超聲引導下微波消融和聚桂醇泡沫注射治療甲狀腺囊實性結節的療效比較

鄒震宇 朱張茜

隨著高頻超聲的發展，甲狀腺結節的檢出率逐漸提高。甲狀腺良性結節是臨床上常見的疾病，而其中約有25%的結節為囊實性結節［1］，當結節引起相關壓迫癥狀或影響美觀時應進行治療［2-3］。治療方法有傳統開放式手術和微創手術，傳統手術有術后并發癥多、手術瘢痕等缺點［4］。微創治療方法主要有微波消融和化學消融，化學消融的硬化劑多為無水乙醇或聚桂醇，雖然無水乙醇治療效果確切，但存在醫用無水乙醇來源困難，且存在醫療安全隱患［22］，目前聚桂醇成為治療甲狀腺囊實性結節的主流硬化劑。本文比較超聲引導下微波消融和聚桂醇泡沫注射治療甲狀腺囊實性結節的療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2014年1月至2019年12月溫州市人民醫院經微波消融或聚桂醇泡沫注射治療的甲狀腺囊實性結節患者131例（141個結節）。納入標準：患者術前超聲檢查顯示結節形態規則，囊壁光滑，囊內實質部分形態規則無明顯惡性征象，實質部分占比約10%～20%。根據治療方法分為微波消融組（61例）和聚桂醇泡沫組（70例）。兩組患者在年齡、性別及結節體積差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。本項目經醫院倫理委員會批準，患者簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法 （1）儀器與材料：使用GE Logiq E9彩色多普勒超聲診斷儀；微波消融系統：南京康友微波消融儀（微波發射頻率2,450 MHz，消融功率30～40 W）以及無菌一次性微波消融針（南京康友KY2450A-1，前極3 mm）；18G PTC一次性穿刺針（日本八光）；一次性探頭保護套；聚桂醇注射液（中國陜西天宇制藥有限公司）。聚桂醇泡沫制備方法：根據Tessari法［5］制備，于使用前制備。制作過程為兩支注射器呈90°與三通連接，一支抽取聚桂醇注射液，另外一支抽取等量空氣，來回推送約20次，制備成均質穩定的聚桂醇泡沫。（2）治療方法：患者取平臥位，墊高充分暴露頸部，術前再次超聲明確結節位置及大小，選取最佳穿刺路徑及穿刺點，常規消毒鋪巾，2%鹽酸利多卡因局部麻醉。聚桂醇泡沫組：超聲引導下以18G穿刺針直入結節囊性部分中心，針尖顯示滿意后退出針芯，接20 mL注射器抽盡囊液后注入聚桂醇泡沫并留置，留置量為抽出囊液量的1/4～1/3，置入針芯，退針。微波消融組：根據甲狀腺結節的位置，將0.9%氯化納溶液與等量利多卡因混合制成隔離液，按需注入甲狀腺與頸動脈間隙、氣管間隙、食管間隙或甲狀腺后間隙，保護上述結構免受熱損傷，隨后超聲引導下將18G穿刺針插入結節囊性部分中心，抽盡囊液后再將微波消融針插入結節內部，設定輸出功率為30～40 W，嚴格按照移動消融法進行消融，直至結節完全被強回聲覆蓋。即刻行超聲造影評估消融效果，若有殘留繼續行補充消融，消融效果滿意后行針道消融退針。治療過程中應嚴密觀察患者生命體征變化及有無不良反應出現。

1.3 術后隨訪 患者術后均留觀1 h，觀察有無頸前區紅腫疼痛、呼吸困難、聲音嘶啞等不良反應。術后第3、6、12月進行復查，記錄術后結節囊性部分大小。患者第1個月復查時進行甲狀腺功能檢查。

1.4 療效評價 術后第12個月復查超聲，以二維超聲所示結節殘余囊性部分體積為依據，確定療效等級［6-7］。治愈：二維超聲顯示囊性部分縮小率＞90%；有效：二維超聲顯示囊性部分縮小率50%～90%；無效：二維超聲顯示囊性部分縮小率＜50%。縮小率=（術前結節囊性部分體積-術后結節囊性部分體積）/術前結節囊性部。體積（cm3）=左右徑（cm）×上下徑（cm）×前后徑（cm）×π/6。總有效（例）=治愈（例）+有效（例）。

1.5 統計學方法 采用SPSS 22.0統計學軟件。計量資料以（±s）表示，組內比較采用單因素方差（ANOVA）分析，經Levene方差齊性檢驗，方差齊時采用LSD-t法，若方差不齊采用Dunnett T3法，組間比較采取獨立樣本t檢驗。計數資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組結節平均體積及體積平均縮小率比較 見表2。

