兩種髖臼前方入路低切跡重建鋼板固定治療髖臼四邊體骨折的效果

葉方 藍益南 黃淑明 葉積飛 謝盼盼 邢海林 王翀

1.浙江省麗水市中心醫院創傷骨科，浙江麗水 323000；2.浙江省麗水市中心醫院修復重建手外科，浙江麗水 323000

髖臼骨折是高能量損傷導致的關節內骨折，多累及四邊體并呈粉碎性骨折，可引起骨折塊移，髖關節中心性脫位[1]。該類型骨折手術復位和固定難度大，如何有效復位骨折塊，恢復髖臼與股骨頭的力線關系和堅強內固定是關鍵[2]，還應盡可能減少手術創傷，縮短手術時間，以幫助患者術后早期功能鍛煉。低切跡鋼板邊緣斜面、邊角圓頓的設計更貼合骨折面，可減少對周圍組織的激惹，還具有鎖定鋼板功能，能實現軸向加壓和鎖定，提高螺釘把持力度和固定強度[3]。髂腹股溝入路、腹直肌旁入路是目前髖臼四邊體骨折治療的主要手術入路，本研究探討分別經腹直肌旁入路、髂腹股溝入路置入低切跡重建鋼板在髖臼四邊體骨折治療的優勢，為臨床手術入路選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究已經獲得浙江省麗水市中心醫院（以下簡稱“我院”）醫學倫理委員會批準，選擇2016 年1 月至2021 年4 月我院收治的94例髖臼四邊體骨折患者。納入標準：①骨盆CT 或MRI 掃描提示髖臼四邊體骨折；②傷前四肢功能正常；③能耐受手術治療。排除標準：①嚴重骨質疏松，病理性骨折、股骨頭壞死；②嚴重多發傷；③難以控制的高血壓和高血糖；④有麻醉禁忌，隨訪失聯。按照隨機數字表法將患者分為兩組，每組47例。觀察組：男29例，女18例；年齡32～53 歲，平均（43.12±7.05）歲；致傷機制：交通事故25例，高處墜落15例，跌倒7例；Letournel-Jude 分型：前柱+后半橫斷骨折26例，T型骨折12例，前柱骨折9例；術前住院時間5～14 d，平均（7.32±2.06）d。對照組：男31例，女16例；年齡33～55 歲，平均（43.62±7.14）歲；致傷機制：交通事故22例，高處墜落16例，跌倒9例；Letournel-Jude 分型：前柱+后半橫斷骨折23例，T型骨折11例，前柱骨折13例。術前住院時間6～14 d，平均（7.41±2.20）d。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 手術治療方法

氣管插管全身麻醉，患者仰臥于透光手術臺，觀察組采用腹直肌旁入路：切口起始于臍到髂前上棘連線的2/3 處，止于腹股溝韌帶中點，沿腹直肌外側緣做一長8～10 cm 弧形切口（見圖1A），依次切開皮膚和皮下組織。腹膜和股血管間暴露內側窗，結扎死冠，復位固定前柱、四邊體、前壁骨折。髂血管和髂腰肌間暴露中間窗，復位固定小骨盆環骨折、四邊體移位、骶髂關節周圍骨折。向外牽拉皮膚切口顯露外側窗，復位固定髖臼后柱，床旁C 形臂X 線機示復位滿意，采用合適型號的骨盆低切跡重建鋼板（Zimmer Inc 公司生產，厚度3.5 mm）塑形固定。再次透視骨折復位良好、內固定穩定，探查無活動性出血，腹膜外放置引流管，逐層關閉傷口。對照組采用髂腹股溝入路：沿髂前上棘、腹股溝韌帶至恥骨聯合上方畫一弧線，沿弧線處做一長12～16 cm 切口（見圖1B），分離顯露外側窗、中間窗和內側窗，確定骨折線復位股骨頭，頂棒輔助下復位后柱或四邊體骨折塊，其余操作同上。術后預防感，鎮痛，抗靜脈血栓治療。每日引流量＜50 ml 時拔除引流管。術后3 d 進行患側下肢主動和被動活動，4～6 周進行部分負重鍛煉，8～12 周內進行完全負重訓練。

圖1 經腹直肌旁入路、經髂腹股溝入路

1.3 觀察指標

①手術時間、術中出血量、切口長度、骨折愈合時間。②髖臼復位效果：術后1 周復查骨盆CT，Matta 影像學通過評估骨折移位距離評價髖臼復位質量，復位優（骨折移位<1 mm）、復位良（骨折移位1～3 mm）、復位差（骨折移位>3 mm）[4]，復位優良率=（復位優+復位良）例數/總例數×100%。③髖關節功能、疼痛程度：分別于術前、術后6、12 周采用髖關節Harris 評分[5]、改良Merle D’Aubigne-Postel[6]評估髖關節功能，視覺模擬評分法（visual simulation score，VAS）[7]評估患者疼痛程。

1.4 統計學方法

采用SPSS 25.0 對所得數據進行統計學分析，計量資料采用均數±標準差（）表示，比較采用t 檢驗，多個時間點比較采用重復測量方差分析；計數資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法檢驗。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床指標比較

