非通氣側肺持續中低流量給氧在老年患者胸腔鏡肺癌根治術中的應用效果及安全性觀察

周俊輝，王鵬浩，奚高原，鐘巍

河南省胸科醫院麻醉科，鄭州 450008

單肺通氣（OLV）主要用于胸腔鏡下肺癌根治術等胸外科手術中，是一種非生理性的機械通氣模式，可引起低氧血癥。低氧血癥一方面可激發氧自由基的大量產生，導致氧化應激，另一方面可間接產生多種炎癥因子，從而損傷肺組織。為了糾正低氧血癥，麻醉醫師會給予純氧吸入，而高氧又可誘發氧化應激反應。上述多種因素共同作用，導致肺癌根治術后患者存在肺部并發癥（PPC）的風險，從而影響預后。非通氣側的肺臟經歷反復塌陷和復張后可引發炎癥反應及氧化應激，從而損傷肺組織［1］。胸腔鏡肺癌根治術后患者尤其是老年患者PPC 發生率較高，對其術后早期康復可造成不良影響，甚至可增加患者術后病死率［2-3］。研究表明，在不施加通氣壓力的情況下提供非通氣側肺持續中低流量給氧可有效地減少低氧血癥的發生且不會中斷手術［4］。非通氣側肺持續中低流量給氧是通過氣管內插管注入氧氣，無需施加壓力，可在不干擾手術的情況下提升動脈氧合，預防低氧血癥的發生［5］。但目前非通氣側肺持續中低流量給氧在老年患者胸腔鏡肺癌根治術中的應用效果及其對患者術后PPC 的影響鮮見報道，為此我們進行了如下研究。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究按照α=0.05、β=0.20、檢驗效能1-β=0.80的水準，根據PASS軟件計算結果，結合醫院及科室實際情況，加上15%的失訪率，確定每組樣本量為50 例。選擇2020 年8 月—2021 年5月于河南省胸科醫院接受胸腔鏡肺癌根治術的老年患者100 例，采用隨機數字表法將其分為觀察組和對照組，每組50例。納入標準：①擬行肺癌根治術；②年齡65～79 歲，身高155～180 cm，體質量45～80 kg；③美國麻醉醫師協會（ASA）分級為Ⅱ或Ⅲ級。排除標準：①合并嚴重的循環系統、神經及精神系統疾病；②合并其他嚴重的肺部疾病；③嚴重肝、腎功能不全。觀察組男34例、女16例，年齡（71.96±5.44）歲，BMI（23.03 ± 2.62）kg/m2，ASA 分級Ⅱ級35例、Ⅲ級15例，動脈血氧分壓（PaO2）為（88.50±6.84）mmHg，動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）為（39.78 ±2.87）mmHg，第1 秒用力呼氣容積占用力肺活量百分比（FEV1/FVC%）為72.28% ± 4.64%，腫瘤位置：左肺上葉10例、左肺下葉9例、右肺上葉11例、右肺中葉12例、右肺下葉8例。對照組男33例、女17例，年齡（73.74 ± 4.54）歲，BMI（23.28 ± 3.07）kg/m2，ASA分級Ⅱ級36例、Ⅲ級14例，PaO2為（91.17±7.06）mmHg，PaCO2為（38.51 ± 3.63）mmHg，FEV1/FVC%為72.36% ± 5.47%，腫瘤位置：左肺上葉12 例、左肺下葉7 例、右肺上葉8 例、右肺中葉13 例、右肺下葉10例。兩組上述資料均具有可比性（P均＞0.05）。本研究通過河南省胸科醫院醫學倫理委員會審核，患者或家屬均簽署知情同意書。

