以專業為導向—以病例為中心的個案教學模式：一種針對臨床規培學生影像教學模式的探討

王星燁牛 晨劉 哲楊 健薦志潔

（1.西安交通大學第一附屬醫院結構性心臟病科 陜西·西安 710061；2.西安交通大學第一附屬醫院醫學影像科 陜西·西安 710061）

隨著現代醫療的發展，影像醫學在疾病診斷和治療中作用日益重要，它幾乎貫穿于每個醫學領域。因此，醫學生必須掌握相應專業的放射學基礎，了解在診療過程中影像學的價值，并學習如何有效地利用影像學方法，使病人在診療過程中受益。之前的幾項研究表明，醫學生對影像學檢查方法的選擇和合理使用上仍有提高的空間[1][2]，這一知識對于提高患者疾病診斷水平和降低醫療成本至關重要[3][4]。

在大多數醫療機構中，臨床規培學員通過在臨床前期間的一系列教學講座和短暫的影像科培訓來了解影像學[5][6]。但是，這種教育形式通常側重于放射學解剖學和基本圖像解釋，沒有專門針對影像學檢查方法選擇的系統性訓練，也沒有考慮到不同臨床專業的差異，缺乏實用性和針對性。另外，臨床規培學生在影像科輪轉時間較短，我院基本為1-3個月，在如此短暫的時間內，如何對這些來自不同非影像專業的學生進行高效的培訓也值得我們探討。因此，我影像科針對臨床規培學生的影像規培課程，實行根據學生的專業方向提供有針對性的沉浸式體驗，從而可以提高課程參與度，并最大限度地促進他們未來的職業發展。

為了解決上述問題，我們在我院影像科針對臨床規培學員為期一個月的影像診斷學規培中開設了一個新穎的小型課程，在該課程中，將根據他們的專業方向為其分配病例，以便于為他們的專業制定最相關的集中影像教學方式。我們為學生提供了真實患者的案例，使學生可以在幾周內縱向跟蹤患者或進行回顧性分析。在這段時間內，學生將研究患者的病歷信息和臨床發現，并將其與影像學發現相結合。我們進行了這項研究，以評估我們這項對不同專業規培學院量身定制的以專業為導向—以病例為中心的個案教學模式，在規培學生中的接受性，和在影像學檢查路徑和專業相關影像知識培訓中的有效性。

1 材料與方法

1.1 研究對象

從2019年6月至2019年12月，連續6個月進行了為臨床規培學生開設為期一個月的放射診斷病例小型專修課。我們的課程計劃在整個月內，在不改變影像科的實踐部分的情況下，增加進行十次九十分鐘的課程，課程由小組會議和講座組成。6個月內，共有109名醫學生進入我科規培輪轉（每個月分別有19名，20名，18名，22名，21名，9名學生）。

1.2 研究方法

在規培開始時，根據學生所在專業，給予學生科室已準備好的教學專用電子病歷記錄以及影像學資料存檔和PACS系統的使用權限。對學生進行了一項匿名的調查表，該調查由五點李克特量表調查問卷[7]（1=強烈不同意；2=不同意；3=中立；4=同意；5=高度同意）組成，以評估以下內容：（1）了解影像學檢查選擇的適當性；（2）了解影像學診斷基礎及未來與影像科醫生溝通技巧。然后根據相似的主要興趣將學生分成幾組。例如，將中樞神經和頭頸耳鼻喉科的學生安排在同一小組中。

每組共有四個課程導師，包括兩名住院醫師，一名主治醫師和一名高級職稱醫師構成。病例由科室各個亞專業組負責人篩選獲得，重點是住院患者，且具有與特定專業組相關的診斷和影像學發現的患者。這些案例由課程導師進行了深入研究，以最大限度地提高其教育價值和適當性。然后將案例分配到各個專業組。指導學生研究分配的患者的相關病史，體格檢查和實驗室檢查結果，影像學檢查結果，并根據需要咨詢患者臨床醫生。每個案例都輔以一組15-30不等的個開放式問題，以幫助指導學生（表1中的示例問題）。

表1：心胸組（冠心病）案例問題實例

然后在規培的第四周舉行一個座談會，要求學生以小組為單位向其他規培生介紹他們的病例。導師負責指導學生以影像學方法選擇的恰當性和影像學陽性發現為重點來進行討論。規培結束后，向每位學生分發了一項匿名且自愿的規培反饋調查表，其中包括與入科時一樣的五點李克特量表調查問卷，以評估規培課程的效果。

1.3 統計學方法

所有的統計學分析用統計分析軟件 GraphPad Prism version 5.0（GraphPad Software,San Diego California USA）進行。Mann Whitney U檢驗用于確定規培學生在課程前和課程后調查問卷之間差異的顯著性。課程前和課程后調查問卷評分未進行配對。P<0.05認為有統計學差異。

2 結果

6個月內，共有109名規培生進入我科規培輪轉，課程前及課程后參與調查的比例分別為 109/109（100%）和106/109（97.2%）。具體科室來源如圖1 A所示，根據學科專業方向分為影像醫學與核醫學組，腫瘤學組，神經與頭頸組，心胸組，婦兒組，消化系統組，普通外科組和其他內科組8個課程專業分組，專業分組情況見圖1 B所示。

