基于德爾菲法構建的甲狀腺結節手術患者用藥護理策略效果研究

盧影，孫艷秋

（佳木斯市中心醫院東院區普外科肛腸科，黑龍江 佳木斯 154002）

甲狀腺結節在臨床較為常見，多發于中年女性，當甲狀腺退行性變、甲狀腺炎癥時均可表現為結節[1]。甲狀腺結節可分為惡性和良性兩類，絕大多數為良性，約占90%[2]。手術可有效治療良性甲狀腺結節，治愈率高達95%以上，但手術會導致患者機體損傷，增加并發癥發生風險，患者也會對此產生一定擔心和恐懼心理[3]。手術雖然是治療甲狀腺結節的主要手段，但術后制定個體化的綜合治療和隨訪方案同樣十分重要。有研究顯示[4]，術后不規律服藥的患者甲狀腺功能達標率明顯低于規律服藥的患者，提示規范服用甲狀腺藥物對于甲狀腺功能控制達標至關重要，并且甲狀腺結節的復發也需要用藥進行控制。但部分患者自我管理能力較差，且易出現不良心理狀態，降低治療信心，依從性較差，因此臨床應當給予患者用藥護理。德爾菲法由Delphi 譯來，也稱為專家評分法或專家咨詢法[5]，其能夠收集多位專家意見，匿名方式反復多次修正所得的信息，使最終得到的專家意見趨于一致，并綜合專家意見評價所研究的對象[6]。這種方法可在多個領域進行定量定性的評價，應用范圍較廣，也不斷發展完善，最開始應用于護理領域，之后應用范圍逐漸擴大至醫學各方面。本研究以德爾菲法為核心，分析基于德爾菲法構建的用藥護理策略在甲狀腺結節手術患者中的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以我院開展給予德爾菲法的護理干預時間（2019 年6 月）為截點，選取2018 年1 月—2019年5 月我院收治的手術治療的良性甲狀腺結節患者44 例為對照組，2019 年6 月—2021 年1 月我院收治的手術治療的良性甲狀腺結節患者44 例為觀察組。納入標準：①術前經過影像學檢查明確診斷為甲狀腺結節，穿刺活檢為良性，并行手術治療者；②有氣管移位、聲嘶等臨床癥狀。排除標準：①合并頸部淋巴結腫大者；②合并嚴重肺、心、腎等重要臟器疾病、惡性腫瘤、免疫系統疾病或凝血功能障礙者；③認知障礙、精神障礙或有精神病史者；④無法配合研究者。觀察組男19 例，女25 例；年齡26～65 歲，平均年齡（40.35±7.41）歲；結節直徑5～26 mm，平均結節直徑（16.84±4.01）mm；單側23 例，雙側21 例；結節性甲狀腺腫15 例，結節性甲狀腺腫囊性變24 例，甲狀腺瘤5 例；受教育程度初中及以下21 例，高中或中專14 例，大專及以上9 例。對照組男17 例，女27 例；年齡24～64 歲，平均年齡（39.54±7.32）歲；結節直徑5～27 mm，平均結節直徑（17.12±3.95）mm；單側25 例，雙側19 例；結節性甲狀腺腫16 例，結節性甲狀腺腫囊性變21 例，甲狀腺瘤7 例；受教育程度初中及以下19 例，高中或中專17 例，大專及以上8 例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究符合醫院醫學倫理委員會相關規定，患者同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

對照組給予常規護理：入院時進行常規健康教育，術前介紹手術方法及注意事項，給予常規術前準備，術后給予常規護理和康復訓練等。觀察組在對照組基礎上給予基于德爾菲法的用藥護理策略，具體內容如下。

1.2.1 德爾菲法文獻回顧：①由主治醫師、主管護師和護理人員等組成課題小組，進行德爾菲法的相關培訓，參與函詢專家的選擇、初問卷的擬定、后續問卷的修改及最后結論的歸納；②進行文獻回顧，以“甲狀腺結節”“手術治療”“圍術期”“護理”“用藥策略”等為關鍵詞檢索2015 年至今于中國知網數據庫、萬方數據庫等網站公開發表的文獻資料，篩查并獲得符合標準的文獻資料。