1.2 麻醉與分組給氧方法 兩組均常規接受心電監測、無創血壓，并于麻醉前實施侵入性橈動脈壓監測，使用多功能監護儀監測心率和呼吸狀態。麻醉誘導時首先靜脈推注依托咪酯0.2～0.4 mg/kg 和舒芬太尼0.5～0.7μg/kg，待腦電雙頻指數（BIS）降至50 左右時靜脈推注羅庫溴銨0.6～0.8 mg/kg，選用內徑大小合適的可視化雙腔支氣管進行支氣管內插管，機械通氣由Datex-Ohmeda Aestiva/5 麻醉機進行提供。呼吸機參數設置：吸入氧濃度（FiO2）為50%～80%，設置雙肺通氣時潮氣量（VT）8 mL/kg，單肺通氣時VT6 mL/kg，通氣頻率10～15 次/分，呼氣末正壓通氣（PEEP）5 cmH2O，I∶E 為1∶2，術中通過調整呼吸頻率保持呼末二氧化碳分壓（PETCO2）為26～32 mmHg。術中泵注丙泊酚4～12 mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.1～0.3 μg/（kg·min）和羅庫溴銨0.3～0.6 mg/（kg·h）維持麻醉，維持BIS 為40～60，術畢前30 min 停止泵入羅庫溴銨。觀察組OLV 后從非通氣側肺的雙腔支氣管中放置1 根F14 導管至氣管隆突分叉下2～3 cm 處，持續通入氧氣1～4 L/min。對照組OLV 后非通氣側肺只置入導管，不通入氧氣。兩組術畢時靜脈推注舒更葡糖鈉注射液2 mg/kg，拔除氣管導管，送入麻醉后監測治療室（PACU）進行觀察。

1.3 指標觀察方法

1.3.1 手術及麻醉相關指標 記錄兩組手術時間、麻醉時間、單肺通氣時間、術中失血量、呼吸恢復時間、蘇醒時間、氣管導管拔除時間及OLV 時的術者滿意度。術者滿意度評分0～10分，9～10分為非常滿意、6～8分為滿意、6分以下為不滿意。

1.3.2 PaO2和PaCO2兩組分別于麻醉誘導后即刻（T0）和OLV 后30 min（T1）、1 h（T2）及2 h（T3）采集橈動脈血，行血氣分析，記錄PaO2和PaCO2。

1.3.3 血常規相關指標 兩組術前及術后1、3 d使用XN-2000 全自動血細胞分析儀行血常規檢查，記錄白細胞計數、中性粒細胞計數和中性粒細胞百分比。

1.3.4 術后PPC 發生情況 記錄兩組術后3 d 內PPC 發生情況［7］，主要包括發熱或白細胞計數升高、呼吸急促、咳嗽咯痰、肺部有啰音或異常呼吸音、低氧血癥、肺部浸潤實變或肺不張、痰培養發現病原體、術后24 h 內未拔除氣管導管、支氣管痙攣、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、呼吸衰竭等。

1.3.5 術后不良反應發生情況 記錄兩組術后3 d內不良反應發生情況，主要包括竇性心動過緩及過速、高血壓、呼吸抑制、低血壓和惡心嘔吐等，計算不良反應發生率。

1.3.6 術后早期恢復情況及轉歸相關指標 由一位不知情的麻醉護士采用15項恢復質量量表（QoR-15）評估兩組術后1、2 d的早期恢復質量［8］。QoR-15包括5個方面，即疼痛、身體舒適、獨立能力、心理支持和情緒狀態；QoR-15 由15 個項目組成，每項評分為0～10 分，取所有分數之和。記錄兩組的PACU停留時間和住院時間。

1.4 統計學方法 采用SPSS21.0 統計軟件。計量資料采用圖示法進行正態性檢驗，呈正態分布以±s表示，組間結果比較采用t檢驗，組內不同時間點結果比較采用重復測量數據的方差分析，然后再進行Bonferronipost檢驗；非正態分布以M（P25，P75）表示，組間比較采用秩和檢驗。計數資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術及麻醉相關指標比較 兩組手術時間、麻醉時間、單肺通氣時間、術中失血量、呼吸恢復時間、蘇醒時間、氣管導管拔除時間及OLV 時的術者滿意度比較均無統計學差異（P均＞0.05）。見表1。

表1 兩組手術及麻醉相關指標（±s）

表1 兩組手術及麻醉相關指標（±s）

注：兩組比較，P均＞0.05。

組別觀察組對照組n 50 50手術時間（min）181.25±22.83 179.81±20.58麻醉時間（min）197.03±23.74 193.22±25.50單肺通氣時間（min）170.40±13.80 168.55±10.63術中失血量（mL）162.55±26.37 173.71±31.13呼吸恢復時間（min）7.93±1.66 8.46±2.67蘇醒時間（min）9.31±2.03 9.70±2.90氣管導管拔除時間（min）7.71±1.51 7.17±1.61術者滿意度（分）9.2±0.4 9.1±0.5

