腔鏡下經乳暈入路與開放手術在復雜甲狀腺手術中的臨床效果及安全性比較

徐方正 馬伯恒

江蘇省如皋市人民醫院普外科，江蘇如皋 226500

甲狀腺病變是臨床中常見的組織結構病變，開放手術是治療該類疾病的常用術式，治療效果確切，但其通常會在頸前區留下瘢痕[1-3]。復雜甲狀腺手術往往術前存在較多不利因素，手術風險較高，術后并發癥較多[4]。隨著腔鏡技術的發展，一些相對復雜的甲狀腺手術已經逐漸開始應用腔鏡進行[5-6]。目前對于復雜甲狀腺患者手術方式的選擇目前仍存在爭議，故本研究通過對江蘇省如皋市人民醫院（以下簡稱“我院”）收治的復雜甲狀腺手術患者進行研究，比較腔鏡下經乳暈入路與開放手術在復雜甲狀腺手術臨床效果及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年1 月至2021 年5 月于我院行復雜甲狀腺手術的患者83例，依據所選手術方式的不同將其分為研究組和對照組。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。本研究經我院醫學倫理委員會批準同意。納入標準：①因氣管扭曲、插管困難、腫瘤最長直徑＞10 cm 等行復雜甲狀腺手術[7-8]；②符合手術指征；③患者及家屬對本研究知情同意，并簽署知情同意書。排除標準：①存在手術禁忌證；②乳暈肌膚病變或橘皮樣變化；③合并其他部位惡性腫瘤；④合并嚴重心腦血管、造血系統等疾病；⑤精神疾病或認知功能障礙。

表1 兩組一般資料比較

1.2 手術方法

對照組行開放手術：全身麻醉后取仰臥位，墊高頸部，常規消毒后于胸骨上1.0 cm 處做一順皮紋弧形約10.0 cm 的切口，逐層切開皮膚、皮下組織，游離皮瓣，縱行切開頸白線游離甲狀腺前方間隙與頸前肌群，充分顯露甲狀腺組織，對甲狀腺體局部血管進行離斷并結扎，切開甲狀腺包膜，切除病灶組織。

研究組行腔鏡下經乳暈入路：全身麻醉后取仰臥位，略微墊高肩部，于右乳乳暈約3 點處做一約1.0 cm的切口，胸骨柄前方深淺筋膜間注入膨脹液，將30°內鏡，直徑1.0 cm 的穿刺戳卡置于隧道，建立二氧化碳手術腔，分別于雙側乳暈約11 點處做一長度約0.5 cm 的切口，內鏡下置入手術器械；分離胸前深筋膜淺層無血管區，離斷胸骨上窩纖維結締組織、血管，縱行切開頸白線，兩側牽拉帶狀肌，超聲刀離斷中靜脈，離斷上下極血管，將甲狀腺向上翻開，解除甲狀腺軟固定；分離腺體后被膜，將喉返神經至喉處完全分離，切開周圍神經組織，切除病灶組織。

1.3 觀察指標

①比較兩組手術時間、術中出血量及住院時間。②比較兩組不同時刻應激反應相關指標，分別于術前30 min、術后6 h、術后12 h 抽取兩組靜脈血5 ml，3600 r/min 離心10 min（離心半徑為8 cm），分離血清。測定血清皮質醇（cortisol，Cor）、血清血管緊張素Ⅱ（angiotensinⅡ，AngⅡ）、腎上腺素，其中Cor（批號：124111）、AngⅡ（批號：135762）均采用酶聯免疫吸附試驗進行測定（試劑盒均購于上海酶聯生物科技有限公司）；腎上腺素（批號：128365）采用高效液相色譜法進行測定（試劑盒購于合肥萊爾生物科技有限公司）。③比較兩組視覺模擬評分法（visual analog scale，VAS）[9]、Vancouver 瘢痕評定量表（Vancouver scar rating scale，VSS）[10]評分。于術后1 d 進行VAS 評分，VAS 總分為10 分，患者根據其疼痛程度選擇相應分數，數字越大表示疼痛越劇烈。于術后7 d 進行VSS 評分，VSS 包括色澤、血管分布、厚度、柔軟度5 個方面，滿分共15 分，分數越高表示瘢痕越嚴重。④記錄兩組圍手術期并發癥發生情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 25.0 對所得數據進行統計學分析，計量資料采用均數±標準差（）表示，比較采用t 檢驗，涉及時間點的比較采用重復測量方差分析。計數資料采用例數和百分率表示，比較采用χ2檢驗。以P ＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術時間、術中出血量及住院時間比較

