盆底生物反饋聯合電刺激治療痔瘡、肛裂及便失禁的臨床療效觀察

姜濤 徐陽 張耀銘

肛腸疾病中痔瘡與肛裂較為常見,其中痔瘡發生率較高,而肛裂是肛管齒狀線以下皮膚出現裂開或潰瘍癥狀［1］。便失禁具體為糞便與氣體無法自主控制,不自主流出肛門外,屬于排便功能紊亂常見癥狀［2］。盆底生物反饋聯合電刺激療法借助生物反饋儀獲取盆底肌收縮信號,通過電刺激及功能鍛煉恢復盆底肌功能。本研究以45 例痔瘡、肛裂及便失禁患者為例,對盆底生物反饋在肛腸科疾病中的應用效果進行了分析。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020 年6 月～2021 年6 月本院收治的痔瘡、肛裂及便失禁患者45 例為研究對象,其中男24 例,女21 例,年齡分布見表1。

表1 45 例患者年齡分布情況(n,%)

1.2方法 所有患者均采用盆底生物反饋及電刺激治療,應用偉思生物電刺激反饋儀治療。指導患者取俯臥位,治療儀肛管電極一側插入肛管,一側單通道測壓導管插入直腸,根據肌電評估標準,調整電刺激方案,并通過告知患者通過呼吸調節等動作增加腹內壓、肛門收縮動作。基于肛直腸壓力傳導信號計算機處理在顯示器上以波形圖呈現,講解正確認識肛門直腸與腹肌運動圖形是否正常。結合患者耐受情況,用不同脈寬、頻率調節電刺激強度,維持電刺激治療時,指導患者收縮盆底肌肉,將運動、電刺激與生物反饋聯合應用。在場景互動中配合電刺激,對神經與肌肉自主或不自主活動給予聲音及視覺反饋。腹部貼理療電極片,在電刺激下,促進腸蠕動,調節盆底肌功能。

1.3觀察指標及判定標準 觀察患者治療效果及治療前后肌力變化情況。①依據癥狀改善與功能恢復情況判定治療效果,顯效：疼痛與便失禁等癥狀消失、盆底肌功能恢復正常；有效：疼痛與便失禁等癥狀基本消失,盆底肌功能趨于正常；無效：治療后癥狀無改善或加重。總有效率=(顯效+有效)/總例數×100%。②肌力采用盆底肌力手測分級：0 級：無；1 級：顫動1 s；2 級：不完全收縮；3 級：完全收縮；4 級：完全收縮且有輕微對抗；5 級：完全收縮且持續對抗。

1.4統計學方法 采用SPSS21.0 統計學軟件處理數據。等級計數資料以率(%)表示,采用秩和檢驗。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1治療效果 45 例患者中,顯效20 例,有效12 例,無效13 例,總有效率為71.11%。見表2。

表2 45 例患者治療效果(n,%)

2.2治療前后肌力變化情況 治療后,患者的Ⅰ、Ⅱ類肌纖維肌力均優于治療前,差異有統計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 45 例患者治療前后肌力變化情況［n(%)］

3 討論

3.1盆底生物反饋聯合電刺激治療效果分析 痔是由于局部形成的曲張靜脈團,主要表現為腹壓增加,或習慣性便秘,反復發作,影響直腸肛管靜脈血液回流,形成擴張的靜脈竇,嚴重者還會形成急性血栓栓子。且患者常有肛門疼痛、墜脹感、排便帶血等癥狀,甚至有便秘,嚴重者需行手術治療。痔瘡包括內痔、外痔、混合痔,是肛門直腸底部及肛門黏膜的靜脈叢發生曲張而形成的一個或多個柔軟的靜脈團的一種慢性疾病。通常當排便時持續用力,造成此處靜脈內壓力反復升高,靜脈就會腫大。患有痔瘡,肛門內腫大扭曲的靜脈壁就會變得很薄,因此排便時極易破裂。對于痔瘡與肛裂均可采用手術治療,但術后基于疼痛及功能失調,術后復發率高等問題,可影響到患者康復質量［3］。為此,還需以生物反饋及電刺激療法調節功能。成人大便失禁常可見在直腸術后,盆底松弛綜合征,腰骶椎外傷中,小兒多見于肛門直腸畸形或巨結腸肛門直腸手術后［4］。除此之外,肛周肌肉廢用性萎縮對于大便失禁的發生也具有重要影響。對于肛裂,通過治療緩解盆底肌的痙攣,而使肛裂痊愈。痔瘡治療是恢復盆底肌的功能,緩解排便困難及時間,減少痔瘡誘發因素,而從根本上治療痔瘡,減少復發。本研究顯示,本組45 例患者中,20 例患者達顯效標準,12 例患者達有效標準,13 例患者治療無效,總有效率71.11%。提示盆底生物反饋療法在痔瘡與肛裂及便失禁中均獲得顯著療效。且治療后,患者Ⅰ、Ⅱ類肌纖維肌力優于治療前,差異有統計學意義(P＜0.05)。生物反饋療法需結合肛腸測壓與肛門括約肌肌電檢查結果進行。針對外括約肌嚴重損傷或肛門評估結果較差患者,在生物反饋治療中,配合盆底肌訓練,可提升治療效果。

