黃愷行教授治療胃脘痛的用藥經驗

張馨月 李江 劉煒 劉頂鼎 謝友良 晏琴

1.貴州中醫藥大學研究生院，貴州貴陽 550025；2.貴州中醫藥大學藥學院，貴州貴陽 550025；3.貴州中醫藥大學第二附屬醫院呼吸內科，貴州貴陽 550001

當今社會，胃脘痛已經危害到許多人的健康及生活質量。以上腹胃脘部近心窩處疼痛為主癥的病證[1]。胃脘痛在臨床上多見于急慢性胃炎、胃潰瘍、十二指腸潰瘍、胃下垂、膽汁反流性胃炎、功能性消化不良等疾病[2-3]。近年來，隨著中醫藥的快速發展，中醫藥大量地被運用到胃脘痛中，在有效控制胃脘痛的發生發展、提高患者生活質量、減輕不良反應等方面發揮著重要作用。

黃愷行教授（1934—2021），為貴州中醫藥大學第二附屬醫院名醫堂名老中醫醫師，是全國第六批名老中醫藥專家學術繼承指導老師，從醫六十余載，醫術精湛，對中醫內、外、婦、兒疾病均有豐富的臨床經驗，尤其是對中焦脾胃方面的疾病有獨到見解。本文通過對黃教授六十多年來治療胃脘痛相關方劑的設立及藥物組成進行剖析，且與各醫家在胃脘痛的治療上求同存異，既繼承了前輩經驗和理論精華，又創新了自家思想，其學術經驗在臨床中醫藥治療胃脘痛上具有指導意義，為臨床辨證論治提供參考。黃教授將胃脘痛總結為中焦虛寒、胃陰不足兩個方面，以陰陽論治、寒熱分型為重點。現將黃教授治療胃脘痛方面的用藥經驗總結如下，以饗讀者。

1 胃脘痛的病因病機

《醫學正傳·胃脘痛》言：“古方九種心痛……詳其所由。皆在胃脘，而實不在于心也。”[4]其疼痛分虛實兩端：“實者謂不通則痛，虛者謂不榮則痛。”[5]又可從肝論治，肝為剛臟，性喜條達，主疏泄[6]，肝胃同屬中焦，肝氣郁滯易橫逆犯胃，郁久化熱易傷陰液，發為肝胃不和[7]。若有久病長期不愈而產生瘀血者，使氣血陰陽失調或正氣虛衰[8]，繼而也可引發胃脘痛。雖胃脘痛病機復雜，證候繁多，但“有其內必形于外”，在臨床多種癥狀下總有一個總的證，而這個證會在某一個主要癥狀或兼癥中體現出來[9]。胃脘痛常伴有食欲不振、惡心嘔吐、嘈雜、泛酸、噯氣、吞腐等上消化道的臨床癥狀[10]。在臨床上，中青年胃脘痛最為常見，且反復發作，病情或急或緩。常因飲食不潔或失調、情志刺激、過度勞累、受寒等誘因而引發此病。臨床常表現為慢性萎縮性胃炎和慢性非萎縮性胃炎兩種，部分患者有組織病理腸化征，病情重者，進展迅速，可發展為胃癌。下面從陰陽論治，寒熱分型方面詳述中焦虛寒型和胃陰不足型胃脘痛的病因病機。