2.2 兩組不同時間點PaO2、PaCO2比較 與同組T0時間點比較，兩組T1～T3時間點PaO2均下降，Pa-CO2均升高，且對照組變化更明顯（P均＜0.05）。見表2。

表2 兩組不同時間點PaO2、PaCO2比較（mmHg，±s）

表2 兩組不同時間點PaO2、PaCO2比較（mmHg，±s）

注：與同組T0時間點比較，*P＜0.05；與對照組同時間點比較，#P＜0.05。

組別觀察組T0 T1 T2 T3對照組T0 T1 T2 T3 n 50 50 PaO2 310.7±41.9 123.7±30.4*#187.8±41.6*#191.7±43.3*#308.7±40.5 89.8±21.5*98.6±22.6*92.5±22.6*PaCO2 36.3±2.8 40.3±4.2*#39.9±3.6*#41.2±3.2*#35.7±2.5 43.7±3.1*43.1±3.0*43.7±3.9*

2.3 兩組不同時間點白細胞計數、中性粒細胞計數和中性粒細胞百分比比較 與同組術前比較，兩組術后1、3 d 白細胞計數、中性粒細胞計數和中性粒細胞百分比均升高，且對照組升高更明顯（P均＜0.05）。見表3。

表3 兩組不同時間點白細胞計數、中性粒細胞計數和中性粒細胞百分比比較（±s）

表3 兩組不同時間點白細胞計數、中性粒細胞計數和中性粒細胞百分比比較（±s）

注：與同組術前比較，*P＜0.05；與對照組同時間點比較，#P＜0.05。

組別觀察組術前術后1 d術后3 d對照組術前術后1 d術后3 d n 50 50白細胞計數（×109/L）4.38±1.38 6.61±2.09*#7.09±1.82*#4.96±1.59 8.53±2.40*10.06±3.68*中性粒細胞計數（×109/L）3.87±1.01 4.51±1.45*#5.85±1.35*#4.08±1.25 7.51±2.09*7.90±3.36*中性粒細胞百分比（%）65.61± 9.77 73.96± 6.25*#78.60± 7.18*#67.65±12.35 81.51± 6.99*86.66±10.08*

2.4 兩組術后PPC 發生情況比較 觀察組術后發生發熱或白細胞計數升高2 例、呼吸急促1 例、咳嗽咯痰2 例、肺部有啰音或異常呼吸音1 例、低氧血癥0 例、肺部浸潤實變或肺不張0 例、痰培養發現病原體1 例，PPC 總發生率為14%（7/50），對照組分別為3、2、2、2、4、3、1 例和34%（17/50），觀察組PPC 總發生率明顯低于對照組（P＜0.05）。

2.5 兩組術后不良反應發生情況 觀察組術后發生竇性心動過緩3 例（6.0%）、竇性心動過速8 例（16.0%）、高 血 壓4 例（8.0%）、呼 吸 抑 制2 例（4.0%）、低血壓4例（8.0%）、惡心嘔吐2例（4.0%）、口干2 例（4.0%），對照組分別為4 例（8.0%）、5 例（10.0%）、7 例（14.0%）、3 例（6.0%）、3 例（6.0%）、4例（8.0%）、1例（2.0%），兩組比較P均＞0.05。

2.6 兩組術后PACU停留時間和住院時間比較 觀察組術后PACU 停留時間和住院時間分別為（80.76± 6.28）min、（10.53 ± 4.02）d，對 照 組 分 別 為（89.65±7.95）min、（13.49±5.03）d，兩組比較P均＜0.05。

2.7 兩組術后1、2 d QoR-15 評分比較 觀察組術后1、2 d QoR-15 評 分 分 別 為（118.09 ± 6.92）、（129.56 ± 10.86）分，對 照 組 分 別 為（91.98 ±7.07）、（107.44±8.10）分，兩組比較P均＜0.05。