焦點小組訪談：①采用目的抽樣方法選取從事甲狀腺相關領域工作經驗豐富的醫護人員6 名，入選條件為從事相關領域工作不少于10 年，具有副高級以上專業技術職稱，熟知甲狀腺結節領域的臨床實踐工作，愿意配合本研究且具有一定積極性；②第一次訪談形成甲狀腺結節圍術期護理模式的關鍵主題詞，第二次訪談進行深入，最終整理和歸納甲狀腺結節圍手術期護理模式和用藥護理策略，并著重整理有關甲狀腺結節術后用藥護理策略的方案。

德爾菲法：①編制專家咨詢問卷，在訪談結果和文獻回顧的基礎上構建甲狀腺結節用藥護理策略專家咨詢表，包括四個部分：第一部分為問卷前言，主要為介紹本研究的背景資料；第二部分為專家基本情況調查；第三部分為專家自我評價表，調查專家對所研究問題的熟悉程度；第四部分為問卷正文，包括甲狀腺結節用藥護理策略、如何進行用藥管理、對甲狀腺結節手術患者用藥護理策略的調整與建議等；②根據第一輪函詢結果，經過課題小組討論后對初問卷進行修改，形成第二輪問卷，包括甲狀腺結節用藥護理策略的調整、是否需要補充或修改相關內容、臨床實踐中可能出現的問題及處理方法等，再次進行函詢，對方案進行修改完善，得到最終的甲狀腺結節手術患者用藥護理策略。

專家咨詢問卷發放及收集方法：采用現場紙質問卷發放和電子郵件發放兩種方式，咨詢時間限定為2 周，共2 輪；第一輪問卷發放回收后統計專家意見，并及時調整，形成第二輪問卷，并將第一輪咨詢統計結果和分析情況反饋給專家。

1.2.2 用藥護理策略患者用藥護理策略：①首先醫師根據患者病情和手術情況制定個體化術后用藥方案，然后護理人員對患者及其家屬進行宣教，使其認識到術后用藥的重要性、知曉用藥意義，并掌握用藥方案；②患者出院前醫護人員聯合患者每日對患者用藥情況進行監督，并進行記錄，對于依從性仍然較差的患者加強健康宣教和監督；③醫師根據患者術后恢復情況及時調整用藥方案，若患者情況正常需進行減量。

護理人員用藥流程策略：①利用信息系統自行醫囑，打印醫囑用藥，護理人員嚴格按照擺藥核對、配制藥物核對、執行給藥和結束4 個操作流程；②給藥前護理人員應當先核對床頭卡片，然后利用提問方式識別并核對患者身份，再核對腕帶信息，確定藥物、身份、床頭卡和腕帶的相應信息正確后才可用藥；③強化護理人員臨床經驗和用藥知識，規范用藥流程，減少差錯發生；④定期進行培訓，內容包括甲狀腺結節手術患者應用的藥物名稱、應用劑量、輸入途徑、配伍禁忌、適應證、禁忌證等，在培訓后進行嚴格考核，直至能夠完全掌握藥物相關知識，并且掌握藥物導致不良反應的對癥處理方法和流程等，使護理人員遇到應急事件能夠及時妥善地處理。

出院安全用藥干預策略：①制訂出院用藥卡片，將患者用藥的相關信息打印在卡片上，囑咐患者出院后不清楚用藥情況可根據卡片指導遵醫囑用藥；②患者出院后醫護人員采用電話、線上隨訪等方式了解患者用藥情況，并提醒患者按時來院復查甲狀腺功能，告知其甲狀腺功能恢復情況，進一步使其了解用藥重要性。