3.2生物反饋療法對痔瘡術后恢復的影響 生物反饋療法在痔瘡治療中的應用,主要為配合手術達到輔助治療或促進恢復的效果。具體目標為恢復盆底肌功能,緩解排便困難及時間,減少痔瘡誘發因素,而從根本上治療痔瘡,減少復發［5,6］。痔瘡手術后少數患者容易出現肛門失禁情況。肛門失禁的發生與手術操作損傷到肛門括約肌以及局部神經組織相關,可導致肛門擴約肌張力減弱或收縮無力而發生肛門關閉不完全。術后肛門失禁的發生極大影響患者生活質量,同時也影響到術后恢復效果。結合術后肛門失禁發生程度可給予藥物治療與灌腸法治療以及輔助性生物反饋治療等。生物反饋療法通過生物反饋治療儀,對患者無法感知到的生理信號放大到顯示器上。臨床醫生對患者進行專業指導,訓練患者感受生理刺激作用,以便于更好發揮肛門括約肌功能,同時建立排便反射,達到緩解排便不適癥狀的效果。將生物反饋療法應用痔瘡手術后患者中具有無創性與痛苦小等優勢,同時不會受到患者年齡因素影響,治療效果確切,且復發率較低［7,8］。對于痔手術后發生肛門失禁癥狀患者采用生物反饋治療,有助于提升括約肌功能,對于縮短術后治療周期改善預后均具有重要意義。

3.3生物反饋療法對肛裂術后恢復的影響 肛裂是肛腸外科極為常見的疾病,是比較脆弱和最窄的肛管組織由于受到各種內部和外部因素共同作用引起消化道出口到齒線肛緣表面裂開導致。肛裂常發生于肛門部位,多發生于青、中年群體,女性多發于男性［9,10］。肛裂很難徹底治愈,易反復發作,肛裂患者會有不同程度的疼痛感,出現便血,患者在排便時有極大的困難,要及時進行治療。現代臨床中針對肛裂可采用內括約肌側切術進行治療。但手術后患者多承受不同程度疼痛,同時還可伴隨肛緣水腫與肛門功能受損的表現,對于患者術后恢復具有不利影響。針對此情況可配合給予生物反饋治療,有助于促進患者術后肛門功能的恢復。但在生物反饋治療前,需要采用有效手段促進患者肛周肌肉內部血液流通,達到消腫止痛與促使肌肉舒展的效果。通過此種操作,能夠為生物反饋治療的開展提供良好條件。生物反饋與電刺激治療可導致患者肛門周圍肌肉放松,肛門外括約肌得到舒張與收縮運動,可促使其肛門功能恢復。聯合應用生物反饋療法與電刺激還可達到活絡筋骨與放松肌肉的作用,有助于增加肌肉敏感性與穩定性,在術后局部肌肉功能恢復以及改變控便能力方面具有積極作用。

