單純尺神經松解前置術治療復雜肘關節恐怖三聯征的早期療效評價

董天舒

肘關節恐怖三聯征是一種較為多見的骨科疾病。目前主要以手術為主要解決手段。可以明顯減輕患者的痛苦,強化患者的關節功能,盡可能的回到以前的活動能力水平［1］。但通過大量試驗證實,使用各種手術方法,其治療效果也不同,即使能夠恢復患者的關節功能,但程度較輕,同時也會出現許多不適癥狀。所以有些醫師就使用簡單的神經外科預處理手術修復［2］。此次試驗針對單純尺神經松解前置術改善復雜肘關節恐怖三聯征,觀察其治療效果。現將詳細過程介紹如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019 年6 月～2020 年6 月在大連港醫院骨外科收治的20 例復雜肘關節恐怖三聯征患者,隨機分為觀察組和對照組,各10 例。觀察組患者中,男7 例,女3 例；年齡25～64 歲,平均年齡(35.8±9.8)歲；左側4 例,右側6 例。對照組患者中,男6 例,女4 例；年齡27～63 歲,平均年齡(37.2±8.9)歲；左側3 例,右側7 例。兩組患者的一般資料比較,差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2納入及排除標準

1.2.1納入標準 ①滿足肘關節恐怖三聯征的診斷標準；②患者均了解研究內容,并簽署知情同意書。

1.2.2排除標準 ①對手術強烈抵觸；②有相關手術的禁忌；③同時還有其他的外傷；④既往曾有過類似的手術史。

1.3方法

1.3.1對照組 給予帶血管蒂尺神經前置術：肱壁叢麻醉,沒有血液傳動帶,制作內側彎頭切口。暴露尺神經,用微型器械保護和分離尺神經血管分支、尺下副動脈和尺上副動脈。結扎伴有血管營養的后肌支。切斷Struthers 弓,移除足夠長的遠端肌內間隔,以避免損傷其內部神經和腹部動脈,以及亞陡峭起始部分。切斷支柱弓并切斷足夠長的遠內側肌間隔,以避免損傷內側正中神經、腹動脈、尺側上副動脈和下副動脈的起點。術中尺神經溝變平變寬,顏色呈灰色,外膜血管閉塞缺血,質地變硬。釋放非外膜營養血管區域的外膜。如果束間有明顯增生和粘連,在顯微鏡下釋放束間。尺神經置于深筋膜下。

1.3.2觀察組 給予單純尺神經松解前置術：手術中,在肱骨內側上髁后1.5 cm 處作縱向切口,小心保護前臂內側皮神經。將尺神經游離至支弓水平位置,切斷內側肌隔,防止術后發生新的壓力癥狀；隨后把尺神經放在肱骨內的髁前肌肉內；把肱骨內上髁的圓肌和屈肌的筋膜完全分離,覆蓋在尺神經上,把肘前的肌肉閉合,阻滯尺神經向后偏移。不必進行加固,防止出現壓力癥狀。常規使用脫水劑緩解神經根的腫脹,同時進行抗感染和營養神經。

1.4觀察指標及判定標準

1.4.1比較兩組患者的臨床相關指標 ①感覺功能評分。測量尺神經控制的感覺程度是否下降：感覺不到記0 分,感覺下降記1 分,感覺無異常記2 分。②肌力。測量尺神經控制的力量程度：通過測量肌力進行判定,分0～5 級。③疼痛程度。采用VAS 評分判定疼痛程度,0～10 分,分數越低疼痛越輕。④尺神經傳導速度。采用肌電圖測量尺神經傳導速度［3］。

1.4.2比較兩組患者的不良反應發生情況 不良反應包括肌肉萎縮、神經壓迫、尺神經炎。

1.5統計學方法 采用SPSS20.0 統計學軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差()表示,采用t 檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1兩組患者的臨床相關指標比較 觀察組患者的感覺功能評分、肌力、尺神經傳導速度大于對照組,VAS評分低于對照組,差異具有統計學意義 (P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者的臨床相關指標比較()

表1 兩組患者的臨床相關指標比較()

注：與對照組比較,aP＜0.05

2.2兩組患者的不良反應發生率比較 觀察組患者的不良反應發生率低于對照組,差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者的不良反應發生率比較［n(%)］

3 討論

肘關節恐怖三聯征的外科治療方法在臨床上已經大量使用。手術創面有外側創面、內側創面、后創面和多重創面。林國葉等［4］發現,切開尺骨鷹嘴骨可以明顯看清受損部位,而且減少其他部位的受損；趙繼等［5］認為單外切口可同時治療肱骨頭骨折、冠狀動脈、各種韌帶,不用再對內創面進行改善內韌帶功能,而且效果明顯。一些醫師也證實,通過分離內側屈肌旋前圓肌可以減輕肘關節恐怖三聯征,但是必須顯著露出尺神經,這會導致神經血管損傷。橈骨頭骨折和冠狀突骨折的重建是外科治療的重要原則之一。肱骨頭是一個穩定的關節,可防止外部骨折和脫位,傳導負荷是重要的成骨結構,手術中應注意重建非法橈骨骨折的重要性。劉觀燚等［6］報道了15 例恐怖三聯征中有5 例祛除橈骨頭,而有6 例發生肘關節脫落。針對粉碎性橈骨頭骨折,3 處以上骨折或骨折完全游離,骨折無法重建,學術界提倡橈骨頭置換治療。張友等［7］優先考慮Mason Ⅲ骨折,選擇內固定,僅當考慮重建時才更換橈骨骨折。相關臨床研究表明,冠狀突是肘關節前柱和內柱重要的機械性骨結構。它是維持前部穩定性、防止后部脫位和后外側半脫位的最重要的骨阻塞結構,立型的結節是內側副韌帶前端的附著物［8］。冠狀突骨折的手術治療,尤其是Regan-MorreyⅠ型冠狀突骨折的手術治療存在爭議。王慶偉等［9］認為修復橈骨頭和外側副韌帶,復位肱尺關節,不治療冠狀突和前關節囊,患肢功能恢復滿意。肘關節恐怖三聯征的損傷不僅影響穩定的骨結構,還影響韌帶、關節囊、軟組織等相關組織。肘關節內、外側韌帶損傷是肘關節不穩定的重要原因。韌帶軟組織的改善是治療恐怖三聯征的重要目的［10-13］。外副韌帶是肘關節阻力的主要功能,避免肘關節變形,有利于肱骨頭和外副韌帶復合體的支撐是肘關節的主要保障。有文獻［14,15］介紹顯示,肘關節脫位損傷會損傷外側副韌帶,尤其是出現側滾方式,外側副韌帶受損最明顯。所以必須對外副韌帶采取治療。本研究使用橫向方法充分利用側韌帶的損傷空間,以減少側韌帶的再受損。患者的大多數外韌帶復合傷害來自肱骨外部。固定線錨固定是一種非常有效的處理方法。它可以通過肱骨旋轉中心的隧道恢復韌帶復合材料的正常張力,有效地提高肘關節的穩定性,并且易于在早期手術中進行康復［16］。內側副韌帶損傷的治療存在爭議,胡攀勇等［17］考慮尺骨骨折程度較小時,不會影響橈骨和外側副韌帶；居建文等［18］治療復雜肘關節損傷的3/4 原則和2 優先原則,環穩定,損傷較多,損傷環最多不重建,骨環重建優先,軟組織環前環重建優先,具有臨床指導意義。

綜上所述,對復雜肘關節恐怖三聯征進行單純尺神經松解前置術,其治療效果顯著,且安全可靠,值得臨床廣泛應用。