三種壓力性損傷評估量表對ICU 體外循環術后患者壓力性損傷預測能力比較

李振剛 王亞婷 祁進芳 董正惠

1.新疆醫科大學第一附屬醫院重癥醫學中心，新疆烏魯木齊 830092；2.新疆醫科大學高等職業技術學院，新疆庫爾勒 841000；3.新疆醫科大學護理學院，新疆烏魯木齊 830092；4.新疆醫科大學第六附屬醫院護理部，新疆烏魯木齊 830092

壓力性損傷是發生于皮膚或皮下組織的局限性損傷[1]。重癥監護病房（intensive care unit，ICU）內壓力性損傷發生率為8%～56%[2-4]，而體外循環術后的ICU患者壓力性損傷發生率顯著高于其他ICU 患者[5]。使用壓力性損傷預測工具如Braden 量表、COMHON 量表及Cubbin &Jackson 量表可減少壓力性損傷的發生[6-7]。但目前尚無針對體外循環術后患者特點的壓力性損傷預測工具。本研究旨在通過比較Braden 量表、COMHON 量表及Cubbin &Jackson 量表對烏魯木齊市某三級甲等醫院ICU 低溫體外循環術后患者壓力性損傷預測效果，挑選ICU 體外循環術后患者的壓力性損傷的最佳預測工具。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究以2016 年美國國家壓瘡咨詢委員會指南（National Pressure Ulcer Advisory Panel，NPUAP）為壓力性損傷診斷金標準。采用隨機數字表法選取2017年9 月至2019 年2 月烏魯木齊市某三級甲等綜合醫院在體外循環下行心臟手術后入住ICU 的252例患者為研究對象。本研究經醫學倫理委員會批準。

1.1.1 樣本量 文獻報道Braden 量表、COMHON 量表、Cubbin &Jackson 量表的靈敏度分別為87.0%、37.5%、95.0%。利用PASS 11 軟件，設置容許誤差α=0.05，置信度為0.95，計算研究所需樣本量為190例。

1.1.2 納入標準 ①診斷為心臟疾病并在全身麻醉、體外循環下行心臟外科直視手術；②預期停留ICU 時間＞24 h；③年齡≥18 歲。

1.1.3 排除標準 ①缺少基本信息；②轉入ICU 時已存在壓力性損傷；③存在皮膚疾患影響壓力性損傷的判別；④生命體征不穩定，無法翻身進行皮膚檢查。

1.2 調查方法

1.2.1 壓力性損傷的診斷 在研究開始前組成由8 名高年資、具有傷口造口護理資質的護士組成的研究小組，負責對患者進行皮膚檢查。患者在進入ICU 后將立即進行皮膚檢查以排除手術期間發生的壓瘡，后在每天早晨10 點進行皮膚檢查，直至患者出現壓瘡或ICU 住院時間到達7 d。壓力性損傷的診斷標準依據嚴重程度分為1～4 期壓力性損傷、不可分期及深部組織受損。

1.2.2 研究工具 ①Braden 量表：包含感覺、潮濕、營養、活動、移動及摩擦力和剪切力6 個維度，每個維度最低分為1 分，最高分為4 分，總分為24 分。總分越低，發生壓力性損傷的風險就越高。文獻報道Braden量表組內相關系數（interclass correlation coefficient，ICC）為0.894[8]，敏感度為89%，特異度為28%[9]。②COMHON量表：由意識水平、移動度、血流動力學、氧氣需求和營養5 個維度組成，每個維度最低為1 分，最高為4 分，總分為20 分。總分越高，則發生壓力性損傷的風險越高。文獻報道其ICC 為0.90[10]，敏感度為37.50%，特異度為83.98%[11]。③Cubbin &Jackson 量表：由年齡、體重、一般皮膚情況、意識狀況、活動、強心藥、自主呼吸、營養、大小便失禁、個人衛生10 個維度組成，每個維度最低1 分，最高4 分，總分為40 分。總分越低，發生壓力性損傷的風險越高。文獻報道Cronbach’s α=0.78，敏感度及特異度分別為87.5%和84.8%[7]。

1.2.3 資料收集 臨床資料收集：收集與壓力性損傷形成有關的指標。①一般資料：年齡、性別、診斷、體重指數（body mass index，BMI）、急性生理和慢性健康評價（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ）評分。②病情與治療：體外循環時長、術中出入量、血管活性藥物指數、入ICU 時生命體征。③生化指標：血紅蛋白、血清白蛋白。數據資料由研究者通過醫院電子信息病歷系統獲得。