3.4生物反饋療法對便失禁恢復效果的影響 便失禁在成年人中多發生在直腸術后或盆底松弛綜合征,腰骶椎外傷中后,老年人基于肛門控制力下降,也可發生大便失禁情況。與功能性相關的大便失禁多在心理恐懼與精神抑制后發生,情緒過于激動或抑郁對于大腦皮層排便中樞具有一定影響,此種影響可造成肛門失控。存在便秘癥狀的患者基于糞團在腸腔內長時間停留脫水與變干,可導致直腸過度擴張或感受其適應。在此種生理反應下,容易造成肛門括約肌與恥骨直腸肌松弛失去功能,感覺喪失可完全失去便意。患者可基于近端腸管蠕動加強,導致少量液態糞便擠出形成失禁,此種情況被稱之為功能性大便失禁。對于大便失禁的一般治療方法主要為調整飲食與訓練排便習慣以及灌腸。針對大便失禁患者,需要結合實際情況制定健康飲食食譜。同時還需要反復訓練,養成良好排便習慣,逐漸恢復排便功能。除一般治療手段外,還可采用藥物治療與手術治療。而本次研究中顯示,康復療法中電刺激與生物反饋療法對于便失禁具有一定治療效果。電刺激治療方法通過刺激直腸與骶部以及恥骨,促使直腸壁肌肉與括約肌緊張,逐漸恢復肌肉功能。采用生物反饋療法進行大便失禁的治療,其實質是通過測壓管將擴張直腸時肛門內括約肌壓力轉變,通過聲光等大腦熟悉的信號轉換,促使患者通過視聽覺有目的性加強肛門外括約肌收縮鍛煉［11］。通過反復鍛煉可逐漸提升與直腸同期收縮的協調性,進而達到改變排便功能的效果。其中與肌肉功能相關的大便失禁,擴約肌缺陷是大便失禁發生的主要原因,針對此在治療中,應將增強括約肌訓練作為主要治療手段。通過反復訓練,最大肌力可得到明顯提升,同時還可延長最大收縮時間,此種表現提示患者肌肉抗疲勞性有所增強。另外直腸感覺閾值是顯示直腸敏感性的關鍵性指標,通過生物反饋感覺訓練治療,降低患者直腸感覺閾值,對于提升敏感性具有重要意義。已有報道顯示生物反饋療法在降低感覺閾值,提升直腸肌敏感性方面具有顯著優勢,尤其針對大便失禁患者的便秘癥狀改善。而此種作用的發揮其具體機制為通過生物反饋治療,加強糞便進入直腸要排便過程的警惕性。同時在內括約肌松弛反射前可意識到糞便的存在,促使患者能夠及時收縮肛門外括約肌,預防大便失禁情況的發生［12］。以神經源性大便失禁的便秘癥狀為例,多基于直腸感覺異常而無法及時排出糞便。采用生物反饋訓練,促使直腸敏感肌有所增加,便于患者及時意識到糞便存在并排出,可逐漸恢復排便功能。

3.5生物反饋療法形式與作用機制 生物反饋療法的常用形式包括以下三種。①肌電圖指導的生物反饋方式。此種方式是當前生物反饋療法應用最為常見的模式。在醫療機構中可應用大型治療系統或便攜式家用小型治療系統完成生物反饋治療。治療期間所用設備包括柱狀鋼管內肌電感受器與腹前斜肌體表電極,以及生物反饋治療機與計算機。通過計算機屏幕能夠顯示并測量恥骨直腸肌與肛門外括約肌的電活動情況,同時還可進行患者反映情況的記錄。在此種治療方案中患者的主動配合對于治療順利進行至關重要。為此需在治療前對患者進行治療過程及目的的講解,促使其掌握收縮與放松肛門肌肉方法,同時能夠自行觀察屏幕所顯示的肌電活動。將其應用到肛腸科患者中,通過反復訓練,可逐漸恢復患者排便功能。生物反饋儀敏感度較高,能夠識別肌肉松弛狀態,在生物反饋療法輔助下,多數患者能夠改善盆底肌痙攣所導致的排便困難問題。完成初期訓練后,可指導患者應用家庭型便捷訓練系統,借助于視覺反饋觀察節律,反復肌肉收縮訓練有助于提升肌耐力。②壓力測定介導的生物反饋治療。此種反饋療法的基礎原理為應用肛門括約肌探頭進行括約肌壓力測試。通過壓力傳導器,將肛門直腸內壓轉變為電信號,并通過計算機進行顯示。患者可在收縮與放松肛門括約肌的同時,觀察計算機屏幕上顯示的圖像,通過長時間生物反饋訓練,能夠逐漸恢復正常排便功能。③其他生物反饋治療模式。采用能夠實現下擺動并發出聲音信號的光棒進行訓練。預先將帶電極的塞子插入直腸,記錄靜息與屏息以及用力狀態下排塞時肌肉活動情況。指導患者控制肌肉活動。

生物反饋電刺激儀除自我認識作用外,還可作為自我調節工具,在自主神經系統功能障礙或肛腸功能紊亂疾病中(包括腸易激綜合征)均可發揮出顯著成效［13］。但針對年齡較小患兒及年齡很大,配合不好患者的應用中,其依從性對治療效果干擾作用較大,應指導家屬及家長參與其中,陪同患兒進行盆底肌收縮訓練,為確保療效奠定良好基礎。

綜上所述,通過盆底生物反饋及電刺激治療,痔瘡、肛裂、便失禁疾病患者肌力恢復顯著。