曹明芳論治消渴內障之血癥經驗

尤 雯，曹明芳

(1.福建中醫藥大學，福建 福州 350122；2.福建中醫藥大學附屬人民醫院，福建 福州 350004)

糖尿病視網膜病變(Diabetic retinopathy，DR)是長期高糖環境下慢性炎癥持續刺激，閉塞血脈、形成新生血管，導致滲漏、滲出等造成的視功能損害性疾病[1]。《目經大成》《河間六書》作為傳統中醫古籍，均提及消渴演變并發目病，時至近現代，中醫眼科病名使用逐漸規范，DR被劃歸于“消渴內障”范疇。

曹明芳主任醫師繼承中醫眼科名家陳達夫教授的現代“五輪學說”“內眼組織與六經所屬臟腑相屬”理論及六經辨證等思想，對消渴內障有著系統認識，并在近20年的中西醫眼底疾病臨床治療中積累了較多臨床經驗，現將其診療經驗總結如下。

1 審證求機

消渴內障作為消渴最常見的病情演變之一，其病本“虛”，如王肯堂論及“三消久之，精氣虛虧則目無所見”。亦有醫家認為陰虛而內熱自生，此虛火上擾目絡，而現“標實”之象，則現眼前蒙昧之疾患。此皆與劉完素的《三消論》關于消渴的代表性病機系標以燥熱、本于陰虛不謀而合。消渴內障多初見氣陰并損，隨病情進展，而燥熱漸升，損耗人體津液，津消則血少不行，血不行則目失濡養無以視，新增血脈以期供養，新脈羸弱，通行失暢，血不行常道，損及目絡，其失光明，難以收治。

肝主周身筋膜，目系屬肝，視衣為目系之感官，亦屬肝，消渴內障病位于此，患者視物不見，日久生郁，肝郁不舒，肝儲血不足，難以暢達上竅，一者津氣血無以濡養雙眸，二者郁而化火，上擾清竅，破血妄行，曹明芳主任醫師認為辨證可由足厥陰肝經著手；黃斑其色淡黃，居中土之位，易患濕邪，屬脾，因其主掌水谷精微運化，其氣升而攜精上行，濡潤眼目，若食飲不節，損其脾源，氣虛血行不固；或致脾陽不振，陽虛則溫化不行，氣機凝滯，水濕之邪踞于視衣之下，二者皆可見視衣水腫、滲出以及出血，亦可兼由足太陰脾經入手施治，益脾祛濕，攝血消腫，以復視衣形態、功用；就五輪學說而言，水輪瞳神，屬腎，可藏精，精充則目明，精虧則視衣功半，難以辨形、別色、感光，且腎主一身陰陽，消渴內障后期陰陽并損，必虧腎之陰陽，故認為審證亦不離足少陰腎經。故明眸精充不離肝、脾、腎，查《靈樞》《審視瑤函》《蘭室秘藏》有言“肝和則目能辨五色”“腎之精騰，結為水輪”“脾虛則無以歸精于目”，也均有論據[2-4]。故此病程中多使此三臟合而虛損，若因虛致實，則可兼見瘀、痰、郁等多種“標實”的病理因素，終其“本虛”，久害及陽，陰陽俱虧，為此病進展的大致演化。

另外《中醫眼科六經法要》[5]也肯定玄府之于目病的地位。精、氣、血、液之入、出、升、降皆經由玄府而入，無處不有，可謂凡氣、血、精、液之所行即玄府之所在[6]。曹明芳主任醫師認同就此玄府理論論述消渴病機有二，一為玄府閉塞，精微物質難以入目竅而行濡潤之功，則目無所見。如《素問》[2]記載：“肥者令人內熱……轉為消渴”，消渴所生內熱，與水濕相結合，所致熱痰，氣機不利，日久成瘀，痰瘀互結，有形之產物如離經之血、水濕、痰濁等瘀滯脈絡，則玄府閉塞，表現為此病眼底缺血、無灌注區等；二為王肯堂所述“玄府之傷”，如氣虛無以攝血，血溢脈外，亦或熱邪傷絡，破血妄行繼而出血、水腫、滲出、視衣破損，玄府亦不得有序升降出入；前者引起的缺血和后者繼發的滲漏在消渴內障全程可見，結合全身癥狀常見陰虛夾瘀、氣虛血瘀、痰瘀阻滯等證型。故治療上可由“開玄府之壅塞，修玄府之損傷”入手，補肝脾腎之虛，祛水濕、痰瘀之實。

