老年髖部骨折患者術后譫妄風險因素分析

林彬 項亦秋 黃杰烽

髖部骨折常見于老年患者，易造成患者殘疾，甚至死亡，且發病率有增長趨勢。髖關節周圍韌帶、血管豐富，解剖結構復雜，骨折手術風險高，術后易出現的并發癥多［1］。而髖部骨折術后譫妄發生率為51%［2］，是其主要的精神并發癥中的一種，不利于早期功能鍛煉和康復過程［3］。有研究指出，術后譫妄與住院時間延長、患者護理費用增加及功能和認知能力下降有關［4］。術前評估譫妄的危險因素是明確其發病機制并提出有效預防措施的途徑之一。本文探討術后譫妄發生的危險因素，為譫妄的預防和治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2017年11月至2020年8月浙江中醫藥大學附屬第一醫院及仙居縣人民醫院132例年齡≥65歲的髖部骨折患者的臨床資料。（1）納入標準：①年齡≥65歲；②髖部骨折（股骨頸骨折、轉子間骨折）；③手術治療且無手術及全身麻醉禁忌證；④簽署知情同意。（2）排除標準：①術前有意識不清等情況；②目前正在使用精神類藥物；③二次手術或繼發嚴重感染；④麻醉時間在≥3 h；⑤無法耐受手術。其中發生譫妄38例（譫妄組），未發生譫妄組94例（非譫妄組）。譫妄組男16例，女22例；年齡65～89（77.32±7.77）歲；體質量指數（BMI）（21.16±2.58）kg/m2。非譫妄組男39例，女55例；年齡65～86（76.89±6.39）歲；BMI（22.81±2.75）kg/m2。

1.2 方法 （1）資料收集：收集入院時患者的性別、年齡、BMI、既往基礎疾病（高血壓、糖尿病、冠心病等）等資料；術前的生化指標，包括紅細胞計數、血小板計數、血紅蛋白、白蛋白等，以及手術方式、手術時間等。（2）診斷標準：譫妄的診斷標準參照美國精神病學協會編訂的《精神病的診斷和統計手冊》［5］：①精神狀態劇烈變化，病程波動；②注意力分散；③思維紊亂；④意識水平急性變化。如果患者滿足①和②，再加上③或④的任意一條，即可診斷譫妄。

1.3 統計學方法 采用SPSS 25.0 統計學軟件。計數資料以%表示，采用χ2檢驗，計量資料用（±s）表示，用兩獨立樣本t檢驗。采用單因素Logistic分析髖部骨折患者術后譫妄相關的危險因素。單因素分析結果差異有統計學意義的影響因素賦值后，進行多因素Logistic回歸分析，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術后譫妄的發生情況 132例高齡髖部骨折手術患者，其中出現譫妄患者38例，發生率為28.79%。

2.2 單因素分析結果 兩組性別、飲酒史、吸煙史、血小板計數、紅細胞計數、血紅蛋白水平和手術方式，差異無統計學意義（P＞0.05）；譫妄組年齡（＞80歲）、術前白蛋白水平（＜35 g/L）、術前合并基礎疾病（≥3項）均比非譫妄組高，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 老年髖部骨折術后出現譫妄的單因素分析［n（%）］

2.3 多因素Logistic回歸分析 年齡≥80 歲（P=0.036）、術前白蛋白＜35 g/L（P＜0.001）、手術時間≥2 h（P＜0.001）、合并基礎疾病≥3種（P＜0.001）是老年髖部骨折患者術后發生譫妄的獨立危險因素，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 老年髖部骨折術后出現譫妄的多因素Logistic回歸分析