1.1 中焦虛寒型

歷代醫家非常重視胃氣，如《素問·平人氣象論篇》曰：“平人之常氣稟于胃。胃者，平人之常氣也。人無胃氣曰逆，逆者死。”[11]突出了胃氣的重要性；又氣為陽所化，正如張景岳所言：“陽動而散，故化氣。”[12]故氣屬陽也。在古代醫學中，胃陽理論由清代醫家葉天士在《臨證指南醫案》中首次提出[13]。如“胃為陽明之土”，胃腑在三陰三陽之中屬于陽明，因此，其生理功能及病理變化都以陽明之生理特性為核心[14-15]。還指出“世人胃陽衰者居多”體現了胃陽虛的普遍性[16]。胃陽為陽中之陽，可促進胃氣受納腐熟水谷[17]。黃教授提出中焦虛寒型胃脘痛病變部位主要在胃，但也與肝脾密切相關。肝的疏泄功能具有疏土助運化的作用，若受情緒影響，則會影響到肝的疏泄，肝克脾土，使氣機逆亂，脾升胃降反其道而行之，則出現胃痛；胃痛日久傷及脾陽，胃絡失于胃陽的溫煦，則胃脘部出現畏寒、冷痛、綿綿不休以及惡心、口中多清涎、納呆等癥狀[18]；脾胃互為表里，功能上相輔相成，二者犯病常相互影響。故當診治胃脘痛時，應當思考是否有胃陽受損，因胃陽不足，飲食難化，阻于中焦，不通則痛，此“痛”當是冷痛或遇冷而痛。在臨床上非常常見，故胃陽不足在胃脘痛中是非常重要的病機。

1.2 胃陰不足型

早在《黃帝內經》中已有關于脾陰、胃陰生理功能的記載。如《素問·奇病論》曰：“夫五味入口，藏于胃，脾為之行其精氣，津液在脾。”[19]“脾氣熱，則胃干而渴”在一定程度上體現了脾陰、胃陰的思想[20]。《靈樞·五味》曰：“水谷皆入于胃，五臟六腑皆稟氣于胃……津液已行，榮衛大通，乃化糟粕，以次傳下。”[21]強調運化水谷需胃陰充足，榮衛三焦得通，糟粕得化，氣機得以正常運行。張元素也認為“脾喜溫運，胃宜潤降”[22]。又有肝氣犯胃，易傷胃陰而失和降，如《雜病源流犀燭》曰：“胃痛，邪干胃脘病也。惟肝氣相乘為尤甚，以木性暴，且正克也。”[23]突出肝郁化火、橫逆犯胃的病因病機。胃陰不足證之胃脘痛的癥狀在《素問·至真要大論》中就有記載，如“少陽之勝，熱客于胃，煩心心痛，目赤，欲嘔，嘔酸善饑”[24]。文中“心痛”是指心下疼痛，即是胃脘痛，并兼有目赤、欲嘔、噯腐吞酸、善饑、煩心等癥狀。胃為陽土，以降為順，胃陰下行則胃氣得以降，在治療胃脘痛時尤重養陰之法[25]。葉天士《臨證指南醫案·脾胃》中曰：“太陰濕土，得陽始運；陽明陽（燥）土，得陰自安。以脾喜剛燥，胃喜柔潤也。”[26]從葉天士口中可得知，喜潤惡燥是胃腑的重要特點。胃之所以能受納腐熟，不僅依賴胃陽的運化功能，也需要胃陰的濡養，胃中陰陽平衡充足，氣機得以順暢，方能腐熟水谷，糟粕得下。胃氣得降，脾氣乃升，氣機和順通暢，通則不痛，胃痛自然得以緩解。在臨床上，胃陰不足型胃脘痛患者常表現為胃脹痛，善饑食少，口苦咽干，噯腐吞酸，大便干結，舌紅少津或有裂紋，脈細數或弦。

2 治則

2.1 溫中散寒，理氣和胃

中焦虛寒型胃脘痛常因患者暴飲暴食，喜食生冷，過度增加脾胃的負擔，導致中焦陽氣虛損，運化無力，食積不化，氣機不通，則不通而痛；再有過度勞累，熬夜不眠，最傷陽氣，加之飲食不節，而引發胃痛。胃脘痛初發多屬實證，若久病不愈由實轉虛，多傷及脾陽，中焦無陽則無力推動飲食運化，則胃脘隱痛；胃失溫煦，則胃中冷痛；陽氣損傷難以恢復，則胃痛綿綿不休，得溫則緩；舌質淡而胖，邊有齒痕，苔薄白，脈沉細無力亦為中焦虛寒之象。但不管是因何引起的胃脘痛，黃教授都注重一個“通”字，黃教授認為氣機不通是產生胃脘痛病的關鍵病機所在。故對于中焦虛寒型胃脘痛病，常以溫中散寒、理氣和胃為法。