1.3 觀察指標

①用藥依從性：于干預前及出院時，采用Morisky 用藥依從性量表[7]，共包括8 個條目，1～7 個條目答“是”計0 分，答“否”計1 分，第8 個條目由從不、偶爾、有時、經常、所有時間分別計為1、0.75、0.5、0.25、0 分，量表滿分為8 分，分數越高表示用藥依從性越高；另采用服藥信念特異性問卷[8]，共包括10 個條目，分為用藥必要性信念和用藥擔憂性信念2 個維度各5個條目，采用Likert 5 級評分法，1～5 分分別表示非常不同意、不同意、不確定、同意、非常同意，該維度的分數越高表示其信念越強烈。②心理狀態：于干預前及出院時，采用漢密爾頓焦慮量表（HAMA）[9]，該量表包括14 個條目，每個條目評分為0～4 分，總分0～56 分，分數越高表示焦慮越嚴重；漢密爾頓抑郁量表（HAMD）[10]包括17 個條目，每個條目評分為0～4 分，總分0～68分，分數越高表示抑郁越嚴重。③舒適程度：于干預前及出院時，采用舒適狀況量表（GCQ）[11]進行評價，該量表包括生理、環境、社會文化及心理精神4 個維度共28 個條目，分數越高表示患者舒適程度越高。④睡眠質量：于干預前及出院時，采用匹茲堡睡眠質量指數量表（PSQI）[12]進行評價，該量表包括24 個條目，每個條目0～3分，總分0～21 分，分數越高表示睡眠質量越差。⑤并發癥和復發：包括吞咽不適、頸前區疼痛、頸部緊縮感或麻木、喉返神經損傷、切口粘連、皮下結節，隨訪1 年，記錄兩組復發情況。⑥用藥護理差錯：包括姓名錯誤、醫囑查對錯誤、藥名錯誤、劑量錯誤、時間錯誤、途徑錯誤。

1.4 統計方法

數據分析采用SPSS 25.0 統計學軟件，計數資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗或Fisher 精確概率檢驗；計量資料使用（±s）表示，比較采用配對樣本t 檢驗或獨立樣本t 檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組用藥依從性比較

出院時，觀察組Morisky 用藥依從性、用藥必要性信念水平高于干預前及同期對照組，用藥擔憂性信念水平低于干預前及同期對照組差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組用藥依從性比較[（±s），分]

表1 兩組用藥依從性比較[（±s），分]

注：與同組干預前相比，*P＜0.05；與對照組相比，△P＜0.05

組別 例數 時間 Morisky 用藥依從性 服藥信念用藥必要性信念 用藥擔憂性信念觀察組 44 干預前 5.02±0.51 15.90±2.45 14.84±2.28出院時 （6.85±0.62）*△ （20.08±2.87）*△ 9.06±1.71對照組 44 干預前 5.08±0.53 15.47±2.38 15.03±2.56出院時 （6.14±0.51）* （17.34±2.51）* 12.40±2.29

2.2 兩組心理狀態比較

出院時，觀察組HAMA、HAMD 評分水平低于干預前及同期對照組差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組HAMA、HAMD 評分比較[（±s），分]

表2 兩組HAMA、HAMD 評分比較[（±s），分]

注：與同組干預前相比，*P＜0.05；與對照組相比，△P＜0.05

組別 例數 時間 HAMA HAMD觀察組 44 干預前 14.26±2.34 15.90±1.97出院時 （8.71±2.13）*△ （9.28±2.42）*△對照組 44 干預前 14.51±2.29 16.07±2.11出院時 （10.24±2.32）* （11.14±2.51）*

2.3 兩組舒適程度比較

出院時，觀察組GCQ 評分水平高于干預前及同期對照組差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組GCQ 評分水平比較[（±s），分]

表3 兩組GCQ 評分水平比較[（±s），分]

注：與同組干預前相比，*P＜0.05；與對照組相比，△P＜0.05

組別 例數 時間 生理維度 環境維度 社會文化維度 心理精神維度觀察組 44 干預前 7.56±2.44 6.93±1.93 8.61±2.54 12.90±3.45出院時 （15.01±3.53）*△ （14.51±2.84）*△ （17.56±2.63）*△ （30.08±6.87）*△對照組 44 干預前 7.71±2.59 7.01±2.06 8.55±2.60 12.97±3.38出院時 （12.24±3.12）* （12.19±2.57）* （13.91±2.79）* （25.34±5.51）*

