腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術(shù)中縫合止血對患者卵巢儲(chǔ)備功能和性激素水平與基質(zhì)血流的影響*

王玥 任蓉 益華 劉明翠

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院，北京 100730；2.西安市第九醫(yī)院，陜西 西安 710000)

卵巢囊腫可出現(xiàn)在女性任何年齡階段，多發(fā)于孕齡期女性，屬于婦科常見疾病，與遺傳、內(nèi)分泌、環(huán)境、內(nèi)分泌等因素有關(guān)[1]，其可發(fā)生在一側(cè)或雙側(cè)，可為囊性和實(shí)性，性質(zhì)多為良性[2]。如未及時(shí)治療，隨著囊腫長大可擠壓患者膀胱出現(xiàn)尿頻、尿急、排尿困難等現(xiàn)象，嚴(yán)重可出現(xiàn)急性蒂扭轉(zhuǎn)，長期卵巢囊腫可導(dǎo)致內(nèi)分泌失調(diào)、不孕不育或惡變等情況，對患者生命及生活質(zhì)量均產(chǎn)生不良影響[3]。腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術(shù)具有創(chuàng)傷小，操作簡單，恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)已成為卵巢囊腫首選治療手段。有文獻(xiàn)[4]研究顯示，卵巢囊腫仍具有正常卵巢組織的病理特征，在手術(shù)中合理的止血措施是很有必要的。電凝止血、縫合止血為目前臨床中常用的止血方式，兩者各有其優(yōu)勢。本研究選取2019年3月～2020年4月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院行腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術(shù)治療時(shí)選用不同止血方式的患者臨床資料，對比分析縫合止血對患者卵巢儲(chǔ)備功能、性激素水平及基質(zhì)血流的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年3月～2020年4月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院行腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術(shù)治療者106例，根據(jù)患者術(shù)中止血方式不同分為對照組(電凝止血)51例和觀察組(縫合止血)55例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合子宮內(nèi)膜異位癥臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。②治療前并未出現(xiàn)卵巢功能降低。③患者及家屬均知曉并簽署知情同意書。④經(jīng)B超明確卵巢內(nèi)存在囊腫。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在感染性疾病或自身免疫性疾病。②合并卵巢惡性腫瘤者。③既往存在卵巢疾病史或手術(shù)治療者。④在治療前8周有使用激素類藥物者。⑤存在其他婦科感染性疾病或炎性疾病者。

1.2 方法 兩組患者均進(jìn)行腹腔鏡下卵巢囊腫剝離術(shù)治療，在術(shù)前做好禁食、灌腸、備皮等準(zhǔn)備工作，取頭低臀高截石位，采用三孔操作法，氣腹建立后將腹腔鏡置入行腹腔探查，分離黏連，同時(shí)對卵巢囊腫形態(tài)、質(zhì)地及大小進(jìn)行判定；在距卵巢門部3 cm 處，用剪刀在囊腫表面血管較少、組織較薄部位切開一小口，自卵巢皮質(zhì)與囊壁間隙對囊腫進(jìn)行頓性分離，使囊腫壁暴露后以銳性、頓性相結(jié)合方式分離囊腫，并對殘端進(jìn)行適當(dāng)修剪，盡量保留正常卵巢組織。囊腫剝除后對照組術(shù)中使用雙極電凝進(jìn)行徹底止血，功率為25 w，3 s/次；觀察組使用縫合止血，使用可吸收線進(jìn)行縫合，在完成手術(shù)后對相應(yīng)部位進(jìn)行沖洗，關(guān)閉創(chuàng)面，重整卵巢形態(tài)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 卵巢儲(chǔ)備功能檢測 卵巢儲(chǔ)備功能：在術(shù)前以及術(shù)后3個(gè)月使用陰道超聲進(jìn)行檢查，患側(cè)竇狀卵泡數(shù)目(AFC)、患側(cè)卵巢動(dòng)脈收縮期時(shí)峰值血流速度(PSV)。

1.3.2 性激素水平檢測 在手術(shù)前以及手術(shù)后3個(gè)月采集患者靜脈血液，在離心處理后檢測卵泡刺激素(FSH)、黃體生成素(LH)、雌二醇(E2)水平，檢測方法為放射性免疫沉淀法，檢驗(yàn)試劑盒由上海透景生命科技有限公司提供。

1.3.3 基質(zhì)血流情況 基質(zhì)血流水平包括卵巢基質(zhì)搏動(dòng)指數(shù)(PI)、阻力指數(shù)(RI)、舒張期最低流速(EDV)、收縮期與舒張末期的血流速度比值(S/D)。均在術(shù)前與術(shù)后3個(gè)月使用陰道彩超進(jìn)行檢測。

1.3.4 應(yīng)激程度 在手術(shù)前與手術(shù)后創(chuàng)面止血時(shí)抽取患者靜脈血液，在離心處理后使用酶聯(lián)免疫吸附法檢測皮質(zhì)醇(Cor)、促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)、去甲腎上腺素(NE)水平。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對照組年齡25～56歲，平均(32.11±4.68)歲；囊腫直徑3～7 cm，平均(4.58±1.68)cm；囊腫類型：畸胎瘤28例，巧克力囊腫19例，囊腺瘤4例。觀察組年齡24～56歲，平均(31.80±4.77)歲；囊腫直徑3～7 cm，平均(4.21±1.79)cm；囊腫類型：畸胎瘤31例，巧克力囊腫16例，囊腺瘤8例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(P>0.05)。