2.2 益胃養陰

胃為陽土，喜潤惡燥，若過食辛辣、燒烤油炸之品，陰津暗耗，胃失濡養，氣機失調，或瘀血積留，新血不生，陰津匱乏，均可引發胃脘痛；再有體型高挑干瘦之人，素體陰液虧虛，加之飲食不節，陽邪犯胃，最易引發胃陰不足型胃脘痛。陰津虧損則胃絡失養，故見胃脘隱痛；胃津虧損則胃納失司，故嘈雜似饑，知饑而不欲食；陰液虧乏，津不上承，故咽干唇燥。舌體瘦、舌質紅干少津，少苔或無苔，脈細數或弦，皆為胃陰不足而兼虛火之象。但黃教授認為，胃陰不足型胃脘痛的關鍵病機在于胃失濡養所致的胃中氣機不通，應當以理氣和胃止痛為大法。另外，黃教授強調此“通”非彼“通”，對于胃陰虛患者“通”的意義即是益胃養陰。

黃教授認為胃脘痛歸納起來，雖以陰陽論治，寒熱分型為重點，但其中常會兼有肝胃不和之證。胃脘痛病位主要在胃，常可旁及于肝。肝主疏泄，促進脾胃升降，分泌膽汁，以助消化；又有情志變化與肝的疏泄功能密切相關，故情志不暢則可影響脾胃升降以及膽汁的分泌，引起飲食不化，氣機不暢而胃痛；氣機郁滯，久而化熱，即木亢乘土，故脘脅煩痛，噯腐吞酸；熱邪灼津，故口干口苦；舌質紅，苔黃或白，脈弦滑，皆為肝胃不和之象。故無論是中焦虛寒型還是胃陰不足型胃脘痛都可兼以抑木安土為法。

3 用藥經驗

3.1 良附丸

黃教授認為，胃為五臟六腑之大源，因其有受納腐熟水谷之功，以降為順、通為用，有喜潤惡燥、不易壅滯等特點，所以對于中焦虛寒型胃脘痛，黃教授常以溫中散寒、理氣和胃為法，常用方劑為良附丸，臨床療效顯著。方中高良姜大溫，主治暴冷、胃中冷逆；香附治心脾痛不可忍。二藥相伍，胃得溫煦，寒凝得散，氣滯得通，疼痛自止。

3.2 益胃湯

對于胃陰不足證的胃脘痛，黃教授強調應以甘寒類藥物養陰益胃生津為主，切忌用苦寒之藥，因苦寒類藥物敗胃，且苦能燥濕，不利于病機；方用益胃湯，臨床療效顯著。方中重用生地、麥冬，味甘性寒，養陰清熱，生津潤燥，為甘涼益胃之上品，共為君藥；配伍北沙參、玉竹為臣，養陰生津，助生地、麥冬益胃養陰之力。冰糖濡養肺胃，調和諸藥，為佐使藥。諸藥共奏養陰益胃之效。

3.3 化裁加減

3.3.1 抑木安土 無論是中焦虛寒型還是胃陰不足型胃脘痛都很有可能兼有肝克脾土證，黃教授常會在主方的基礎上加減金鈴子散。方中川楝子味酸微苦，酸者入肝，苦者能降，能引肝膽之熱下行自小便出，黃教授強調川楝子劑量可小不可大，恐有伐肝之弊；延胡索苦辛性溫，行氣活血，擅長止痛。兩藥合用，即可行氣活血止痛，又可疏肝泄熱。

3.3.2 護胃制酸 在辨清寒熱的基礎上，黃教授強調任何一類型的胃脘痛均可加入護胃散（黃教授自擬方），包括烏賊骨、瓦楞子、白及、貝母、三七等制酸護胃之藥。瓦楞子、烏賊骨制酸止痛，白及、貝母、三七粉消腫生肌，促進胃黏膜愈合。

3.3.3 靶藥的運用 在辨證基礎上黃教授還善用現代藥理學研究靶藥，如蛇舌草、冬凌草、半枝蓮、山銀花均有抗腫瘤作用，針對明確診斷為惡性腫瘤、慢性萎縮性胃炎、腸化高度惡化征象等的疾病，在辨病辨證基礎上聯合運用靶藥，會取得事半功倍的效果。