兩組手術時間比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。研究組術中出血量低于對照組，住院時間短于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組手術時間、術中出血量及住院時間比較（）

表2 兩組手術時間、術中出血量及住院時間比較（）

2.2 兩組不同時間點應激反應相關指標比較

兩組各時間點Cor、AngⅡ、腎上腺素水平組內比較，差異均有統計學意義（P ＜0.05）。研究組術后6、12 h 的Cor、AngⅡ、腎上腺素水平均低于同一時間點的對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組不同時間點應激反應相關指標比較（）

表3 兩組不同時間點應激反應相關指標比較（）

注 與本組術前30 min 比較，aP ＜0.05；與本組術后6 h 比較，bP ＜0.05；與同一時間點對照組比較，cP ＜0.05。Cor：皮質醇；AngⅡ：血管緊張素Ⅱ

2.3 兩組VAS、VSS 評分比較

研究組VAS、VSS 評分均低于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表4。

表4 兩組VAS、VSS 評分比較（分，）

表4 兩組VAS、VSS 評分比較（分，）

注 VAS：視覺模擬評分法；VSS：Vancouver 瘢痕評定量表

2.4 兩組圍手術期并發癥發生情況比較

研究組圍手術期并發癥總發生率低于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表5。

表5 兩組圍手術期并發癥發生情況比較[例（%）]

3 討論

甲狀腺病變的發病機制目前尚不明確，可能與缺碘、內分泌失調等因素有關[11-14]。目前對甲狀腺病變患者多采用外科手術進行治療，其中主要使用腔鏡下經乳暈入路與開放手術[15-18]。行復雜甲狀腺手術的患者往往存在通氣功能障礙、多次手術史、腫物巨大等，該類患者具體手術方式的選擇目前還存在爭議。因此，比較腔鏡下經乳暈入路與開放手術在復雜甲狀腺手術臨床效果及安全性具有十分重要的臨床意義。

本研究中，與開放手術比較，腔鏡下經乳暈入路手術治療復雜甲狀腺疾病可降低術中出血量、縮短住院時間。本研究結果與侯建忠等[19]研究結果相近。腔鏡下經乳暈入路是近年來新型的微創治療技術，由于其在腔鏡下進行操作，所行切口較小，術中操作時可清晰地觀察到甲狀腺周圍血管的情況，有助于及時進行止血，減少術中出血量；腔鏡下經乳暈入路手術對機體的損傷較小，有利于患者術后的快速恢復，故可縮短住院時間。與開放手術比較，腔鏡下經乳暈入路手術治療復雜甲狀腺可減輕應激反應。本研究所采用的兩種手術方法均不可避免地存在一定組織創傷性，但腔鏡下經乳暈入路手術治療復雜甲狀腺手術創傷相對較小。開放手術對患者的損傷和刺激較大，機體應激反應較為明顯[20-21]。本研究顯示，與開放手術比較，腔鏡下經乳暈入路手術治療復雜甲狀腺能夠緩解術后疼痛、提高美觀度。VAS 是臨床中常用于評估患者疼痛的工具，可反映患者的疼痛狀況[22-24]。VSS 是臨床中評估美容效果的常用量表，可對患者美容效果進行評估[25]。腔鏡下甲狀腺切除術與傳統手術比較具有較好的美容效果，相關研究表明[26-30]，開放手術切口較大，易遺留明顯瘢痕，美觀度欠佳，腔鏡下經乳暈入路手術治療復雜甲狀腺手術切口較小，術后患者頸部不會留有明顯的瘢痕，同時還由于乳暈處皮膚具有良好的收縮性、韌性，不易出現皮膚瘢痕，且該處顏色較深，術后即使殘留有細小的瘢痕也不明顯，可保證美觀度。本研究還提示，與開放手術比較，腔鏡下經乳暈入路手術治療復雜甲狀腺疾病可減少術后并發癥。

綜上所述，與開放手術比較，腔鏡下經乳暈入路手術治療復雜甲狀腺疾病在保證治療效果的同時，可降低術中出血量，縮短住院時間，減輕應激反應，緩解術后疼痛，提高美觀度，并可減少術后并發癥，值得在臨床中進行推廣應用。