3 討論

老年人髖部骨折為骨科常見疾病，臨床首選方案為手術治療，可幫助患者術后早期恢復和下床活動［6］。在多種因素綜合影響下，老年患者術后并發癥常較多，而譫妄因其13.0%～55.9%的發生率［7］，成為其最主要的并發癥，且近年來發生率不斷增高。本資料中，經多元Logistic回歸分析顯示，老年髖部骨折患者術后發生譫妄的獨立危險因素有年齡≥80 歲、術前白蛋白＜35 g/L、手術時間≥2 h、合并基礎疾病≥3種。

高齡作為髖部骨折術后譫妄發生獨立危險因素，目前被大多數學者普遍接受［8］，當患者年齡增加1歲時，譫妄的發生率增加2%，且年齡＞80歲的髖部骨折患者的術后譫妄發生風險高于其他年齡段［9］。這可能是因為高齡患者的應激能力下降，適應異常代謝的能力降低造成的，在這種功能障礙狀態下，中樞膽堿能神經元的大量丟失，會使全身神經遞質紊亂，大腦皮質功能減退，導致譫妄狀態的出現［10］。本研究中，年齡≥80歲的髖骨骨折患者出現譫妄的風險大于年齡＜80歲的患者。

白蛋白占人血漿總蛋白的40%～60%，是最主要的蛋白，對人體代謝起重要作用［11］。譫妄的其中一種假說為炎癥學說，炎癥可能誘發中樞神經系統炎癥和感染等全身炎癥，而血清白蛋白是全身炎癥的間接指標，可能參與其過程［12］。也有研究表明，白蛋白具有維持微循環穩定狀態和清除自由基的作用，若老年髖部骨折患者術前白蛋白處于較低水平，表明患者為低營養狀態，不利于適應手術創傷等應激情況。而低白蛋白水平會使氧自由基水平升高，從而通過血腦屏障進入至大腦，進一步加重腦細胞損傷，最終引發譫妄［13］。本資料中，術前白蛋白＜35 g/L的髖骨骨折患者出現譫妄的風險大于術前白蛋白≥35 g/L的患者。因而，應關注高齡患者的營養狀況，積極進行營養支持的治療方式以有效預防和及時糾正低蛋白血癥。

高齡患者常伴有呼吸系統疾病和循環系統疾病等多種基礎疾病，導致其機體應激及免疫能力不同程度的減弱。以往有研究認為，高血壓及COPD本身是發生譫妄的危險因素［8］。而肺、腎臟、肝臟等重要臟器調節功能不全時，會破壞患者體內的水電解質及酸堿平衡，進而造成腦細胞水腫和功能障礙，也會導致術后譫妄的發生［14］。陳小磊等［15］研究認為，老年髖部骨折手術患者術前合并基礎疾病≥2項為術后譫妄的獨立危險因素，術前應積極治療基礎疾病，如控制血壓、血糖，糾正酸堿平衡等。本資料中，基礎疾病≥3項的髖骨骨折患者出現譫妄的風險大于術前基礎疾病＜2項的患者。

眾所周知，手術時間越長意味著麻醉時間越長，對患者機體的影響也就越大，長時間的手術會導致大量血漿、電解質等的丟失，進一步造成患者營養的缺失和內分泌的紊亂，增加術后出現譫妄的可能。有研究表明［16］，麻醉與術后譫妄的發生有關，因異丙酚等麻醉藥物會對神經產生影響，而麻醉時間越長，則對神經的影響越大，術后出現譫妄的可能性也就越大。本資料中，手術時間≥2 h的髖骨骨折患者出現譫妄的風險大于手術時間＜2 h的患者。故在術前應制定完善的手術方案，提高方案的可行性，盡量縮短手術及麻醉時間，減少術中出血量，降低術后譫妄發生率［17］。

綜上所述，年齡≥80歲、術前白蛋白＜35 g/L、手術時間≥2 h、合并≥3種基礎疾病是老年髖部骨折患者術后發生譫妄的獨立危險因素。術前應對患者基礎疾病積極治療，糾正低蛋白血癥，制定完善的手術方案，縮短手術時間，從而降低高齡髖部骨折術后譫妄發生的風險。