基于早期實驗室指標評估急性胰腺炎嚴重程度與預后的價值探討

李 莉，宋愛琴

青島大學附屬醫院PICU，山東青島 266555

急性胰腺炎(AP)是多種病因導致胰酶在胰腺內被激活后引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎性反應。AP的年全球發病率為34/10萬[1]，中國近20年間發病率由0.19%上升至0.71%，兒童的發病率為1/10 000[2]，總體病死率約5%[3]。80%～85%的患者為輕癥急性胰腺炎(MAP)，病程大多呈自限性，但約20%的患者會發展為中度重癥急性胰腺炎(MSAP)或重癥急性胰腺炎(SAP)，病死率可達13%～35%。AP的預后與病情嚴重程度密切相關，及早對AP患者的嚴重程度做出準確判斷，并采取積極干預和治療措施，是降低病死率、改善預后的關鍵。

現今，有許多評分系統用于AP患者病情嚴重程度的早期評估，如Ranson、Glasgow、急性生理學和慢性健康狀況評價Ⅱ(APACHEⅡ)、急性胰腺炎嚴重程度床邊指數(BISAP)、急性胰腺炎CT嚴重度指數(CTSI)等評分系統。這些評分系統在評估AP病情方面有一定價值，但因各種局限性，均未在臨床中廣泛應用。Ranson評分及Glasgow評分的評估需在入院后48 h，可能影響AP嚴重程度的早期評估，導致錯過最佳的治療時間窗[4]；APACHEⅡ評分評價內容繁多，臨床操作復雜[5]；BISAP評分是2008年提出的簡單易行的AP評估標準[6]，但BISAP評分使用時存在一定的主觀性；CTSI評分通過影像學可以直觀地判斷胰腺炎癥范圍及有無胰腺壞死，對于評估AP病情有一定價值，但胰腺壞死在發病初期可以不出現，這制約了CTSI在早期對病情嚴重程度的評估，并且CTSI系統基于局部并發癥，不能反映全身性炎性反應。因此，本研究通過回顧性分析AP患者24 h內常規檢查的實驗室指標，旨在尋找能早期預測SAP發生的客觀指標，將這些指標聯合現有Glasgow評分指標，共同評估AP病情，以期更早期、全面、準確地預測SAP，指導臨床及早識別和干預SAP，從而改善其預后。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年1月至2020年12月本院收治且資料完整的779例AP患者作為研究對象。納入標準：(1)首次發病的AP患者且住院時間超過48 h；(2)臨床病歷資料完整。排除標準：(1)復發性胰腺炎、慢性胰腺炎或胰腺腫瘤患者；(2)入院時AP發病>72 h患者；(3)臨床病歷資料不完整患者；(4)入院時即存在明確感染、腫瘤或慢性肝腎疾病等基礎疾病患者。

1.2方法

1.2.1資料收集 利用青島大學附屬醫院醫療科研大數據平臺回顧性收集AP患者基本臨床資料，包括患者年齡、性別、發病誘因及24 h內的常規實驗室檢查指標。其中常規實驗室指標包括：炎癥指標[C反應蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)]、血常規[白細胞計數(WBC)、中性粒細胞計數(N)、淋巴細胞計數(L)、血紅蛋白(Hb)、血細胞比容(HCT)、紅細胞體積分布寬度(RDW)、血小板計數(PLT)、平均血小板體積(MPV)、血小板分布寬度(PDW)]、生化指標[清蛋白(ALB)、總膽紅素(TB)、直接膽紅素(DBIL)、間接膽紅素(IBIL)、丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉移酶(AST)、腺苷脫氨酶(ADA)、乳酸脫氫酶(LDH)、三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、血糖(GLU)、尿素氮(BUN)、肌酐(Crea)、尿酸(UA)、鈣離子(Ca2+)、鉀離子(K+)、鈉離子(Na+)、氯離子(Cl-)]、凝血指標[D-二聚體(D-D)、纖維蛋白原(Fib)、抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)、凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)]、動脈血氧分壓(PaO2)。

1.2.2病情嚴重程度評估及分組 根據2012版亞特蘭大AP分類標準進行病情嚴重程度評估并分組。評估標準：MAP，不伴有器官功能衰竭及局部或全身并發癥；MSAP，伴有一過性的器官功能衰竭(48 h可以恢復)，或者伴有局部或全身的并發癥；SAP，伴有持續(>48 h)的器官功能衰竭[7]。其中，SAP患者為SAP組，MAP和MSAP患者為非SAP組。

