神經內鏡微創手術及小骨窗開顱顯微手術治療高血壓性腦出血的效果分析

楊幸達 朱紅 鄒志斌 鐘波 胡友珠

腦出血是臨床頻發的心腦血管疾病之一,臨床上據病理性質將腦出血分為自發性和繼發性兩種,而高血壓是誘發自發性腦出血的獨立危險因素。據研究統計,約有86.7%的自發性腦出血為高血壓引起,高血壓性腦出血(hypertensive intracerebral hemorrhage,HICH)最常見的類型為幕上出血,特別是基底節區尤其容易出血,多發于中老年群體,具有致殘率和病死率高的特點,對患者的身心健康危害極大。目前,臨床治療HICH 有多種手術方式,傳統手術為開顱血腫清除術或軟/硬通道血腫穿刺引流術,開顱血腫清除術因其手術損傷大、手術時間長存在一定的劣勢。軟/硬通道血腫穿刺引流術因其為盲穿,不能充分止血且置管引流顱內感染幾率稍高,存在一定缺陷。神經內鏡下腦內血腫清除技術因其微創、減少牽拉、避開功能區、視野清晰、止血充分、效果良好已經成為治療腦出血的重要新技術手段。該術式通過CT 確定血腫位置及體表投影,取微創切口及骨瓣實施手術操作,具有高效、精準和微創等操作優勢,可有效縮短手術時間,減少術后并發癥,提升預后水平［1］。現研究結果報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院2019 年1 月～2020 年1 月收治的70 例HICH 患者,隨機分為觀察組和對照組,每組35 例。兩組患者的一般資料比較,差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料對比()

表1 兩組患者一般資料對比()

注：兩組對比,P＞0.05

1.2納入及排除標準

1.2.1納入標準 ①患者及家屬知情同意,愿意參與研究；②符合《腦出血相關治療指南》對HICH 的診斷［2］標準；③有高血壓病史,且發病前無外傷史。

1.2.2排除標準 ①凝血功能障礙患者；②嚴重心血管系統疾病患者；③腦干出血患者；④有嚴重的臟器衰竭患者。

1.3方法 儀器準備：采取STORZ 高清內鏡系統行內鏡手術,采用萊卡F40 顯微鏡行開顱顯微手術,所有患者均采取氣管插管和全身麻醉(全麻)。對照組患者給予小骨窗開顱顯微手術治療,取常規擴大翼點入路,銑開直徑約6 cm 骨窗,在CT 檢查顯示出的血腫最厚和距離腦表最近點作為造瘺點進入血腫腔,于顯微鏡下清除血腫,顯微鏡下止血徹底后,視情況是否還納骨瓣,常規關顱［3］。觀察組患者給予神經內鏡微創手術治療,據頭顱CT 定位和推算血腫中心距離皮層范圍,避開功能區域,做約4 cm 的縱行切口,切開頭皮各層,牽開,電鉆鉆骨孔,銑刀或咬骨,形成約2.5 cm 直徑的骨窗。懸吊和十字形切開硬腦膜,避免皮質血管,先采取腦針穿刺,再以5 ml 注射器改裝的透明手術套筒沿著腦針穿刺隧道實施穿刺,進入血腫腔后,拔除內芯。在神經內鏡高清直視下,以顯微吸引器吸除血腫,必要時用長雙極電凝止血,清除血腫后,創面覆蓋止血紗,留置引流管,引流管術后3 d 拔除［4,5］。

1.4觀察指標及判定標準 對比兩組患者手術情況(手術時間、術中出血量、術后血腫殘余量、ICU 時間、住院總時間)、手術前后各項評分及術后并發癥發生情況。NIHSS：包括15 項,總分42 分,分數越低說明神經障礙癥狀越輕。MRS：0～5 分,分數越低說明腦卒中患者神經功能恢復狀態越好。GCS：分值范圍3～15 分,包括睜眼反應、語言反應、運動反應等,分數越高說明預后水平越好。并發癥包括顱內再出血、應激性潰瘍、肺部感染、顱內感染。