4 病案舉隅

4.1 病案一

患者1，女，53 歲，2019 年8 月2 日以“胃脘不適1 年余”就診。患者1 年多前因胃脘隱痛不適，遂診于貴州省人民醫院門診，胃鏡檢查示：慢性萎縮性胃炎；組織活檢示：腺體輕-中度腸化。經西醫治療，效果不佳。現因飲食不節，導致胃脘隱痛不適加重，經朋友介紹就診于黃教授門診，癥見：胃脘部隱痛，綿綿不休，脹滿，空腹或進食生冷痛甚，得溫則緩，偶有惡心、噯氣頻發不適，便溏，面色萎黃，平素性情急躁，情緒激動時加重，精神飲食尚可，形體微胖，舌淡，苔薄白，脈弦緊。復查胃鏡示：慢性非萎縮性胃炎；病理組織示：（胃竇、胃角、胃體）腺體輕-中度腸化。中醫診斷：中焦虛寒之胃痛。治法：以溫中散寒，抑木安土之法加靶藥，擬方良附丸合金鈴子散加減。處方如下：香附子15 g、高良姜12 g、烏賊骨15 g、白及粉10 g、刺猬皮15 g、瓦楞子12 g、延胡索12 g、川楝子10 g、大白芍20 g、蛇舌草15 g、冬凌草15 g、炙甘草6 g。六劑，水煎服，每日1 劑，分3 次服。2019 年8 月9 日二診：患者訴服用上次藥方后上述癥狀明顯好轉，因患者未忌口進食生冷后癥狀復發，再次就診于黃教授門診。舌脈較前未見明顯變化，故宗前方加減。擬前方瓦楞子增加至15 g，去甘草，加半枝蓮15 g，6 劑，水煎服，每日1 劑，分3 次服。2019 年8 月16 日三診：患者訴服用前方后自認為已好轉，但因患者進食生冷，上癥復發，故繼續前方加減，前方去瓦楞子15 g，6 劑，水煎服，每日1 劑，分3 次服。

按語：患者胃病日久，飲食不節，損傷脾陽，致健運失職，溫煦不足，故胃脘部隱痛，綿綿不休，空腹或進食生冷痛甚，得溫則緩；食積內停，氣機不暢，則脘腹脹滿；脾胃升降失職，濁陰不降，清陽不升，則惡心、噯氣、便溏；情志不舒致肝失條達，則情緒激動時胃痛加重；因脾陽虛衰，無力推動氣血運行，脾之本色上行于面，則面色萎黃；舌脈象亦呈現中焦虛寒、肝胃不和之象。故以溫中散寒、理氣和胃、抑木安土為法。方中高良姜大溫，主治暴冷、胃中冷逆，香附治心脾痛不可忍，合良附丸為溫胃理氣之意，二者共為君藥；延胡索專理氣止痛，川楝子專泄肝陽，兩者合用為金鈴子散之意，取其疏肝解郁、清肝泄熱、活血止痛之功，白芍柔肝止痛斂肝陰，同為臣藥；瓦楞子、烏賊骨收斂，制酸止痛，白及可治傷陰死肌，俱為佐藥；甘草味甘，入中土使之肥沃，祛寒熱陰陽之邪，為使藥。結合患者病理活檢示：腺體輕-中度腸化，故運用現代醫學藥理研究加用靶藥蛇舌草、冬凌草取其抗腫瘤作用。故諸藥合用共奏溫散中寒、抑木安土、行氣解郁止痛之功。二診服用上方后胃脘痛好轉，證實藥已切病機，此乃中焦得以溫煦，故宗前方加減，增加瓦楞子劑量，增強制酸止痛之功，去甘草，加用半枝蓮15 g 以加強清熱解毒、散瘀之功。三診患者訴服用上述藥后，胃脘不適感基本消失，宗前方加減，去瓦楞子。

