拜瑞妥預防關節置換術后下肢深靜脈血栓遠期療效分析

倪俊杰，畢永海

（1.天津市武清區第二人民醫院藥劑科，天津 301700；2.天津市武清區第二人民醫院骨科，天津 301700）

流行病學數據顯示[1]，在發達國家每年約1 000 名成年人中有1.5 人發生DVT。這種情況隨著年齡的增長，DVT 風險也顯著增高。對于骨科大手術，如膝關節置換術等術后發生DVT 風險更高，約1 000 人中有10 人在全膝或部分膝關節置換術后發生DVT[2]。拜瑞妥（Rivaroxaban，RIV）可抑制游離因子Xa 和結合在凝血酶原復合物中的因子Xa，抑制因子Xa 后可阻斷凝血級聯的內在和外在激活途徑，抑制凝血酶的形成和血栓的形成[3-4]。普通肝素（UFH）、低分子量肝素（LMWH）也通過與循環抗凝血酶（AT Ⅲ）結合，間接抑制因子Xa 的活性，但必須注射給藥，臨床應用煩瑣。RIV 在不同種族的患者中具有可預測的藥代動力學特征，在8 倍的劑量范圍（5～40 mg）內具有平穩的劑量反應。近年來RIV 常被用于預防大手術，尤其是下肢大手術，如關節置換等術后的DVT 的發生風險[5]，但其遠期安全性報道較少。基于此，本研究主要探討關節置換后口服RIV 預防DVT 的療效與安全性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年2 月—2020 年6 月天津市武清區第二人民醫院收治的72 例關節置換者患者為研究對象，納入標準：①下肢關節置換者；②無RIV過敏史；③凝血指標無異常。排除標準：①惡性腫瘤患者；②已存在DVT 者；③孕產婦；④HIV陽性者。采用隨機對照表法分為對照組37 例和試驗組35 例，兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。本研究經醫院倫理委員會審批通過，患者知情同意并簽署知情同意書。

表1 兩組一般情況比較[（±s），n]

表1 兩組一般情況比較[（±s），n]

臨床資料 試驗組（n=35）對照組（n=37） t/χ2 值 P 值年齡（歲） 66.66±11.89 65.54±10.69 0.421 0.675性別（M/F） 17/18 19/18 0.056 0.813 BMI（kg/m2） 23.88±4.87 23.05±4.21 0.775 0.441膝關節 0.050 0.824右側 18 20左側 17 17

1.2 方法

兩組患者術后根據相關診療指南給予常規治療。對照組術后低分子肝素（葛蘭素史克＜天津＞有限公司，國藥準字J20130168；規格：0.4 mL/支）4 000 IU 皮下注射，連續給藥2 周。試驗組術后6 h 開始給予RIV（拜耳醫藥保健有限公司，國藥準字J20180075；規格：10 mg/片）10 mg/d，口服，1 次/d，連續口服給藥5 周。

1.3 觀察指標

術后隨訪6 個月，比較兩組術后發生DVT 風險、術后引流量和凝血功能[血小板計數（platelet，PLT）、活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）和凝血酶原時間（prothrombin time，PT）][6]。凝血功能檢查：取患者靜脈血3 mL，采用全自動凝血分析儀進行檢測，檢測過程按試劑盒說明進行。

1.4 統計方法

采用SAS1 1.2 軟件進行分析，符合正態分布的計量資料用（±s）表示，組間差異比較行t檢驗，血栓風險采用log-rank 檢驗；計數資料用[n（%）] 表示，組間差異比較行χ2檢驗；以P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組DVT 發生風險比較

6 個月內試驗組發生DVT 6 例，發生率為17.14%；對照組發生7 例，發生率為18.92%；兩組DVT 發生率比較，差異無統計學意義（HR=1.37，95%CI：0.43～4.29，P＞0.05），見圖1。

圖1 兩組隨訪期間發生DVT 風險曲線圖

2.2 兩組引流量比較

試驗組引流量為（1 122.24±179.66）mL，低于對照組的（1 461.54±256.87）mL，差異有統計學意義（t=6.460，P=0.001）。

2.3 兩組凝血功能比較

兩組術前及術后1 周PLT、APTT、PT 比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組凝血功能比較

3 討論

3.1 DVT 概述及危險因素

DVT 好發于接受骨科手術包括關節置換術的患者，相關流行學數據顯示，每1 000 人中約有10 人在全膝或部分膝關節置換術后發生DVT，1 000 人中約有5 人在全髖或部分髖關節置換術后發生DVT。每年約有40 萬美國人首次發生DVT，10 萬人或以上的死亡歸因于其導致的肺栓塞[2]。研究認為[7]，導致血栓形成的必要因素為血流速度降低、血管壁的內皮細胞出血破損，同時血液由于某種原因導致其凝固速度增加。國外文獻報道[8]，關節置換術后DVT 發生風險超過50%。

3.2 拜瑞妥抗凝機制及臨床應用

RIV 是一種口服Xa 因子直接抑制劑，被批準用于DVT 和肺栓塞（PE）的初始治療，以及預防復發性DVT 和PE。它以固定的口服劑量給藥，不需要常規凝血監測。既往研究認為[9-10]，RIV的單藥治療方法被證明不劣于標準治療方法（包括皮下注射依諾肝素鈉）。本研究結果發現，兩組DVT 發生風險無統計學差異（P＞0.05）；但試驗組術后引流量低于對照組（P＜0.05），提示RIV可明降低關節置換術后DVT 風險，效果不劣于分子肝素。RIV 在DVT 或PE 患者中總體耐受性良好，且藥物經濟學分析表明[11]，RIV 在治療DVT或PE 和預防復發性VTE 方面可能是依諾肝素的一種經濟有效的替代品。

3.3 總結與不足

綜上所述，與低分子肝素相比，RIV 在降低關節置換術后DVT 風險方面無差異，但可以降低術后引流量。但該研究入組患者例數較少，統計學效能不高，其結論需要更大樣本量研究支持。