圖1：參與課程的規培醫生的科室來自22個科室（圖1A）；根據專業方法分為8個專業組（圖1B）

2.1 影像檢查方法選擇的適當性

在課程前和課程后的調查之間，規培學生對影像檢查方法選擇適當性的了解均有顯著提高（圖2），特別是在胸部增強的適應癥（2.6±0.6與3.9±0.7，P<0.001），肺動脈CT血管造影的診斷價值（2.7±0.9 與 4.1±0.7，P<0.001），以及關節及韌帶損傷的影像學方法適應癥方面（2.0±0.9與3.8±0.6，P<0.001）。

圖2：課程前后規培學生對影像學檢查選擇的適當性了解的變化。*P<0.05

2.2 影像學診斷基礎及未來與影像科醫生的溝通方式

課程前和課程后的調查相比，學生對影像學診斷基礎知識的了解程度顯著提高，未來與影像科醫生保持良好溝通的信心大大增加（圖3）。例如，他們更了解本專業的影像學基礎知識（3.2±0.9 與 4.2±0.6，P<0.001），他們更了解如何在開具申請單時，如何能提供更有利于影像科醫生準確診斷的臨床信息（2.4±0.8 與 3.3±0.9，P<0.001），并對合理運用影像學檢查方法（3.1±1.0與4.2±0.7，P<0.001）和未來與放射科醫生保持良好溝通充滿信心（2.6±0.7與4.1±0.6，P<0.001）。

圖3：課程前后規培學生對影像學診斷基礎及未來與影像科醫生溝通技巧了解程度的變化。*P<0.05

3 討論

在這項研究中，我們使用基于調查問卷的分析方法來評估以專業為導向—以病例為中心的個案教學模式在提高影像科規培學生對影像學方法選擇和相關影像診斷基礎的作用。我們發現，通過這種短期的培訓，學生在自己的專業方向上，獲得了較多的關于影像學檢查選擇適應癥及影像診斷基礎方面的知識，課程前后，這兩方面的認識和掌握均得到了提高。所以認為這種以專業為導向—以病例為中心的個案教學模式對影像科規培生培訓是有益的。

我們觀察到，通過指導學生回顧分析患者的病歷，縱向梳理其影像檢查結果，學生可以根據鑒別診斷來學習哪種影像檢查最為適合。學生在學習過程中，自主性高，重新審視病案，并深入詢問為何要求進行該種影像學檢查，尤其是如果它與常用方法不同時。例如，學生經常詢問急性腎損傷患者的碘對比劑增強的替代方案等。

針對規培學生的特殊性[8]，針對不同專業方向的個性化培訓，可以更有針對性的提高學習的專業性。不同于在校學生的臨床實習，規培學生已經從事了長短不一的相關臨床工作，具有一定的臨床經驗和知識儲備，對本專業常用的影像學檢查方法有所了解，也有自己工作中存在的疑惑，更適合于專業性，有目的性的規培教學模式。國內很多醫院的臨床規培也已采用類似我們以問題為導向的規培模式，比如引入基于病例的學習模式（case based learning，CBL）[9-11]，均取得了良好的教學效果。我們針對影像科臨床規培學生的學習目前，設立以專業方向為導向，圍繞病例的開放式課程，力爭在時間有限的情況下，獲得更好的教學效果。

使用特殊案例也似乎是提高學生學習興趣的有效方法。通過對特殊案例的復盤，我們觀察到學生在課程學習過程中，通常都更樂于積極參與，不僅關注現有的診療流程，還會通過查閱時新文獻，查找類似病案的不同處理所帶來的不同療效，橫向分析病案的最優影像學檢查流程，并與帶教教師探討，教學相長。

此外，這門規培課程，使我們可以教規培生在未來的臨床實踐中提高與影像科醫生的溝通能力。例如，在規培前，許多同學都不太了解開具影像申請單中，應該提供哪些臨床資料或實驗室檢查結果，來輔助影像科醫生做出準確影像診斷。舉個簡單的例子，在肺結節患者行CT檢查時，的確需要臨床醫生就患者是否具有較高的危險因素，如腫瘤病史、吸煙等，才能幫助影像科醫生在診斷時，盡可能的結合患者的危險分層進行診斷。通過培訓，學生對未來與影像科醫生之間的溝通和協作的信心大大提高。

本研究所嘗試的影像規培教學模式，是對CBL、以問題為導向的教學方法（Problem-Based Learning method，PBL）[12]以及比較影像學[13]的綜合運用，同時體現規培中的人文再教育，提高規培學生的參與度，成功增進了他們對放射科醫生及影像學方法臨床價值的理解。我們的研究證實通過根據學生的專業興趣定制案例，進一步擴展了以往基于問題的教學方法。然而，本研究也有一些局限性。首先，約有15%的影像學專業的規培學員，由于是進行本專業的培訓，可能會帶來本身興趣導致對課程的正面評價。其次，極少部分患者的某些影像學檢查可能在外院完成，我們病歷系統中缺失這部分內容，從而不能完全準確反映患者診療過程中完整的影像學診斷流程，將來可以通過組建教學病例數據庫的形式，篩選臨床資料及影像學檢查完備的病例來避免這種情況。這樣經典病例可以在將來的規培課程中重復利用，也利于減少導師的準備時間。另外，下一步還將增加學生對課程和指導老師的反饋意見，繼續改進此類課程。

4 結論

按照規培學生影像學規培教學的需求，根據專業方向為學生分配相應的真實病例，是一種有效且激發學生的學習興趣，易于使學生在短期內理解影像檢查方法選擇的適當性，掌握本專業相關的影像學檢查基礎，提高未來臨床工作中與影像科醫生良好配合能力的教學方法。這種主動的學習模式更符合未來影像科規范化培訓的發展趨勢，值得應用推廣。