2 辨治處方

曹明芳主任醫師辨證消渴內障時注重辨別其眼底不同時期和不同表現。例如以眼底出血為主者，可分初、中、晚期。初期止血為先，中期活血散瘀，晚期于中期之上再予散結、扶正，并于療程中結合兼證加減用藥，全身伴隨表現亦是重要的辨證依據，不可過度拘泥于眼部征象，需兼顧周身臟腑，重視個體的整體性。施治則需貫徹“標本兼治”原則，以及時、合理地運用激光手段，先治其標，同時聯合中藥調理整體臟腑氣血陰陽，兼治其本。亦有出血甚而至云霧移睛及血貫瞳神者，此當急治其標，止血為要。

2.1 益氣通瘀，活血利水

氣虛血瘀者，可見眼前飛蚊影，眼底呈現出血點、水腫、滲出等，全身伴肢體無力，頭昏目眩，舌面黯淡，有瘀斑，苔薄白，脈沉緩。選方補陽還五湯加減，方中黃芪大劑量以補臟腑之氣，瘀去不耗本源之氣，取四物湯之功，借臟腑之氣以達藥效，地龍通經絡，麥冬以滋陰，桂枝、陳皮引藥上行，甘草調藥。此證本在虛，滯而成瘀，故治療時，首當補氣，氣盛體健，方可逐邪于外，使瘀去氣不傷。使補氣而不滯，活血不耗氣。

2.2 涼血止血，活血散瘀

出血甚者，自覺視力驟降，眼中如物遮擋，瞳神內見血溢神膏，血量多，色鮮紅，裊裊而動，若青煙，而未能窺見眼底詳情者，眼部還可兼有目珠干澀，周身可伴見神疲乏力，頭暈耳鳴，心煩少寐，口燥咽干喜飲，盜汗，舌紅少苔，脈弦細數或沉細澀。出血初期可急用生蒲黃湯化裁，以生蒲黃為君藥，方中蒲黃化瘀止血，旱蓮草、生地清熱涼血并養陰，丹皮、郁金活血化瘀，紫草涼血活血。全方重在止血、兼顧涼血化瘀等，促進早期止血。治療思路上，以清、止為主，輔以滋陰養血，急達病所。《中醫眼科六經法要》言：“眼內出血……盡快地先止血，次化瘀，后養血”，故曹明芳主任醫師選用生蒲黃湯加減，加以體位配合和營養支持，待眼底清晰可視后，綜合考慮下一步治療方案，如激光、手術等，亦是其“標本兼治”施治原則的體現。

3 病案舉隅

黃某某，男，63歲。2017年2月20日初診。雙眼視物模糊半月余，右眼甚，神疲乏力，少氣懶言，自汗時作，口干不欲飲，口唇色暗，舌淡暗苔薄白脈細澀。既往有“糖尿病”病史9年，餐后血糖控制在13～15 mmol/L。專科查體：右眼視力：0.3(無法矯正)，左眼視力：0.3(無法矯正)。查眼底照相(圖1)：右眼玻璃體下方可見暗紅色團絮狀混濁，雙眼底視盤界清，色淡紅，C/D約0.3，A/V≈1/2，視網膜動脈變細，反光增強，靜脈迂曲擴張，雙眼視網膜各個象限內散在細小斑片狀出血灶及微血管瘤，右眼下方視網膜窺視模糊，左眼視網膜黃斑部上方及顳側散在黃白色硬性滲出灶。雙眼OCT：右眼信號欠佳，左眼黃斑部神經纖維層水腫、增厚，層間可見高反射。雙眼FFA檢查(圖2)：雙眼糖尿病性視網膜病變(右眼4期，左眼3期)，右眼玻璃體積血。西醫診斷：①雙眼糖尿病性視網膜病變；②右眼玻璃體積血。中醫診斷：雙眼消渴內障(氣虛血瘀證)。治療：①雙眼全視網膜激光光凝術；②治以益氣養血、活血化瘀，方用補陽還五湯加減，處方：黃芪15 g，生地黃15 g，赤芍12 g，川芎9 g，當歸10 g，蒼術10 g，玄參15 g，丹參15 g，桃仁6 g，紅花6 g，茯苓15 g，甘草6 g，密蒙花10 g，天花粉10 g。14劑，每劑200 mL，早晚飯后分服。

二診(2017年3月3日)，查視力：右眼0.8，左眼0.6。視力較前提高，疲乏少氣等較前好轉，口干減輕，舌淡暗苔薄白脈細澀。予守上方，去天花粉。共14劑，每劑200 mL，早晚飯后分服。此后1年余定期門診復查。

