高壓氧治療腦損傷合并視網膜病變嬰幼兒的眼底隨訪觀察

張雁 黃高貴 吳麗云 劉蕓 周霞 楊艷波 丁重陽

隨著我國圍生醫學和新生兒學突飛猛進的發展,新生兒重癥監護病房(neonatal intensive care unit,NICU)的普遍建立,嬰兒(早產兒、低體重兒)的存活率明顯提高,早產兒視網膜病變(retinopathy of prematurity,ROP)在我國的發病也呈上升趨勢。目前已成為世界范圍內兒童致盲的首位原因,給家庭和社會造成沉重負擔。ROP 舊稱晶體后纖維增殖癥(retrolental fibroplasia,RLF),1942 年由Terry［1］首先報道,1984 年正式命名為ROP。實際上RLF 是ROP 發展到晚期(瘢痕期)視網膜和玻璃體內繼發的病理改變［2］。該病是未成熟兒尤其是低體重兒所發生的一種視網膜毛細血管發育異常化的雙側性眼病,其特征為視網膜缺血、新生血管形成以及增殖性視網膜病變,重者可以引起視網膜脫離而導致永久性失明,約占兒童盲的6%～18%［3］。多項前瞻性研究進一步顯示,ROP 的發生與早產低出生體重兒視網膜血管發育不成熟及吸氧有著密切的關系,早產、低體重已被公認為是ROP 的主要危險因素,氧濃度、通氣方式和吸氧時間是ROP 的另一個危險因素。迄今為止,國內外眾多關于ROP 發病因素的報道,只有在常壓下不當的氧療(包括給氧濃度、給氧持續時間和給氧方式)而引起的報道［4,5］,自20 世紀60 年代高壓氧醫學引入我國,高壓氧治療作為氧療的一種特殊形式現已被廣泛應用于包括兒科的臨床各學科領域。因早期曾有報道［6］,認為高壓氧治療有可能使未成熟兒發生眼的晶體后纖維化,高壓氧治療引起的眼型氧中毒也屢見報道［7,8］；同時近年來因ROP 導致的醫療糾紛也越來越多［9,10］,一旦出現ROP 就很可能被認定醫療行為有過錯,而導致醫療機構至少需承擔民事賠償責任,且賠償數額巨大。醫學界對此爭論激烈,以致有些兒科專家及醫務人員對高壓氧治療的作用產生懷疑,甚至否定,使高壓氧治療在兒科領域的應用受到限制。而臨床上對于腦損傷,尤其合并眼部疾病的患兒,不開展高壓氧治療有可能延誤治療。鑒于目前在臨床上至今尚未見到對視網膜有損害的報道［11］,作者在充分告知患兒病情和高壓氧治療利弊以及應對措施的基礎上,如家長同意并簽署高壓氧治療補充協議,列入本項目進行研究,對行高壓氧治療患兒的效果進行觀察,現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2009 年9 月～2017 年8 月因腦損傷合并視網膜病變在本院康復科高壓氧治療室進行治療的患兒54 例,其中23 例患兒未能完成眼底隨訪：電話失聯6 例、拒簽知情同意書7 例、拒絕眼底復查5 例、轉院治療5 例；31 例患兒按照要求完成項目研究(死亡1 例)。31 例患兒中,男23 例,女8 例；年齡最大16.4 個月,最小1.3 個月,平均年齡(5.88±4.18)個月；孕周最大40 周,最小27 周,平均孕周(32.69±4.42)周；出生體重最高3.4 kg,最低0.9 kg,平均出生體重(1.84±0.76)kg。高壓氧治療次數：最多80 次,最少7 次,平均治療次數(25.30±20.46)次；其 中,＜10 次1 例；10～20 次12 例；21～30 次10 例；31～40 次3 例；＞40 次5 例。

1.2方法

1.2.1充分履行知情告知 在充分履行知情告知的基礎上針對性簽署“眼底檢查異常行高壓氧治療的補充協議”同意書。重點告知家長早產低體重兒進行高壓氧治療的必要性和可能的危害,對于高壓氧治療擔心過度的家長,應尊重家長的選擇,可不選擇高壓氧治療,告知其他替代治療手段,但所造成的后果均由監護人獨立承擔全部責任。高壓氧治療前必須進行眼底篩查,并且在治療前、中、后按時提醒家長根據眼科建議復查隨訪,一旦發現眼底有異常情況即刻停止高壓氧治療,并根據情況給予適度的處理,以保證治療安全。

