直腸癌區域淋巴結良惡性與磁共振壁外血管侵犯相關性分析

許颯 曹志堅 周科峰 張凱 泮智勇

直腸癌已經成為世界上最常見的惡性腫瘤之一［1］。大約50%的直腸癌患者在手術時會有區域淋巴結轉移，且術后具有較高的局部復發率，區域淋巴結的良、惡性是直腸癌預后主要影響因素之一，有研究表明術前新輔助治療可以降低50%的局部復發和轉移風險［2-3］，然而，新輔助治療存在嚴重的副作用。直腸癌壁外血管侵犯（extramural vascular invasion，EMVI）的組織學定義是腫瘤細胞存在于固有肌層以外的血管中［4］。較多研究表明，EMVI是影響結直腸癌患者生存的不良預后因素，特別是未發生淋巴結轉移的結直腸癌患者［5-7］。最近有研究表明，術前可使用高分辨率MRI對EMVI進行評估［8-9］。但MRI-EMVI與區域淋巴結良、惡性相關性方面研究較少。本文回顧性分析直腸癌患者的MR影像和臨床病理資料，評價MRI-EMVI與區域淋巴結良、惡性相關性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2018年2月至2020年11月本院經手術病理證實的直腸癌患者66例，其中男43例，女23例；年齡29～87歲，年齡（63±10）歲。所有患者術前均行直腸MR平掃加增強檢查，且均行根治性手術治療。

1.2 檢查方法 所有患者均行GE Discovery MR750 3.0T MR掃描儀進行掃描。掃描前無需進行特殊腸道準備，未行靜脈抗痙攣藥物注射。本研究觀察到的脈沖序列：（1）矢狀位高分辨率T2加權成像（HRT2WI）：層厚4 mm，TR/TE：10,038 ms/108 ms，矩陣512×512，回波序列長度（ETL）為16、激發次數（NEX）為4；（2）軸位（垂直于直腸長軸）HRT2WI：層厚3 mm，TR/TE為4,709 ms/73 ms，FOV 16 cm×16 cm，矩陣尺寸320×256，ETL為16，NEX為 4；（3）軸位DWI，層厚為3 mm，層間距 10%，TR/TE為2,400 ms/62 ms，矩陣為256×256，FOV 35 cm×35 cm，b值取0和1,000 s/mm2；（4）增強掃描橫斷位：層厚3 mm，TR/TE 4.6 ms/1.9 ms，FOV35 cm×35 cm，矩陣512×512。

1.3 圖像分析 由兩名＞5年腹盆腔影像診斷經驗的醫師對影像資料進行回顧性分析，分析HRT2WI、DWI及增強掃描。對EMVI進行評價，診斷結果不一致時，由第3位具有＞10年腹部影像診斷經驗醫師進行評估，評估后3人討論并給出最終診斷結論。

1.4 MRI-EMVI、淋巴結大小、DWI淋巴結良惡性評估 采用SMITH等［9］方法評估EMVI，評分0～2分為陰性，3～4分時為陽性。在b=1,000 s/mm2的DWI上至少有一個高信號強度的淋巴結，其信號強度與原發腫瘤信號相似，則認為淋巴結陽性。如未檢出高信號淋巴結，則淋巴結狀態為陰性。區域淋巴結大小測量選取最大淋巴結短徑，測量3次取平均值。未發現區域淋巴結大小取0。據術后病理結果，患者分為淋巴結惡性組和良性組，MRI-EMVI診斷準確性評估以術后病理EMVI為對照。

1.5 統計學方法 采用SPSS 22.0統計軟件。計量資料以（±s）表示，兩組比較用t檢驗，計數資料用χ2檢驗。采用ROC曲線比較各因素在對淋巴結良、惡性鑒別的價值。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 66例患者中，34（51.5%）例區域淋巴結為惡性，32例（48.5%）區域淋巴結為良性。31例（47.0%）有壁外血管侵犯。

2.2 MRI-EMVI評價 MRI-EMVI、DWI淋巴結及病理EMVI與區域淋巴結良惡性間存在相關性，差異有統計學意義（見表1、圖1～2）。MRI對EMVI診斷的靈敏度、特異度及診斷準確性分別為80.6%、82.8%和81.8%。MRI壁外血管侵犯對區域淋巴結良、惡性判斷的靈敏度、特異度及判斷準確性分別為76.5%、84.4%和80.3%（見表2）。

圖1 直腸中下段癌，EMVI陰性

表1 66例患者臨床、影像及相關病理資料

表2 MRI-EMVI、DWI淋巴結信號強度及病理EMVI對區域淋巴結良惡性判斷效能

2.3 診斷效能評價 通過ROC曲線下面積評價MRIEMVI、DWI淋巴結信號強度及病理EMVI對區域淋巴結良、惡性判斷準確性，其曲線下面積分別為0.804、0.677和0.895（見圖3）。

圖2 直腸中段癌，EMVI陽性

圖3 三種不同指標對區域淋巴結良惡性診斷效能ROC曲線

3 討論

有研究表明EMVI與直腸癌預后有關，如EMVI陽性多提示預后不良，研究表明，EMVI陽性者其遠處轉移發生率高于EMVI陰性者［10］。而區域淋巴結轉移是直腸癌復發的主要原因，需要進行新輔助治療和手術治療［11］。另外，有研究表明，目前作為最常用的區域淋巴結良、惡性診斷標準，大小并不是預測的可靠指標，DWI在這方面的應用也有限［12］。也有研究表明，通過3D-ERUS對淋巴結N分期總準確率為80.77%，其對淋巴結良、惡性診斷也有較高準確性［13］。

本資料通過對直腸癌影像特征分析，確定了MRIEMVI與病理證實的局部淋巴結良、惡性的相關性。表明根據MRI-EMVI可以間接判斷區域淋巴結的良惡性。本資料結果與相關研究［14］一致。然而，病理EMVI需要手術后進行評估判斷，MR作為術前主要影像學檢查方法，MRI-EMVI判斷淋巴結良、惡性，對臨床有一定幫助。在區域淋巴結良、惡性的預測中，通過ROC曲線下面積分析MRI-EMVI其診斷效能高于DWI，更接近病理EMVI對區域淋巴結良、惡性的預測。目前，淋巴結大小和DWI被認為是兩種最常用的區域淋巴結良、惡性診斷方法，但一些惡性淋巴結也可發生于正常大小的淋巴結，而且陽性淋巴結的大小無統一標準［15］。本資料中，通過淋巴結大小判斷其良惡性差別無統計學意義，表明單純依靠淋巴結大小很難預測良、惡性。此外，以往通過高b值DWI上的信號強度判斷區域淋巴結良惡性，其價值有限，但其在淋巴結的檢出方面有一定作用［7］。在目前的研究中，使用MRI-EMVI來判斷淋巴結良、惡性，其診斷效能優于DWI，因此，MRIEMVI在評估直腸癌淋巴結狀態方面有較好的作用。

綜上所述，MRI-EMVI情況與區域淋巴結良、惡性存在相關性，有助于診斷直腸癌區域淋巴結良、惡性，對術前診斷有一定價值。且MRI-EMVI其診斷效能高于DWI，更接近于病理EMVI。