單側(cè)彎角經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)與傳統(tǒng)雙側(cè)穿刺椎體成形術(shù)治療胸腰椎骨質(zhì)疏松性骨折的療效比較

陳 嘯，王立飛

（合肥市第三人民醫(yī)院脊柱外科，安徽 合肥 230001）

胸腰椎骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折（osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF）是老年患者的常見病，常累及多節(jié)段椎體骨折[1，2]，治療方式分為保守治療與手術(shù)治療[3]。保守治療的安全性較高，但因需長期臥床，患者耐受性差，增加了高齡患者發(fā)生諸如壓瘡、墜積性肺炎、雙下肢深靜脈血栓等長期臥床并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[4，5]。手術(shù)治療的臨床療效明顯高于保守治療，已廣泛應(yīng)用于臨床。經(jīng)皮椎體成形術(shù)（percutaneous vertebroplasty，PVP）因其微創(chuàng)、臨床療效高的優(yōu)點(diǎn)，被廣泛應(yīng)用于胸腰椎OVCF的臨床治療[6，7]。但在實(shí)際應(yīng)用中，PVP的臨床療效與椎體骨水泥的彌散程度相關(guān)[1]。單側(cè)穿刺僅使骨水泥大多分布于椎體穿刺側(cè)，為了獲得更好的臨床療效，臨床工作中往往采取增加穿刺針內(nèi)傾角度或雙側(cè)穿刺的方法，但這潛在增加了骨水泥滲漏、脊髓神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)，也加大了局部創(chuàng)傷[8]。經(jīng)皮彎角椎體成形技術(shù)（percutaneous curved vertebroplasty，PCVP）可以使骨水泥在整個(gè)椎體中均勻分布，而且無需增加穿刺內(nèi)傾角度、增加切口，安全且高效[9]，逐漸應(yīng)用于臨床。本研究回顧性分析我院2018 年4 月-2020 年1 月收治的40 例單節(jié)段胸腰椎OVCF 患者的臨床資料，探討PCVP 治療胸腰椎OVCF的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018 年4 月-2020 年1 月合肥市第三人民醫(yī)院脊柱外科收治的骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折患者40 例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組，每組20 例。納入標(biāo)準(zhǔn)[10，11]：①單節(jié)段壓縮型骨折；②疼痛劇烈，影響生活質(zhì)量；③年齡≥60 歲；④外傷后10 d 內(nèi)，術(shù)前MRI 證實(shí)為新鮮骨折；⑤骨密度檢查（雙能X 線吸收法，DXA），T 值≤-2.5 SD。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有神經(jīng)損傷的表現(xiàn)；②椎管內(nèi)的骨折碎片需要減壓；③病理因素導(dǎo)致的椎體骨折；④骨水泥過敏；⑤陳舊性骨折；⑥凝血功能異常；⑦身體其他部位存在活動(dòng)性感染。兩組年齡、性別、體重、身高、BMI 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），研究可行，見表1，本研究經(jīng)患者知情同意，并簽署同意書。

表1 兩組一般資料比較（，n）

表1 兩組一般資料比較（，n）

1.2 方法 手術(shù)均由同一組醫(yī)生完成，均采用寧波華科潤公司彎角系統(tǒng)?；颊呷「┡P位、胸腰段過伸位，X 線透視傷椎的椎弓根體表投影，于皮膚上作標(biāo)記。①觀察組：取單側(cè)椎弓根體表標(biāo)記，常規(guī)消毒鋪單，貼切口保護(hù)膜，局麻顯效后，取椎弓根體表投影點(diǎn)外側(cè)1 cm 處為進(jìn)針點(diǎn)，作0.5 cm 長縱型切口。在透視監(jiān)視下將穿刺針置于椎弓根投影外緣，緩慢經(jīng)椎弓根置入穿刺針至椎體內(nèi)。直至正、側(cè)位透視見穿刺針尖端位于椎體中線、椎前1/3 位置，拔出針芯，插入彎角內(nèi)芯，直至內(nèi)芯尖端正位像位于對(duì)側(cè)椎弓根內(nèi)緣，側(cè)位像位于椎體前下方，拔出彎角金屬內(nèi)芯，經(jīng)輸送導(dǎo)管緩慢注入骨水泥，期間緩慢回撤輸送導(dǎo)管，保證椎體對(duì)側(cè)、中部、穿刺側(cè)骨水泥均勻彌散，骨水泥產(chǎn)熱凝固后拔除工作通道，沖洗后縫合，無需放置引流；②對(duì)照組：取雙側(cè)椎弓根體表標(biāo)記，取椎弓根體表投影點(diǎn)外側(cè)1 cm 處為進(jìn)針點(diǎn)，作雙側(cè)切口，雙側(cè)穿刺，其余操作同觀察組。術(shù)后無需使用抗生素預(yù)防感染，根據(jù)需要予以止痛、抗骨質(zhì)疏松等對(duì)癥支持治療，保持切口干燥清潔。術(shù)后第3 天復(fù)查胸腰椎正側(cè)位X 線片，確認(rèn)骨水泥彌散情況，囑患者佩戴支具下地適當(dāng)站立及行走。術(shù)后確保切口愈合良好的前提下，盡快指導(dǎo)患者行腰背肌功能鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中透視時(shí)間，術(shù)前及術(shù)后3 d VAS 評(píng)分，在術(shù)前、術(shù)后3 d 正側(cè)位X 線片上測(cè)量：①矢狀位Cobb 角（°）：傷椎上位椎體上緣線的垂直線與下位椎體下緣線的垂直線的交角；②椎體高度（%）：傷椎前緣高度/傷椎后緣高度×100%[12]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用（）表示，組間比較行t檢驗(yàn)。P＜0.05 表明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、透視時(shí)間比較 觀察組手術(shù)時(shí)間、出血量以及術(shù)中透視時(shí)間均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組臨床資料比較（）