表2 兩組結節平均體積及體積平均縮小率比較（±s）

表2 兩組結節平均體積及體積平均縮小率比較（±s）

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2.2 兩組患者治療效果比較 見表3。

表3 兩組患者治療效果比較

2.3 兩種治療手術時間和手術費用比較 微波消融組手術時間（64.78±21.05）min，聚桂醇泡沫組手術時間（43.35±10.84）min，兩組比較差異有統計學意義（t=-7.44，P＜0.01）。微波消融組平均手術費用（0.73±0.21）萬元，聚桂醇泡沫組平均手術費用（0.11±0.02）萬元，兩組比較差異有統計學意義（t=26.67，P＜0.01）。

2.4 兩組不良反應發生率比較 微波消融組發生不良反應9例，其中6例出現手術部位疼痛，予冰敷后逐漸消失；2例于術中即出現聲音嘶啞，均于術后1周內恢復；1例出現甲狀腺包膜周邊出血，予壓迫止血，超聲隨訪2周后消失。聚桂醇泡沫組出現不良反應5例，4例出現頸前區脹痛感，1例術后出現低熱，最高38.1℃，予物理降溫后逐漸降至正常。兩組不良反應發生率比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 討論

甲狀腺囊實性結節為甲狀腺常見疾病，多為良性，部分囊內壁可見小結節實性成分［8］。傳統開放式手術治療創傷較大［9］，并發癥亦較多。隨著微創治療技術的發展，超聲引導下微波消融和聚桂醇泡沫注射治療甲狀腺囊實性結節均有較廣泛的應用。微波消融治療原理是通過微波產生熱量使病灶受熱變性，凝固壞死，使囊壁細胞失去活性，從而達到治療目的［10］。聚桂醇作為一種硬化劑，通過破壞囊壁的內皮細胞，使內皮細胞失去分泌功能，并產生無菌性炎癥，使囊腔縮小、閉合以達到治療目的。在食管胃底靜脈曲張、下肢靜脈曲張以及各種囊腫的硬化治療方面均有良好效果［11-13］。

本資料中，微波消融組治療成功56例（60個結節），術后隨訪數據與YUE等［14］及LIU等［15］研究結果相近，表明微波消融治療甲狀腺囊實性結節效果可靠，具有較高的臨床應用價值。聚桂醇泡沫組完成治療70例（76個結節），術后隨訪數據，與向娟等［16］及DONG等［7］研究結果相近，表明聚桂醇泡沫注射治療甲狀腺囊實性結節有一定效果。微波消融組共發生9例不良反應。其中手術部位疼痛6例，分析原因與術前麻醉時未能給予甲狀腺包膜充分麻醉［17］或消融時熱量輻射至周圍神經相關，術后予以冰敷后均得到緩解；術后聲音嘶啞2例，考慮與術前布置的隔離帶不夠充分或術中未能及時補充相關［18］，熱消融過程中刺激喉返神經造成聲音嘶啞，術后1周內均自行恢復；甲狀腺包膜周圍出血1例，考慮穿刺進針時損傷血管或內部壓力減低引起靜脈出血有關［19］，術后壓迫止血，超聲隨訪2周后血腫消失。聚桂醇泡沫組共發生不良反應5例，其中4例頸前區脹痛，程度較輕，術后均逐漸緩解；1例術后低熱，物理降溫后恢復正常。

上述兩種治療方法雖然都可以使囊壁細胞失活，囊腔縮小從而達到治療目的，但聚桂醇泡沫對囊壁細胞的硬化效果會受到囊液是否黏稠，囊內是否存在分隔，囊內是否出血，感染等因素影響［15］。聚桂醇泡沫組13例治療無效，其中5例囊液為黃色黏稠液體，4例結節內分隔較多，2例穿刺過程中囊腔內出血，1例囊液為果凍樣黏稠液體。且聚桂醇泡沫無法有效的向實質部分彌散，對結節實質部分無治療效果。上訴因素不同程度的影響聚桂醇在囊腔內的彌散及對囊壁細胞的硬化作用。

綜上所述，聚桂醇泡沫注射治療甲狀腺囊實性結節，具有費用低廉［20］以及安全性高［21］的優點，但治療效果受到諸多因素影響從而導致治療效果不佳。微波消融雖然治療費用較高，但其不受結節囊液黏稠或囊腔內存在分隔等因素影響，因此，對于甲狀腺囊實性結節，微波消融應作為首選治療方式以保證治療效果。