1.2.2高壓氧療法 所有患兒均采用武漢船舶設計研究所生產的嬰幼兒氧艙(0.5×1.5),嚴格按照《早產兒治療用氧和視網膜病變防治指南》［12］規范操作,高壓氧治療1 次/d,治療壓力為0.15～0.16 MPa(1.5～1.6 ATA),吸氧時間控制在1 h/次,治療壓力、吸氧時間可根據患兒的月齡、體重、病情等綜合情況調整,采用個體化的治療方案［注：對于低體重或(和)早產兒均在糾正體重和月齡后進行］,連續治療5 d 后休息1～2 d 為1 個療程,10 個療程后間隔1 周再繼續治療,治療期間酌情服用抗氧化劑維生素C,加強患兒病情監管與評估,重視眼科隨訪復查,缺氧問題一旦改善,則應停用高壓氧治療。患兒在艙內治療時,嚴密監護患兒情況,如表情、哭鬧、嘔吐等,一旦發現異常,立刻報告醫生,準確及時進行相關處理,以保證治療安全。

1.2.3眼科隨訪 所有患兒均在本院眼科采用寬野數字化視網膜照相(Retcam Ⅲ)技術進行眼底篩查,依據視網膜病變臨床診斷標準進行診斷和評估,由眼科配備固定的副主任醫師以上人員專職進行眼底篩查,以確保檢查結果的一致性和有效性,觀察比較治療前、中、后患兒的眼底篩查結果。

1.3觀察指標 分析高壓氧治療前、中、后眼底篩查結果和高壓氧治療后電話隨訪結果。

2 結果

2.1高壓氧治療前、中、后眼底篩查結果分析 高壓氧治療前眼底篩查：單側ROP 3 例,雙側ROP 17 例,視網膜冷凝術后11 例；高壓氧治療中和治療后眼底篩查(10、20、30 次各復查1 次)：正常10 例,穩定12 例,好轉4 例,黃斑病變3 例,右眼視網膜出血1 例,死亡1 例。

2.2高壓氧治療后電話隨訪結果分析 2019 年12 月電話隨訪結果：28 例眼科檢查正常,2 例黃斑病變患兒(雙胞,男,5 歲7 月齡)家長自訴正常(拒絕眼科復查),另1 例黃斑病變患兒失聯,無新的視網膜病變誘發病例。

3 討論

隨著圍產醫學的迅速發展,早產低體重兒搶救技術及存活率大幅度提升,但早產低體重兒存活后帶來的一系列醫學問題,如伴發新生兒窒息、核黃疸后遺癥、缺血缺氧性腦病(HIE)等,急需早期給予患兒高壓氧治療,但因早產低體重兒有發生ROP 可能性,雖然與高壓氧的關系不明,但傳統認為高濃度氧存在眼毒性,大量的臨床資料和試驗證明,ROP 多發生在早產低體重兒,長期吸純氧的情況下誘發ROP 在動物試驗中得到證實［11］,認為高壓氧必然會誘發ROP,因此,很長時間以來把新生兒作為高壓氧治療的禁忌對象,以至目前有明顯窒息史和HIE 的早產低體重兒如不進行高壓氧治療,可能造成非常嚴重的后果,如進行治療,則有誘發ROP 的風險［11］。

ROP 是出現在早產兒中的一種眼部疾病,病情嚴重的會導致患兒喪失視力,甚至失明。導致ROP 發生的相關原因十分多樣復雜,其與視網膜血管的發育不成熟及早產之間存在著十分密切的關系。本次研究結果提示,經高壓氧治療后,并不會增加患兒出現視網膜病變的風險。

高壓氧治療的適應證包括新生兒窒息、新生兒缺氧、缺血性腦損傷等。吸氧是治療早產兒HIE 的重要搶救措施之一,但同時也是最常見的一種ROP 誘因。相關研究指出,早產兒的體重及胎齡越小時,發生視網膜病變的風險性越高。在使用高壓氧治療早產兒HIE時,治療宗旨為療程要少、總時間短,且療程與療程之間的間隔要逐漸延長。

因此,腦損傷合并視網膜病變患兒進行高壓氧治療是可行的,安全的,但必須嚴格控制進艙條件,切勿隨意擴大治療范圍,防止發生醫患糾紛,采取特定的高壓氧治療方案,與眼科緊密聯系,進行眼底檢查和隨訪追蹤,做到早發現、早治療。

綜上所述,在嚴格掌握治療方案、適應證及《早產兒治療用氧和視網膜病變防治指南》［12］的前提之下,嚴格履行充分知情告知,做好安全管理是開展早產低體重兒高壓氧治療的關鍵環節,以免引起醫療糾紛。高壓氧治療不會增加患兒出現眼底病變的風險,但注意在治療過程中一定要定期檢查患兒的眼底變化,一旦發現異常,應及時進行干預,包括中斷高壓氧治療。本組病例高壓氧治療前后未發現加重視網膜病變,也未見誘發視網膜病變新病例,鑒于樣本量不大,有待于擴大研究進一步驗證其高壓氧治療的安全性。