觀察組手術時間、切口長度短于對照組，術中出血量少于對照組（P ＜0.05）；兩組骨折愈合時間比較,差異無統計學意義（P ＞0.05）。見表1。

表1 兩組臨床指標比較（）

表1 兩組臨床指標比較（）

2.2 兩組復位效果比較

觀察組復位優良率高于對照組（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組復位效果比較[例（%）]

2.3 兩組髖關節功能和疼痛程度比較

整體分析發現：兩組Harris 評分、改良Merle D’Aubigne-Postel 評分和VAS 評分組間比較、時間點比較及交互作用差異均有統計學意義（P ＜0.05）。進一步兩兩比較，組內比較：術后6、12 周Harris 評分、改良Merle D’Aubigne-Postel 評分均高于術前，且術后12 周高于術后6 周；術后6、12 周VAS 評分低于術前，且術后12 周低于術后6 周（P ＜0.05）；組間比較：觀察組術后6、12 周Harris 評分、改良Merle D’Aubigne-Postel 評分高于對照組（P ＜0.05），VAS 評分低于對照組（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組Harris 評分、改良Merle D’Aubigne-Postel 評分和VAS 評分差異（分，）

表3 兩組Harris 評分、改良Merle D’Aubigne-Postel 評分和VAS 評分差異（分，）

注 與本組術前比較，aP ＜0.05；與本組術后6 周比較，bP ＜0.05；與對照組同期比較，cP ＜0.05。VAS：視覺模擬評分法

2.4 兩組并發癥發生率比較

觀察組并發癥總發生率低于對照組（P ＜0.05）。見表4。

表4 兩組并發癥發生率比較[例（%）]

3 討論

由于四邊體解剖位置深，毗鄰重要臟器，神經和血管，手術操作空間狹小，鉆孔和置釘困難，臨床處理較為棘手[8-10]，選擇合適的內固定以及手術入路對髖臼四邊體骨折治療十分重要[11]。普通重建鋼板一定程度上影響鋼板強度，固定支點單一，存在內固定失敗風險[12]。低切跡重建鋼板采用頭部低切，邊緣圓頓，體部有限接觸設計，可減少鋼板突起，對軟組織刺激以及應力遮擋，提供成角穩定性[13-14]，軸向拉力、壓縮及扭轉性能與普通重建鋼板一致[15]，在治療成人鎖骨中段骨折[16]，Danis-Weber B型腓骨骨折[17]，肩關節脫位伴肱骨大結節骨折[18]中均有顯著的效果。

目前髖臼四邊體骨折手術入路主要包括腹直肌旁入路、髂腹股溝入路、改良Stoppa 入路、前后聯合入路等，改良Stoppa 入路四邊體暴露充分，但對于累及高位髂骨翼或后柱髖臼骨折治療作用局限[19]，前后聯合入路可提高髖臼四邊體骨折術野暴露率，但創傷大[20]。髂腹股溝入路可解決大部分髖臼四邊體骨折，尤其是累及前柱髖臼骨折[21]，但是對累及后柱的髖臼骨折效果局限，手術時間較長、失血量多，軟組織并發癥發生率高。腹直肌旁入路是一種新型的前方手術入路，可充分暴露髖臼前柱、四邊體和后柱，且損傷小[22]。

本研究觀察組采用腹直肌旁入路手術時間、術中出血量、切口長度均低于對照組，平均手術時間低于Ma等[23]報道結果。解剖復位率達74.47%，高于對照組以及Ma等[23]報道結果，提示腹直肌旁入路植入低切跡重建鋼板有助于縮短手術時間，減少創傷，提高復位效果。分析原因為：首先，腹直肌旁入路距離髖臼近，沿腹直肌旁斜行進入，切開腹直肌外側3 層即可到達腹膜，無需解剖腹股溝復雜神經血管，因此簡化了手術操作流程，縮短術區暴露時間。其次，腹直肌旁入路視野廣，可直視四邊體和髖臼后柱大部分[24-28]，有利于復位、固定髖臼四邊體骨折塊，縮短手術時間，還可通過向近端延長切口可顯露骶髂關節，進行骶髂關節固定，降低手術操作復雜程度。第三，腹直肌旁入路縱行切口與神經血管走向一致，可減少手術操作對神經血管的牽拉，減少出血量以及相關并發癥。而髂腹股溝入路從髖臼外側入路，腹股溝剖結構復雜，操作繁瑣，手術用時多，同時腹股溝分布有神經血管、精索或子宮圓韌帶等，術中出血量增多，還能增加術后腹股溝疝的風險。

本研究發現示腹直肌旁入路更有助于促使髖關節功能恢復，降低患者疼痛程度，這些均得益于腹直肌旁入路手術視野范圍廣，創傷小、便于骨折復位和固定等優勢。值得注意的是腹直肌旁入路偏于內側，術中應注意避免損傷腹股溝淺環，此外還應注意以下幾點：術前清潔灌腸、避免腹內壓過高、遮擋手術視野。

綜上，與髂腹股溝入路比較，腹直肌旁入路置入低切跡重建鋼板可獲得良好的髖關節功能和復位效果，創傷小，操作簡便，安全性更高。