3 討論

老年患者是肺癌根治術的高危人群，此類患者年齡較高、手術時間較長，是影響PPC發生的兩個重要因素；同時，老年患者心肺功能已降低，機體代謝功能下降，對肌松藥的清除能力減弱，術后更易發生低氧血癥。因此，老年患者肺癌根治術后更易發生PPC［9-10］。為了降低此類患者PPC 發生率，減輕OLV誘發的肺損傷，有必要去尋找一種有效且安全的干預措施。非通氣側肺持續給氧主要是指胸外科手術OLV 期間對非通氣側肺實施持續性供氧，在提升氧合功能的前提下不影響術野［11］。本研究前期預試驗結果顯示，術側1～4 L/min 的流量給氧不會引起肺膨脹，因而不會影響手術操作，術后外科醫師滿意度較高。因此，該方法在臨床實踐中具有較強的可操作性。已有臨床研究證實，該方法及給氧量可達到既不妨礙手術，又可糾正OLV 引起的低氧血癥的目的［4］。本研究結果提示，OLV 期間兩組氧合功能均下降，而非通氣側肺持續中低流量給氧的患者降低后又升高，且低氧血癥發生率明顯降低；提示老年患者肺癌根治術中非通氣側肺持續中低流量給氧可以糾正低氧血癥，分析原因可能是減少了氧自由基的大量產生、抑制氧化應激、減輕肺組織損傷，同時間接抑制了血管活性因子和體液因子釋放，具有保護肺組織的作用。由于低氧血癥得到了有效糾正，麻醉醫師不會對患者給予純氧吸入，從而避免了高氧誘發的氧化應激對肺組織的損害。

OLV導致PPC發生并引起肺損傷的因素非常復雜，主要包括機械通氣、低氧血癥和氧化應激反應等［12］。目前研究已初步證實，OLV 導致PPC 發生并引起肺損傷的主要機制是通氣的一側肺暴露于高應變力下、繼發于大的非生理性潮氣量和正常功能性殘余容量的喪失等，在OLV 結束時塌陷肺的重新擴張會引起持續的缺血再灌注損傷［13］。此外，通氣肺由于過度灌注而經歷氧化應激以及毛細血管剪切應力、塌陷肺手術操作和（或）切除等，均可能會導致肺損傷的發生［14］。炎癥細胞因子響應局部損傷而被釋放，可能促進了局部肺損傷和對側肺損傷［15-16］。本研究結果顯示，觀察組PPC 總發生率明顯低于對照組，提示非通氣側肺持續性中低流量給氧可減少胸腔鏡肺癌根治術老年患者PPC 的發生；其主要原因為非通氣側肺持續性中低流量給氧可保持非通氣側肺泡處于一定的壓力下而不萎陷，有助于減輕缺血再灌注損傷，同時可以改善氧合功能、降低氧化應激反應及炎癥反應。

QoR-15 是衡量手術和麻醉后患者恢復質量的有效工具，是一種用于評估術后恢復質量的自評問卷，具有較強的科學性和嚴謹性，有助于評估一般人群的術后恢復質量［17］。本研究結果顯示，觀察組術后1、2 d 的QoR-15 評分均顯著高于對照組，提示非通氣側肺持續性中低流量給氧有助于胸腔鏡肺癌根治術老年患者的術后早期康復；同時，觀察組術后血象指標均得到顯著改善，且PACU 停留時間和住院時間均縮短，提示非通氣側肺持續中低流量給氧可減輕患者術后的體內感染程度，有助于改善患者術后轉歸。目前，圍手術期相關研究越來越多地報告以患者為中心的臨床結局，但很少提供有效的、全面的術后患者整體狀況的評估。本研究采用QoR-15評估非通氣側肺持續中低流量給氧對老年患者胸腔鏡肺癌根治術后早期康復的影響，同時結合PACU停留時間和住院時間等臨床預后指標，可更為全面地判斷患者的臨床預后。

綜上所述，老年患者胸腔鏡肺癌根治術中給予非通氣側肺持續中低流量給氧有助于改善氧合功能、抑制術后炎癥反應、減少PPC 發生、促進術后康復，且安全性較高，是一種安全、有效的臨床干預措施。