2.2 兩組卵巢儲(chǔ)備功能對比 手術(shù)前兩組AFC、PSV比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后對照組AFC降低(P<0.05)，觀察組與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組PSV均降低，觀察組AFC、PSV均高于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組卵巢儲(chǔ)備功能對比Table 1 Comparison of ovarian reserve function between the two groups

2.3 兩組性激素水平比較 術(shù)前兩組性激素水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后FSH、LH水平均所有升高，E2水平降低，但觀察組術(shù)后3個(gè)月FSH、LH水平明顯低于對照組，E2水平高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組性激素水平比較Table 2 Comparison of sex hormone levels between the two groups

2.4 兩組基質(zhì)血流情況比較 手術(shù)前兩組患者基質(zhì)血流情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，手術(shù)后PI、RI、EDV均降低，S/D增加，而觀察組PI、RI、S/D低于對照組，EDV值高于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組基質(zhì)血流情況比較Table 3 Comparison of matrix blood flow between the two groups

2.5 兩組應(yīng)激程度對比 兩組術(shù)前應(yīng)激各應(yīng)激指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后Cor、ACTH、NE高于術(shù)前，而觀察組Cor、ACTH、NE水平均低于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組應(yīng)激程度對比Table 4 Comparison of stress degree between the two groups

3 討論

卵巢囊腫患者病變大多同時(shí)累及雙側(cè)卵巢，多數(shù)患者術(shù)后仍有生育要求，且卵巢作為女性的性腺在維持生殖、激素產(chǎn)生中有著重要的作用[6]。因此對于此類患者在手術(shù)治療時(shí)就需要最大限度地保證卵巢組織的正常功能，降低術(shù)后卵巢功能早衰。腹腔鏡手術(shù)治療中對卵巢創(chuàng)面進(jìn)行止血措施，目前臨床常用縫合、電凝進(jìn)行術(shù)后止血[7]。其中雙極電凝止血操作簡單是腹腔手術(shù)中常用的止血手段，主要通過將發(fā)生器來回加熱，使組織受熱變形以此來達(dá)到止血的效果[8]。但電凝止血在使用過程中需要有能量的持續(xù)輸出會(huì)導(dǎo)致組織出現(xiàn)過度凝固的現(xiàn)象，且在實(shí)際使用過程中為了保證治療效果電凝次數(shù)會(huì)增加，時(shí)間也會(huì)相對延長，這就會(huì)擴(kuò)大組織損傷范圍，在卵巢手術(shù)中也會(huì)增加對卵巢組織的損傷[9-10]。夏珺[11]研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)治療中卵巢組織受創(chuàng)程度和預(yù)后卵巢功能有著直接的聯(lián)系，手術(shù)如果無法保留卵巢組織，導(dǎo)致卵巢血管過多損傷，最終可導(dǎo)致術(shù)后卵巢早衰。縫合止血操作較為復(fù)雜，但并不會(huì)損傷創(chuàng)口周圍組織，只針對性地縫合創(chuàng)口局部，從而達(dá)到止血的目的，避免了卵巢組織受損，對術(shù)后卵巢功能有積極影響[12]。

卵巢儲(chǔ)備功能可反應(yīng)出卵巢生育功能，超聲檢查以及性激素檢查可幫助臨床了解患者卵巢儲(chǔ)備功能[13]。AFC可反映女性卵泡數(shù)量，為臨床評(píng)價(jià)臨床儲(chǔ)備功能的常用指標(biāo)，PSV也是卵巢功能評(píng)價(jià)的有效指標(biāo)[14]。FEH、LH、E2作為常用性激素指標(biāo)，在卵巢功能受損后，E2水平會(huì)明顯降低，而FSH、LH水平則會(huì)增加[15]。楊屹[16]研究認(rèn)為，卵巢囊腫腹腔鏡手術(shù)會(huì)引起卵巢血流量減少，應(yīng)避免使用電凝法進(jìn)行止血，縫合止血可減少卵巢組織損傷。但也有文獻(xiàn)[17]認(rèn)為上述兩種止血方法對患者卵巢功能影響并無差異。本研究中術(shù)后對照組AFC明顯降低，而觀察組并無明顯變化，且術(shù)后AFC、PSV均高于對照組，F(xiàn)SH、LH低于對照組，E2高于對照組，提示縫合止血可更好地保護(hù)患者卵巢儲(chǔ)備功能，有利于后期恢復(fù)[18]。血供越充足S/D越小，PI、RI越小，在手術(shù)后觀察組PI、RI、S/D低于對照組，EDV值高于對照組，說明縫合止血會(huì)后患者血流情況優(yōu)于對照組，對卵巢血流供應(yīng)影響小[19]。而手術(shù)后兩組患者應(yīng)激水平均有不同程度升高，而觀察組術(shù)后應(yīng)激水平低對照組，說明縫合止血可降低應(yīng)激反應(yīng)，而電凝止血對卵巢組織局部產(chǎn)生的熱量會(huì)向周圍擴(kuò)散，導(dǎo)致周圍組織受熱損傷，從而引發(fā)強(qiáng)烈應(yīng)激反應(yīng)[20]。

4 結(jié)論

腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術(shù)中縫合止血可保護(hù)患者卵巢儲(chǔ)備功能，穩(wěn)定卵巢基質(zhì)血流，緩解應(yīng)激反應(yīng)，為理想的止血方式。