我國住院醫師規范化培訓的歷程、成效及問題分析

李妮 劉鐵梅

1.西安醫學院醫學技術學院，陜西西安 710021；2.陜西省人民醫院教學科，陜西西安 710068

醫護人員綜合能力的提升是提高醫療服務質量的前提[1]。我國醫療資源分布不平衡，各個醫療機構之間診療水平差距明顯，基層醫療服務能力薄弱，“看病難”這一社會矛盾日益凸顯[2]。完善并統一醫學教育體系、縮小醫療人員綜合能力之間的差異、均衡醫療資源是提高整體醫療服務質量的關鍵。

住院醫師規范化培訓[3]（以下簡稱“住培”）是指醫學生在完成院校教育之后，以住院醫師的身份在認定的培訓基地接受以提高臨床能力為主的系統性、規范化培訓。承擔住培的醫療機構為培訓基地[4]，培訓基地根據國家相應的標準進行認定。住培在國外已經有百余年的歷史，我國在20 世紀20 年代進行了初步的探索，多年來歷經各地試點，逐步完善，取得了一定的成效，但也存在一些問題。

1 發展歷程

1.1 初創階段

北京協和醫院是我國歷史上開展住院醫師規范化培訓的首創醫院，在1921 年就執行24 h 住院醫師負責制和總住院醫師負責制[5]。

1.2 試驗階段

1978 年，黨的十一屆三中全會提出加快衛生教育事業發展速度和規模，試行住院醫師培養。1979 年，在全國醫藥院校師資培養座談會上通過了《高等醫學院校附屬醫院住院醫師培養考核試行辦法》[6]。其后，培訓工作開始在部分地區和醫院試點。1992 年黨的十四大提出將住院醫師培訓的經驗向全國逐步推廣。

1.3 建立階段

1993 年，原國家衛生部頒布《臨床住院醫師規范化培訓試行辦法》和《臨床住院醫師規范化培訓大綱》[7]，要求對醫學本科畢業后從事臨床工作的住院醫師進行培訓。2002 年，原衛生部召開全國住院醫師規范化培訓工作研討會，就完善培訓模式、提高培訓質量、保障培訓待遇、優化培訓結構等工作進行了研討[8]。

1.4 實施階段

2009 年《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》[9]中明確提出“建立住院醫師規范化培訓制度”；2010 年《國家中長期人才發展規劃綱要（2010—2020 年）》 規定開展住院醫師規范化培訓工作；2013 年7 部門聯合印發《關于建立住院醫師規范化培訓制度的指導意見》[10]；2014 年《住院醫師規范化培訓管理辦法（試行）》[11]、《住院醫師規范化培訓基地認定標準（試行）》[12]和《住院醫師規范化培訓內容與標準（試行）》[13]發布；同年，下發《關于做好住院醫師規范化培訓基地有關工作的通知》[14]。隨后，各地也相繼發布了地區的住培管理辦法，如《關于建立陜西省住院醫師規范化培訓制度的實施意見》[15]等，并建立了各地的住培管理系統。2015 年起，住培工作在全國范圍內全面展開。鑒于經濟發展和醫療資源的不平衡、住培工作的執行基礎差異較大等情況，規定到2020 年在全國范圍內基本建立住培制度。見圖1。

2 成效

截至目前，我國已在全國范圍內全面推行了住院醫師規范化培訓制度，建立的住培工作制度明確、基本框架完整、相關政策完善、工作穩步推進，評價標準和考核模式正在逐步優化。

2.1 組織體系逐步健全

自住培工作在全國全面推行以來，各省、市都結合國家政策，相繼出臺了適合當地的培訓制度，制訂了相應的標準，開展了基地認定、學員招生、培育培訓等工作，得到了廣大住培學員和醫療機構的認可。多地還組建了聯席會議制度，形成了中央和地方政府主導、多部門協作、培訓基地具體實施的組織體系[16]。

2.2 基地建設不斷規范

住培基地經過單位申報、專家審核、名錄公示等環節，實行培訓基地、協同醫院、專業基地統籌安排，分層管理的模式。培訓基地建設實行“以評促建”的原則，通過檢查和評審促使培訓基地在基本條件、培訓過程管理、師資管理、培訓質量、保障措施等方面不斷發現問題，改進措施，提高質量[17]。

