基于特定解剖結構選點的針刀治療肩峰下撞擊綜合征的臨床效果

田向東 周立群 趙吉平 黃葉 丁天送

1.北京中醫藥大學東直門醫院針灸科，北京 100700；2.北京中醫藥大學武當醫學研究院，北京 100029；3.北京中醫藥大學第三附屬醫院微創關節科，北京 100029

肩峰下撞擊綜合征（subatomical impingement syndrome，SIS）約占肩痛疾病的很大一部分，是導致肩痛的重要因素[1]。其機制主要由于肩峰下結構改變，在活動過程中造成肩峰下間隙內組織的反復碰撞，導致肩峰下組織損傷、變性及退變，如肩峰下滑囊炎、岡上肌腱炎、肩袖損傷及肱二頭肌長頭腱鞘炎等[2-3]。在臨床中SIS 主要推薦以保守治療為主，而只有明顯肩袖撕裂及保守治療無效才需考慮手術治療[4]。針刀是臨床上治療SIS 的常用方式，且當前針刀治療時，主要有以局部阿是穴、解剖點及傳統經穴選點為指導，而現有依據具體解剖結構選點針刀治療SIS 的研究有待進一步優化。因此本研究以肱骨大結節、喙突頂點及肩峰下滑囊對應點為選點依據，探討針刀在干預SIS 的臨床療效及優勢。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年4 月至2021 年5 月就診北京中醫藥大學第三附屬醫院微創關節科門診符合以下診斷標準的120例患者，將其按照隨機數字表法分為對照組和試驗組，每組60例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。本研究經我院醫學倫理委員會審核批準。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標準

診斷標準[5]：①以肩部及上臂外側疼痛為主，可出現夜間痛甚；②主動外展上臂時疼痛明顯，患肢活動受限，疼痛弧征陽性；③肩峰下及肱骨大結節等處可壓痛（+）；④可出現Neer 征（+）、Hawkins 征（+）、肩部撞擊試驗（+）。

1.3 納入標準

①滿足以上SIS 的診斷標準；②同意參加本研究，配合隨訪。

1.4 排除標準

①凍結肩、頸椎病等疾病；②核磁共振提示明顯肩袖撕裂；③肩部受過外傷或相關有創操作；④對口服雙氯芬酸鈉緩釋片及局部應用利多卡因會產生不良反應；⑤抵觸針刀治療自行退出，或不配合隨訪，或未完成規定治療；⑥中途接受其他治療。

1.5 治療方法

對照組：口服非甾體抗炎藥物，如雙氯芬酸鈉緩釋片（廠家：北京諾華制藥有限公司；生產批號：11070 4300），每次100 mg，1 次/d，聯合采用局部貼敷麝香海馬追風膏（廠家：重慶希爾安藥業有限公司；生產批號：200904），2 周為1 個療程。

試驗組：在對照組基礎上，再給予針刀治療。針刀治療如下：選取肱骨大結節、肱骨小結節及肩峰下滑囊對應點進行標記，行碘酊消毒，75%酒精脫碘，遵守無菌操作規范；予2%鹽酸利多卡因（廠家：湖北天圣藥業有限公司；生產批號：20200909）局部浸潤麻醉，選用規格為1.0 mm×50 mm 的漢章牌無菌針刀，右手持針柄，左手拇指下壓進針點皮膚，依次在各標記點處快速縱行刺入皮膚，避免損傷周圍血管神經，根據肩部軟組織走行方向、病變大小行橫向挑剝、縱向提插手法，松解局部粘連，無阻滯感后可出針[6]。每周進行1 次，治療2 次為1 個療程。

1.6 觀察指標

視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）[7]用于評估治療對疼痛的改善程度，0 分表示無痛；3 分以下為有輕微的疼痛；4～6 分表示疼痛還可忍受，但影響睡眠；7 分以上表示疼痛劇烈，難以忍受。Constant-Murley 評分[8]被用于評估肩部功能改善程度，包括內容：疼痛、日常活動、主動活動及肌力。評估時間點：治療前，治療后1、2 及4 周。

1.7 療效評定標準

參考《中醫病證診療常規》[9]中肩關節周圍炎療效評價標準。①治愈：疼痛消除，功能恢復；②好轉：疼痛減輕，功能改善；③未愈：癥狀無緩解。

1.8 統計學方法

采用SPSS 20.0 軟件對所得數據進行統計學分析，符合正態分布的計量資料采用均數±標準差（）表示，比較采用t 檢驗；不符合正態分布的計量資料采用[M（P25，P75）]表示，比較采用非參數檢驗；重復測量資料采用重復測量方差分析；計數資料采用例數或百分率表示，比較采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后VAS、Constant-Murley 評分比較