表2 兩組臨床資料比較（）

2.2 兩組術(shù)前術(shù)后VAS 評(píng)分比較 術(shù)后3 d 兩組VAS 評(píng)分均低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組低于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組術(shù)前術(shù)后VAS 評(píng)分比較（）

表3 兩組術(shù)前術(shù)后VAS 評(píng)分比較（）

注：*與術(shù)前比較，P＜0.05

2.3 兩組手術(shù)前后影像學(xué)指標(biāo)比較 兩組術(shù)前Cobb角、椎體高度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3 d 兩組Cobb 角低于術(shù)前，椎體高度高于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組術(shù)后3 d Cobb角、椎體高度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組手術(shù)前后影像學(xué)指標(biāo)比較（）

表4 兩組手術(shù)前后影像學(xué)指標(biāo)比較（）

注：與同組術(shù)前比較，aP＜0.05；與對(duì)照組術(shù)后3 d 比較，bP＞0.05

3 討論

經(jīng)皮椎體成形術(shù)最早于1987 年被報(bào)道用于治療頸椎血管瘤及胸腰椎骨折[13]。PVP 作為一種微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)，通過經(jīng)皮入路將骨水泥注入病變椎體中，起到穩(wěn)定傷椎、強(qiáng)化椎體、預(yù)防椎體高度進(jìn)一步丟失、減輕局部疼痛等作用。其通過注入骨水泥使骨小梁得到強(qiáng)化，局部熱效應(yīng)破壞椎體神經(jīng)從而起到緩解疼痛作用。PVP 可分為單側(cè)及雙側(cè)穿刺兩種。單側(cè)穿刺PVP 具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、輻射暴露少等優(yōu)點(diǎn)[14]；而雙側(cè)穿刺則可以更多量的注入骨水泥，且使骨水泥更加均勻的分布于椎體中，從而更好的緩解局部疼痛。然而，雙側(cè)穿刺無疑增加了創(chuàng)傷，延長了手術(shù)及輻射暴露時(shí)間，對(duì)于高齡患者而言，術(shù)中難以耐受。基于以上問題，如何使椎體強(qiáng)化手術(shù)進(jìn)一步優(yōu)化值得探討。在單側(cè)穿刺手術(shù)中利用彎角系統(tǒng)也許可以很好解決以上問題，既保留了單側(cè)穿刺手術(shù)時(shí)間短、輻射暴露少的優(yōu)點(diǎn)，又能使骨水泥更加均勻的分布于椎體中。

本研究中觀察組采用PCVP 技術(shù)，其手術(shù)時(shí)間、術(shù)中透視時(shí)間、術(shù)中出血量均較對(duì)照組降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示PCVP 在縮短手術(shù)時(shí)間和減少輻射暴露方面具有明顯優(yōu)勢(shì)，且術(shù)中出血更少，創(chuàng)傷更小。分析認(rèn)為PCVP 技術(shù)僅需完成單側(cè)經(jīng)皮穿刺，相較于bPVP 而言，定位及穿刺的工作量減少，且單側(cè)經(jīng)皮穿刺切口明顯會(huì)較雙側(cè)損傷小，更好地控制出血量。本研究中兩組術(shù)后3 d VAS 評(píng)分均低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組低于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示觀察組采用術(shù)式對(duì)患者術(shù)后疼痛的改善與傳統(tǒng)bPVP 相比沒有差異。且觀察組僅取了單側(cè)切口，理論上對(duì)皮膚軟組織損傷更小，疼痛更輕。兩組術(shù)前Cobb 角、椎體高度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3 d 兩組Cobb 角低于術(shù)前，椎體高度高于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組術(shù)后3 d Cobb角、椎體高度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說明PCVP 對(duì)于術(shù)后椎體高度恢復(fù)、維持局部后凸角的效果與傳統(tǒng)bPVP 相似，影像學(xué)表現(xiàn)優(yōu)異[15]。

綜上所述，PCVP 治療胸腰椎OVCF 效果理想，具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少，降低輻射暴露的優(yōu)勢(shì)，能夠降低并發(fā)癥發(fā)生幾率。