2.3 培訓質量逐步提高

多項研究結果顯示，在住培工作全面開展的近五年時間里，從中央到地方政府均高度重視，不斷加強組織領導。各培訓基地通過加強師資培訓、革新管理思路、改進教學方法、建立健全考核制度等措施，使培訓質量得到逐步提升，參加住培的學員數量逐年增加。通過規范化培訓，大批技術過硬、素質優良的住院醫師進入臨床一線和基層醫療單位，壯大了臨床醫師隊伍[18]。

3 存在問題

在住培工作推進過程中，從中央到地方政府再到培訓基地，對國家政策在執行當中尚存在上下脫節、配套機制缺乏、經濟投入不足、各地重視程度不均等問題。培訓政策不夠細化、具體措施難以落實到位、培訓資源不平衡等問題是影響培訓質量的因素。

3.1 住培模式不統一

“5+3”是住培的主要模式，即“5 年本科教育+3 年住培”的醫學教育模式[19]。除了上海實行了“統一模式、統一準入、統一考試”之外[20]，其余大部分省市招錄的學員有“單位人”（其他單位委培的）、“社會人”（未簽約工作單位）和“基地人”（來源于住培基地）；學員的學歷層次有本科、碩士和博士；有應屆畢業生，也有往屆生。因學員背景不一造成住培工作管理難度大、學員主訴不公平等問題層出不窮。

另外，住培基地層次不齊、資源不均，有技術先進、設備齊全、教學科研均領先的醫院，也有發展一般的醫院；有具有多年管理經驗的教學醫院，也有從未開展過臨床帶教的醫院；有病源過剩、病例多樣的中心城市醫院，也有病源一般、病例單一的地方醫院[21]。因此，各個基地在管理、教學、考核方面很難做到同一尺度、同一標準。

3.2 培訓標準不完善

目前，關于住培的相關標準，除了個別專業細化了培訓計劃，其他大部分專業對于階段培養目標沒有明確的要求，對核心勝任力沒有具體的標準和內容，在執行的時候沒有具體的參照，各地存在較大差異，導致管理過程難以均一[22-23]。

3.3 考核體系不健全

住培效果的考評包括培訓期間和培訓結束時的考評。其中，階段性考評由培訓基地統一組織，各專業基地具體實施；結業考評由各省衛生健康委員會住培管理中心或者中醫藥管理局負責組織和實施[24]。階段性考評中的理論考核和實踐考核均沒有統一時間。一般結業考核選擇各培訓基地為考核場所，基地住培管理人員協助實施。但是，各地區、各培訓基地本身差異較大，導致具體的考核標準、方法不均一，影響了結業考核的公正性。

3.4 學員待遇低

住培期間的待遇是學員高度關注的問題。醫學學制相對于其他專業時間更久，完成學校教育的醫學生面臨著就業、婚戀、學習等各方面的問題，與已經參加工作的同齡人相比，工資收入是絕大部分學員關注的焦點，也是難以避免的尷尬，成為了許多學員的痛點和不能安心學習的緣由[25]。

4 思考與建議

4.1 完善住培政策，提高培訓質量

繼續完善住培相關政策，注重政策的可執行性，定期對執行情況進行檢查。盡量實行統一的培訓模式、統一的準入制度和統一的考核方式，保證全國培訓質量均一化[26]。加強培訓基地的軟硬件建設，可在評優評先、待遇、職稱評審等方面給予基地帶教老師政策性傾斜，以提高其積極性。同時適當增加基地管理人員數量，高效推進國家政策的落實。

4.2 完善配套政策，提高學員積極性

教與學是相長的互動過程，學員的積極性也是影響培訓效果的重要因素。加強住院醫師規范化培訓期間思政課程和課程思政建設，提高學員的思想意識，進而提高學習的積極性[27]。另外，盡管中央和地方政府也在不斷調整配套政策，改善住培學員的生活待遇，但是專業型碩士并不能享受政府補貼，可鼓勵培訓基地以績效的方式予以一定的補償。

4.3 建全專科醫師規范化培訓制度

根據《關于開展專科醫師規范化培訓制度試點的指導意見》[28]，已在多個醫院啟動專科醫師規范化培訓制度試點。結合住院醫師規范化培訓的經驗和教訓，將培訓制度規范化，從住院醫師、主治醫師延伸到副主任醫師，完善培訓體系，使醫務人員得到技術層第的再次拔高。

綜上，我國住院醫師規范化培訓制度起步較早，但是發展相對緩慢，目前處于全面實施階段的初期，已經取得了部分成效，但是還存在住培模式不統一、培訓標準不完善、考核體系不健全、學員待遇低等問題。提示相關部門應該在完善政策、提高學員積極性、積極推行專科醫師規范化培訓制度等方面加以引導。