整體分析：兩組VAS 評分組間、時間點比較和交互作用，差異有統計學意義（P ＜0.05）。組內比較：兩組治療后1、2、4 周VAS 評分均較治療前降低，差異有統計學意義（P ＜0.05）；治療后2、4 周VAS 評分較治療后1 周降低，差異有統計學意義（P ＜0.05）；治療后4 周VAS 評分較治療后2 周降低，差異有統計學意義（P ＜0.05）。組間比較：治療后1、2、4 周，試驗組VAS評分較對照組降低，差異有統計學意義（P ＜0.05）。整體分析：兩組Constant-Murley 評分組間、時間點比較和交互作用，差異有統計學意義（P ＜0.05）。組內比較，兩組治療后1、2、4 周Constant-Murley 評分較治療前提高，差異有統計學意義（P ＜0.05）；治療后2、4 周Constant-Murley 評分較治療后1 周提高，差異有統計學意義（P ＜0.05）；治療后4 周Constant-Murley 評分較治療后2 周提高，差異有統計學意義（P ＜0.05）。組間比較：治療后1、2、4 周，試驗組Constant-Murley 評分較對照組升高，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后VAS、Constant-Murley 評分比較（分，）

表2 兩組治療前后VAS、Constant-Murley 評分比較（分，）

注 與本組治療前比較，aP ＜0.05；與治療后1 周比較，bP ＜0.05；與治療后2 周比較，cP ＜0.05；與對照組同時間點比較，dP ＜0.05。VAS：視覺模擬評分法

2.2 兩組臨床療效比較

試驗組臨床療效優于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組臨床療效比較（例）

3 討論

3.1 依據解剖選點針刀治療SIS 的臨床療效分析

SIS 的治療方式主要分為保守治療與手術治療[10]，而在近年的臨床研究報道中，認為只有保守治療效果不明顯或存在明顯肩袖損傷的患者可進行手術治療，針刀在治療慢性軟組織損傷中具有重要的優勢，當前在針刀治療SIS 多集中在以壓痛為反應點進行標記治療[11-13]。在本研究中發現壓痛點多集中在肩部固定解剖點，如肱骨大結節、肱骨小結節、肩峰前外側、肱二頭肌長頭腱鞘、喙突及三角肌部，較為局限。因此根據肩部特定解剖點，利用針刀閉合性的手術方式治療SIS，發現在針刀即刻性改善肩部疼痛與前屈、外展、內旋活動效果明顯，與治療前比較，治療后VAS 評分與Constant-Murley 評分改善顯著。針刀治療效果與治療點的選擇與針刀手法密切相關，在趙莉等[14]對針刀治療肩痹的研究中認為，對于在急性期，病機單一，壓痛點恰好為病損處時，可直接以阿是穴為選點；對以疼痛點為反應點，并非病灶處時以特定解剖點進行選擇。對以病因病機較為復雜、病損范圍大、程度重時應根據經穴選擇[15]。

在本研究中，選擇以特定解剖點肱骨大結節、肱骨小結節及肩峰下滑囊對應點為針刀選點部位，主要是根據肩部的特定的解剖關系與SIS 的損傷機制，肩峰下間隙的上方為肩峰、喙突及連接二者間的喙肩韌帶，下方為肩袖與肱骨頭，肱骨的前外側為肱骨大結節，肩袖肌群中除肩胛下肌外均附著在其上面，且在外展上舉過程中易與肩峰發生撞擊，致肩袖組織及關節囊發生慢性損傷[16-18]。基于SIS 的解剖特點，其此撞擊主要發生在前部與中部，其病變表現可為肩峰下滑囊炎、岡上肌腱炎、肩袖損傷及肱二頭肌長頭腱鞘炎等[19-20]。針刀干預以上特定部位，可起到松解肌腱止點、關節囊粘連、瘢痕、攣縮，降低局部壓應力，改善局部血運，促進局部組織的修復的作用[21-23]。

3.2 影響SIS 治療效果因素

依據當前SIS 的發病機制主要有解剖學與動力學因素，藥物與針刀等干預SIS 的臨床療效有多方面的因素影響，在本研究中對照組中顯示14例無效，試驗組中3例無效，發現患病特點多與年齡、病程及病變特征有關。因此在針刀治療SIS 中，除了考慮治療點的選擇、針刀的施行方式、聯合藥物的應用外，還應注意患者年齡、病程、肩峰形態及病理分期等[24-26]。

綜上所述，根據解剖結構選點施予針刀治療，可有效改善SIS 患者的疼痛，恢復肩關節前屈、內旋與外展活動功能，且在治療即刻效果明顯，相較非甾體抗炎藥聯合局部膏藥貼敷效果明顯。同時依據本研究的存在的局限性，今后可根據針刀選點方式的不同設立有效對照，并對相關不同因素進行分層，增加隨訪時間進行進一步研究。