2.4 兩組睡眠質量比較

出院時，觀察組PSQI 評分水平低于干預前及同期對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組PSQI 評分水平比較[（±s），分]

表4 兩組PSQI 評分水平比較[（±s），分]

注：與同組干預前相比，*P＜0.05；與對照組相比，△P＜0.05

組別 例數 時間 PSQI觀察組 44 干預前 12.67±3.21出院時 （7.44±3.08）*△對照組 44 干預前 12.44±3.70出院時 （9.21±2.45）*

2.5 兩組并發癥發生情況比較

兩組吞咽不適、頸前區疼痛、頸部緊縮感或麻木、喉返神經損傷、切口粘連、皮下結節發生率及復發率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表5。

表5 兩組并發癥發生情況比較[n（%）]

2.6 兩組用藥護理差錯發生情況比較

觀察組用藥護理差錯發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表6。

表6 兩組用藥護理差錯發生情況比較[n（%）]

3 討論

3.1 基于德爾菲法的用藥護理策略能夠提高甲狀腺結節手術患者用藥依從性

甲狀腺結節多發于女性人群，大部分為良性病變，由甲狀腺炎癥、退行性變、自身免疫等引起[13]。目前臨床主要通過手術方式治療甲狀腺結節，但患者術后會有多種并發癥發生的風險，在圍術期給予患者科學有效的護理措施對于治療效果的提高、并發癥風險的降低具有重要意義[14]。并且甲狀腺結節患者術后仍需服藥恢復甲狀腺功能并降低復發風險，但由于多種原因導致部分患者依從性下降，因此需給予甲狀腺結節手術患者相應的用藥護理策略，以保證臨床用藥的安全和準確性，并培養出院后患者維持用藥的自主管理能力，使其獲得良好的術后恢復效果。

德爾菲法是一種始于1946 年的專家調查法，能夠征求專家對問題的意見，總結多位專家意見后進行分析，整理后再反饋，直至最終得到一致意見[15]。德爾菲法能夠將多位專家的經驗技巧和主觀判斷綜合起來，將系統化的分析延伸至意見和價值判斷領域，不僅具有專家會議法和專家個人判斷法的優點，也通過匿名收集、多次反饋、預測結果等方式彌補以上兩種方法的缺點[16-17]。在德爾菲基礎上制定的用藥護理策略不僅具有科學性，也具有多位經驗豐富的醫護人員的臨床經驗，在保證科學有效的同時更加貼近臨床實際應用，以獲得更好的用藥護理效果。本研究結果顯示，觀察組出院時用藥依從性高于對照組（P＜0.05），提示基于德爾菲法的用藥護理策略能夠提升患者用藥依從性。分析其原因，首先護理人員給予患者健康宣教，使其了解正確用藥的重要性，糾正錯誤認知，解除對用藥的擔憂；然后，患者在院期間護理人員聯合患者家屬進行監督，了解患者用藥情況和依從情況，對于依從不佳的患者給予強化管理，使干預患者均能夠得到依從管理，且出院后，護理人員發放用藥相關知識，避免患者因為用藥知識了解不全導致的不規范用藥，而且通過隨訪形式了解用藥情況，維持監督效果；最后，通過復查甲狀腺功能恢復情況，使患者直觀感受用藥帶來的術后恢復效果，并提升治療信心，進而提升依從性。