1.5統計學方法 采用SPSS21.0 統計學軟件對數據進行處理。計量資料以均數±標準差()表示,采用t 檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組患者手術情況對比 觀察組的手術時間、ICU 時間、住院總時間均短于對照組,術中出血量、術后血腫殘余量均少于對照組,差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術情況對比(,分)

表2 兩組患者手術情況對比(,分)

注：與對照組對比,aP＜0.05

2.2兩組患者手術前后各項評分對比 術前,兩組的NIHSS 評分、MRS 評分和GCS 評分比較差異無統計學意義(P＞0.05)；術后,觀察組的NIHSS 評分、MRS 評分和GCS 評分均顯著優于對照組,差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者手術前后各項評分對比(,分)

表3 兩組患者手術前后各項評分對比(,分)

注：與對照組對比,aP＜0.05

2.3兩組患者術后并發癥發生情況對比 觀察組患者的術后并發癥發生率2.86%顯著低于對照組的17.14%,差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組患者術后并發癥發生情況對比［n,n(%)］

3 討論

HICH 發病后會引起生理和病理上的一系列連鎖反應,可引起腦細胞原發性和繼發性損害,其中原發性損害以血腫引發占位效應為主,可導致腦組織受壓,形成顱內高壓,繼發腦疝,病情嚴重者,甚至會危及患者生命安全；繼發性損害以腦細胞受損或血細胞崩解后引起的腦細胞水腫或功能障礙為主,均可對患者的身心健康造成嚴重的損害,具有較高的致殘率和致死率［6］。臨床實踐證明,早期開展手術治療HICH,可有效清除腦內血腫,改善占位效應,降低顱內壓水平,緩解HICH 引起的繼發性損傷,最大限度地保全患者的生命質量［7］。

手術治療雖然能夠保全患者的性命安全,卻無法保障其預后水平,預后水平的好壞與患者發病時的意識狀態、治療后的再出血情況、血腫是否根除有密切關聯,因此,臨床正在積極尋求一種可充分保障治療效果和預后水平的手術方式。本組研究中,觀察組患者采用神經內鏡微創手術取得了顯著的成就：觀察組的手術時間、ICU 時間、住院總時間均短于對照組,術中出血量、術后血腫殘余量均少于對照組,差異具有統計學意義(P＜0.05)；術后,觀察組的NIHSS 評分、MRS 評分和GCS 評分均優于對照組,差異具有統計學意義(P＜0.05)。分析原因：HICH 的傳統手術療法有鉆孔引流術、骨瓣開顱血腫清除術和小骨窗開顱顯微手術等,其中小骨窗開顱顯微技術雖然同時兼備骨瓣開顱血腫清除術和穿刺血腫引流術的手術優勢,在HICH患者的臨床治療中應用廣泛,但其手術過程對患者的損傷較重,手術時間較長,術后感染風險高,恢復速度慢。隨著微神經外科技術的更新換代,神經內鏡微創手術逐漸成為神經系統疾病治療的首選方式,在清除腦血腫、分離粘連、放置腦室內導管和第三腦室造瘺方面具有較高的臨床優勢［8-10］。同時,神經內鏡微創手術之所以能夠達到更好的治療效果,其重點原因在于神經內鏡自身的器具特點,神經內鏡具有良好的縱深視野,可充分暴露深部結構和血腫死角,從而便于手術中直達血腫區域,快速清除血腫和止血,有效地提高手術效率和血腫清除效果。而小骨窗開顱手術,受到光線條件限制,隨著深入腦內手術視野逐漸下降,難以憑借肉眼找出出血點,同時止血方面效果較差,容易殘留血腫［11,12］。同時,本研究顯示：觀察組患者的術后并發癥發生率2.86%顯著低于對照組的17.14%,差異具有統計學意義(P＜0.05)。由此可見,神經內鏡微創手術的確具有良好的手術優勢,手術過后的預后轉歸水平較好,術后并發癥情況較少。

綜上所述,在HICH 患者的治療中,神經內鏡微創手術更具微創優勢,可有效縮短手術時間,減少術中出血量,降低術后血腫殘余量,縮短住院時間,降低病死率和并發癥,加強預后水平,值得廣大醫師和患者采納。