三診(2018年6月28日)。患者訴右眼前黑影飄動3 h余，再次就診。追問之下發現患者未嚴格控制血糖，時值端午佳節，貪食粽子而引起血糖大幅波動。辰下：雙眼視物不清，伴干澀，頭暈乏力，心煩少寐，情緒緊張，口渴喜飲，舌暗紅少苔，脈沉細澀。查視力：右眼Fc/20 cm(無法矯正)，左眼0.5(無法矯正)，右眼底因積血遮擋窺不清，無法取像，左眼底視盤界清，色淡紅，A/V1/2～2/3，視網膜動脈變細，反光增強，靜脈迂曲擴張，視網膜各個象限內散在細小斑片狀出血灶及微動脈瘤，視網膜黃斑區鼻下方及顳側散在黃白色滲出灶，后極部及中緯部散在陳舊性激光斑。診斷同前。囑患者嚴格糖尿病飲食配合體位雙眼遮蔽、斜坡臥位，聯合生蒲黃湯加減，處方：生蒲黃9 g，生地黃9 g，牡丹皮12 g，赤芍9 g，白芍9 g，藕節炭9 g，荊芥炭9 g，仙鶴草15 g，紫草15 g，玄參9 g，澤蘭15 g，甘草片6 g。每日1劑，每劑200 mL，早晚飯后分服。

四診(2018年7月12日)。查視力：右眼0.5，左眼0.5；視力較前提高，頭暈乏力等較前好轉，口干減輕，舌脈同前。效不更方，取藥14劑，每日1劑，每劑200 mL，早晚飯后分服。

五診(2018年7月25日)。查視力：右眼Fc/20 cm，左眼0.5；右眼前黑影飄動明顯，視力再次下降，患者因視力反復，心情焦慮，舌脈同前。予告知此表現考慮為玻璃體積血彌散所致，有利于積血吸收，守前方減澤蘭至9 g，加合歡皮12 g，柴胡6 g，當歸12 g以助疏肝解郁，養血活血，共14劑。并予進一步完善雙眼底激光光凝治療。

六診(2018年8月7日)。查視力：右眼0.6，左眼0.5；視物較前清晰，黑影消散，心態放松，舌脈大致同前。眼底見圖3，復查雙眼FFA(圖4)示：雙眼糖尿病性視網膜病變光凝后。守前方14劑。此后患者門診隨訪2年余，定期復查眼底(圖5)，玻璃體積血逐漸吸收，視力提升至右眼0.8+，左眼0.6，未再有眼底出血、滲出加重等表現。

按：此患者年過六旬，亦因飲食、習性等因素而罹患消渴，日久損及雙目清竅，首發為氣虛血瘀之證，兼有神疲乏力、少氣懶言、自汗時作等氣虛之狀，氣虛氣虛則攝血無力，視衣出血滲出，神膏積血，予補陽還五湯加減，補氣止血，活血散瘀，患者堅持服藥之初，視力恢復良好。次年患者因貪食粽子再發雙眼視力驟降，此時諸病日久，氣津耗傷益甚，兼有氣陰雙損，津液蒸騰失用則口干不欲飲；清竅失養，則頭暈；神光乏源，故視物模糊；病性屬虛實夾雜，治療以益氣養陰，活血化瘀為治則，方擬生蒲黃湯加減，聯合激光治療及體位配合等，患者視力逐漸好轉，但期間曾一度下降，如此反復發病使患者心煩不已，夜寐難安，遂再添柴胡、合歡皮等助抒達情志之力，當歸養血活血以扶正，此后患者吸取前車之鑒，嚴格控制血糖，積血消散后2年余，視力提升至發病之初，眼底亦無惡化趨勢。

圖1 首診雙眼底

圖2 首診雙眼FFA

圖3 六診雙眼底照相

圖4 六診雙眼FFA

圖5 右眼隨診眼底照相

4 結語

曹明芳主任醫師通過長期的臨床治療以及觀察發現，中醫藥聯合激光治療消渴內障效果明顯，此標本兼治之策貫穿其消渴內障診療全程。“消渴”發展中易耗津液嚴重，其所致眼底出血屬血溢脈外，當以治血，故在治療中始終兼顧活血化瘀及補陰。后期臟腑功能的調理在防止此病的復發中意義重大，上述患者因自身因素，在取得一定療效后再次復發，故此病當長期隨診，堅持調控血糖，還要注意眼底之況的詳查。