3.2 基于德爾菲法的用藥護理策略能夠改善甲狀腺結節手術患者心理狀態、舒適度和睡眠質量

本研究應用給予德爾菲法的護理干預，結果顯示觀察組出院時HAMA、HAMD、PSQI 評分水平低于干預前及同期對照組，GCQ 評分水平明顯高于干預前及同期對照組（P＜0.05），提示以德爾菲法為核心的護理干預能夠改善患者心理狀態，提升舒適度和睡眠質量。本研究將德爾菲法與護理干預結合，能夠制定更為明確且被專家認可的護理計劃，明顯提高護理效果，患者在整個圍術期得到更為全面、科學的護理鼓舞，不僅疾病恢復情況良好，而且可降低患者對疾病的擔憂和緊張情緒，樹立積極應對疾病的自信，緩解了焦慮抑郁情緒。科學的護理干預方案需要以護理循證為基礎，結合臨床實際經驗、專家意見及患者需求來設計。本研究在制定以德爾菲法為核心的護理干預前，對文獻進行檢索及分析，為方案的構架奠定循證基礎，并通過討論溝通了解目前對甲狀腺結節手術患者的護理現狀及專家對其護理方案的看法，為構建護理干預方案奠定現實基礎，也使護理方案具有科學基礎，最大限度給予患者舒適性護理服務，并且良好的術后恢復也會提升患者舒適度。睡眠不僅可恢復精力體力，也有助于提高機體免疫力，與心理生理功能均密切相關。手術后由于機體疼痛和對身體的擔憂，患者通常睡眠質量不佳，睡眠質量的好壞對于確?；颊呱硇慕】狄约凹膊〉幕謴投际种匾?。睡眠質量差的患者往往以消極的態度看問題，表現為憂郁緊張、精力不足等，導致免疫功能減弱，直接影響患者康復和治療效果。當患者心理狀態有所改善，焦慮抑郁水平下降，并且術后舒適度較高，因此睡眠質量也得到改善。

3.3 基于德爾菲法的用藥護理策略能夠降低用藥護理差錯發生率

甲狀腺所處的部位與氣管食管相鄰，周圍分布著迷走神經和血管，解剖結構較為復發，手術治療甲狀腺結節時不可避免的會對鄰近組織產生損傷，導致術后出現多種并發癥，影響術后恢復[18]。但本研究中兩組患者并發癥發生率和復發率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），分析可能因為本研究樣本量納入較小，且隨著醫學技術的發展，術后并發癥和復發情況得到良好控制，因此并發癥和復發的發生均較小。再者，本研究隨訪時間較短，今后也需延長隨訪時間，深入探究術后用藥護理對甲狀腺結節手術患者的影響，完善臨床數據。本研究中觀察組用藥護理差錯發生率低于對照組（P＜0.05），表明基于德爾菲法的用藥護理策略能夠降低用藥護理差錯事件的風險，其是因德爾菲法將用藥安全干預應用在甲狀腺結節患者中，分析患者在用藥過程中的風險，對應給予用藥流程干預，嚴格規范用藥流程，完善用藥核對制度，在嚴格核對下進行用藥；通過培訓護理人員使其提升專業能力，避免用藥護理差錯的發生；最后給予出院后用藥安全干預，針對患者用藥情況制定出院用藥卡片，提醒患者用藥的同時也使其學會處理藥物引起的不良反應，保證治療期間的順利用藥。縱觀國內研究，圍術期護理的探索大多聚焦于胃腸及肝膽外科，而對甲狀腺外科的研究較少，目前尚無嚴格的規范護理模式。本研究的創新之處在于探究甲狀腺結節的圍術期用藥護理策略，達到快速康復效果，將德爾菲法應用于甲狀腺結節的圍術期護理研究，旨在為臨床護理工作提供一定指導意義。但是臨床應用時可能存在調查周期長、回答草率、無法及時反饋等缺陷，并且結果可能被專家主觀因素所影響，也可能部分專家為使結果迅速達到一致而受到參考值的影響，因此應用時應當適當應用其他方法彌補這些不足。在未來的研究中也需加大樣本量，不斷探究德爾菲法實際應用的不足之處，完善實際操作方法，使其更加適用于臨床。

綜上所述，基于德爾菲法構建的用藥護理策略在甲狀腺結節手術患者中的應用效果良好，能夠提升用藥依從性，改善患者心理狀態、舒適程度及睡眠質量，降低用藥差錯風險。