1.2.4 量表評估 由研究小組內具有傷口造口護理資質且受過相關培訓的護士分別使用3 種量表對患者進行壓瘡風險評估。出現壓瘡的患者將被分入壓力性損傷組；轉科、出院或死亡時仍無壓力性損傷的患者將被分入非壓力性損傷組。

1.3 統計學方法

采用SPSS 21.0 軟件對所得數據進行統計分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差（）表示，采用t 檢驗。不符合正態分布的計量資料以中位數或四分位數[M（P25，P75）]表示，采用Mann-Whitney U 檢驗。計數資料以例數或百分比表示，采用χ2檢驗。采用受試者操作特征（receiver operator characteristic，ROC）曲線確定ROC 曲線下面積（area under the curve，AUC）、最佳臨界值、靈敏度、特異度、陽性似然比、陰性似然比、約登指數等指標綜合比較三種量表的預測能力。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料

本研究共納入患者252例，在7 d 內發生150例，未發生壓力性損傷102例。壓力性損傷均為1 期，多發生在入ICU 后1～3 d；發生最多在枕部（114/150，76%），其次是骶尾部（34/150，22.67%）和上肢（2/150，1.33%）。兩組疾病類型、APACHE Ⅱ評分、機械通氣時間比較，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 三種壓力性損傷風險評估量表預測效果比較

ROC 分析顯示Cubbin &Jackson 量表的AUC、靈敏度、特異度、陽性似然比及陰性似然比等指標優于其他兩種量表。見表2。

表2 三種壓力性損傷風險評估量表預測效果比較

2.3 兩組Cubbin &Jackson 量表各維度得分比較

兩組強心藥維度得分比較，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組Cubbin &Jackson 量表中各維度得分比較（分，）

表3 兩組Cubbin &Jackson 量表中各維度得分比較（分，）

注“-”表示無數據

3 討論

3.1 Braden 量表預測ICU 體外循環術后患者壓力性損傷的缺陷

Braden 量表對不同類型ICU 患者的壓力性損傷預測效果有所差異[9,12-14]。本研究中Braden 量表對體外循環術后ICU 患者壓力性損傷的預測效果較差，這可能與研究對象的特點不同有關[9,14]。Braden 量表尚不能評估與體外循環有關的低血壓、低體溫、組織缺氧等壓力性損傷危險因素[11,15]。其潮濕度、營養及摩擦力3 個維度缺乏量化標準，信度較差[16]。此外，幾乎所有的體外循環術后患者轉入ICU 后接受壓力性損傷風險評估時通常處于麻醉狀態，因此其感覺、活動及移動維度對體外循環術后壓力性損傷高危患者識別能力有限。

3.2 COMHON 量表預測ICU 體外循環術后患者壓力性損傷的缺陷

COMHON 量表的優點是對意識水平、血流動力學、氧合的評估進行了量化，使該量表有較高的重測信度[17]。但Theeranut等[11]發現其有效性較差，敏感度僅為37.5%，與本研究結果相似。絕大多數患者進入ICU 時為全麻未醒或鎮靜狀態，在機械通氣條件下能夠滿足機體需要，因此該量表中意識及氧合水平兩個維度區分能力有限。同時，體外循環術后患者需要持續輸注血管活性藥物維持血流動力學穩定，但藥物種類及劑量差異可能對壓力性損傷產生不同影響[18]。因此，單以血管活性藥物的數量無法有效衡量血管活性藥物對壓力性損傷的影響。

3.3 Cubbin &Jackson 量表預測ICU 體外循環術后患者壓力性損傷的優勢與缺陷

國外研究顯示，Cubbin &Jackson 量表有較好的信度[7,19]。在本研究中Cubbin &Jackson 量表AUC 明顯優于其他兩種量表，這與國內外多項研究結果[21-23]相似。Cubbin &Jackson 量表有較高的靈敏度、特異度和陽性似然比及較低的陰性似然比，提示該量表在有效地識別出體外循環術后壓力性損傷高危患者的同時，避免對壓力性損傷發生風險的過度估計，減少對壓力性損傷的過度預防。

此外，本研究發現Cubbin &Jackson 量表主要通過其強心藥維度預測壓力性損傷。組織灌注、血管活性藥物使用與ICU 患者壓力性損傷關系緊密[18,23]。Cubbin &Jackson 量表兼顧了血管活性藥物輸注及其對血流動力學的影響兩個方面，充分評估了血管活性藥物這一壓力性損傷危險因素。但該量表其他維度缺乏量化標準；缺少對氧合、血流動力學、鎮靜、血液凈化等體外循環術后壓力性損傷危險因素的評估[24-26]。因此，盡管Cubbin &Jackson 量表能夠較為有效地預測ICU 體外循環術后患者的壓力性損傷，但其缺陷較為明顯，值得進一步改進。