4.2 病案二

患者2，男，82 歲，2018 年6 月10 日因“胃隱痛半年余”初診。患者述胃脘痛半年余，曾自行于藥店購買藥物（具體不詳）治療，效果不著，較易反復，曾未行相關檢查。現為求中醫系統治療，故求診于黃教授，現癥見：胃脘隱痛，綿綿不休，空腹痛盛，不欲飲食，吞吐苦酸、口苦口干，舌紅絳少津而干，脈細數而弦。四診合參，辨病辨證為胃陰不足證之胃脘痛。治宜益胃養陰，制酸止痛。擬方益胃湯合左金丸及護胃散加減。處方如下：石斛20 g、天冬15 g、麥冬15 g、生地15 g、肥玉竹15 g、黃精20 g、白及粉10 g、刺猬皮15 g、瓦楞子15 g、延胡索12 g、大白芍20 g、香櫞片12 g、佛手片12 g、黃連12 g、吳茱萸3 g。6 劑，水煎服，每日1 劑，分3 次服。2018 年6 月17 日二診：患者復診自述服用上方后諸癥減輕，口苦已無，稍有口干，其余癥狀同前。予上方去黃連、吳茱萸、刺猬皮，加炒二芽各15 g、雞內金15 g，6 劑，水煎服，每日1 劑，分3 次服。2018 年6 月25 日三診：患者訴服上藥后，胃痛感消失，飲食恢復正常，舌紅、苔薄白而干，脈細。于上方去白佛手、香櫞，加豆蔻12 g、荷葉15 g，6 劑，水煎服，每日1 劑，分3 次服。2018 年7 月2 日四診：患者述現已感覺良好，無胃痛、口苦等癥狀，稍有口干，食欲增強明顯，繼續予上方6 劑，水煎服，每日1 劑，分3 次服。

按語：本例患者胃病遷延不愈，致胃陰損耗，虛熱內生，則胃脘隱痛，綿綿不休；胃陰不足，收納失司，則饑而不欲食；肝氣不舒，郁而生熱，肝木克土，則吞吐苦酸、口苦口干；舌脈象亦呈現胃陰不足、肝火犯胃之象。故方中石斛味甘，補養五臟，養陰益精，久服厚腸胃，為君藥；生地、天冬、麥冬味甘性寒，功擅養陰清熱，生津潤燥，為甘涼益胃之上品，玉竹養陰生津，加強益胃養津之力，黃精益脾胃，填精髓，腎精充足則五臟安矣，共為臣藥；白及可治傷陰死肌，白芍柔肝止痛斂肝陰，黃連清心火以瀉肝火，即所謂“實則瀉其子”，肝火得清，自不橫逆犯胃，還可清胃火，胃火降則其氣自降，吳茱萸辛苦而溫，辛能入肝散肝郁，苦能降逆，助黃連降逆止嘔之功，同為佐藥。瓦楞子制酸止痛，刺猬皮、延胡索活血化瘀，行氣止痛，香櫞、佛手疏肝理氣，和胃止痛，俱為使藥。諸藥合用共奏養陰護胃、抑木安土之功。二診：服用上方后諸證緩解，證實藥已切病機，此乃胃中得以濡養，故宗前方加減，去黃連、吳茱萸、刺猬皮，加炒二芽15 g、雞內金15 g 以消食開胃。三診：患者服用上訴藥后，胃脘痛基本消失，飲食恢復正常，故宗前方加減，去佛手、香櫞，加豆蔻12 g、荷葉15 g，以升發清陽，化濕和胃。四診：患者經上訴治療后，諸證都已好轉，宗前方服用6 劑加以鞏固。

5 小結

黃教授治療胃脘痛的病證規律是以區別中焦虛寒證及胃陰不足證、寒熱分型為重點。寒證溫中散寒，予理氣和胃之良附丸（高良姜、香附）合護胃散（烏賊骨、白及、貝母）；熱證予益胃養陰、抑木安土之益胃湯（麥冬、生地、肥玉竹）合護胃散同上。在此辨證基礎上善用現代藥理學研究靶藥，如蛇舌草、冬凌草、半枝蓮、山銀花均有抗腫瘤作用，針對明確診斷惡性腫瘤、慢性萎縮性胃炎、腸化高度惡化征象等疾病，在辨病辨證的基礎上聯合運用靶藥，取得事半功倍的效果。