2 結 果

2.12組臨床基線資料比較 2組性別構成、年齡、發病誘因比例比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性；SAP組住院時間長于非SAP組，Glasgow評分高于非SAP組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 2組臨床基線資料比較

2.22組實驗室指標比較 單因素分析結果顯示，SAP組的CRP、PCT、WBC、N、RDW、PDW、AST、LDH、TG、GLU、D-D水平高于非SAP組，PT較非SAP組延長，而L、ALB、HDL-C及AT-Ⅲ水平低于非SAP組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 實驗室指標在2組間的比較[M(P25,P75)]

續表2 實驗室指標在2組間的比較[M(P25,P75)]

2.2AP嚴重程度的獨立危險因素分析 以2組間差異有統計學意義的實驗室指標為自變量進行多因素Logistic回歸模型分析，結果顯示，增高的CRP、RDW、LDH、GLU和降低的HDL-C是預測AP嚴重程度的獨立危險因素(P<0.05)，見表3。

表3 AP患者病情嚴重程度影響因素二元Logistic回歸分析

2.3各獨立危險因素對SAP的預測價值分析 ROC曲線分析結果顯示，CRP、RDW、LDH、GLU、HDL-C預測SAP的AUC分別為0.808、0.649、0.823、0.662、0.643，見表4。

表4 各獨立危險因素預測SAP的ROC曲線分析結果

2.4改良Glasgow評分對SAP的預測價值分析 將CRP、RDW這2項指標聯合現有Glasgow評分中的8項指標形成改良Glasgow評分，改良Glasgow評分采用入院24 h內的實驗室檢查結果，其中CRP、RDW、LDH、GLU的臨界值參考本研究獲得的最佳臨界值，各指標對應的臨界值及相應賦值見表5。改良Glasgow評分及Glasgow評分標準見表6。改良Glasgow評分≥3分、Glasgow評分≥3分均評估為SAP。ROC曲線分析結果顯示，改良Glasgow評分預測AP嚴重程度的AUC為0.904，靈敏度為81.3%，特異度為80.0%，其AUC及特異度均高于Glasgow評分的0.827、69.5%，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表7。

表5 各指標的臨界值及改良Glasgow評分賦值情況

表6 改良Glasgow評分及Glasgow評分標準

表7 改良Glasgow評分及Glasgow評分預測SAP的ROC曲線分析

2.5改良Glasgow評分、Glasgow評分與AP患者住院時間的相關性 Pearson相關分析結果顯示，改良Glasgow評分及Glasgow評分與AP患者住院時間均呈正相關(r=0.437、0.280，P<0.05)。

3 討 論

AP是一種炎癥性疾病，胰酶的異常激活及釋放會激活中性粒細胞、單核巨噬細胞等，致使炎癥介質、細胞因子大量釋放，形成“瀑布樣效應”，引發全身炎癥反應綜合征(SIRS)[8]。SIRS會導致器官功能變化，嚴重時致使器官功能衰竭，持續器官功能衰竭(POF)是AP患者死亡最強有力的預測因素[9]，此時生化指標會有明顯變化。凝血與炎癥之間的關系是雙向的。炎性反應激活凝血系統，減弱抗凝活性并破壞纖溶功能，導致微血栓形成；同時凝血酶可促進炎性反應，增加單核細胞的趨化活性，促進淋巴細胞分裂及促炎因子的產生和釋放。因此AP發生時，可能會出現凝血功能的異常[8]。總之，AP患者血常規、生化指標、凝血指標等實驗室指標較未發病時會發生變化，并且可能與疾病嚴重程度有關。AP患者入院后的24 h是治療的黃金期，如能根據早期常規檢查的實驗室指標及早識別SAP，盡早給予重癥監護及綜合治療，可以改善預后并降低病死率。

本研究中SAP組的CRP、PCT、WBC、N、RDW、PDW、AST、LDH、TG、GLU、D-D水平高于非SAP組，PT較非SAP組延長，而L、ALB、HDL-C及AT-Ⅲ水平低于非SAP組，差異均有統計學意義(P<0.05)。這與既往研究報道的SAP患者表現更為嚴重的炎性反應、凝血功能障礙、肝臟合成及腎臟排泌功能下降等結果一致[10-11]。多因素Logistic回歸模型分析顯示，預測AP嚴重程度的獨立危險因素包括CRP、RDW、LDH、GLU、HDL-C(P<0.05)，它們預測SAP的AUC分別為0.808、0.649、0.823、0.662、0.643，其中以LDH預測SAP的價值最高。LDH是細胞代謝過程中將丙酮酸轉化為乳酸的關鍵酶,在人體心臟、骨骼肌、肺等組織中廣泛存在。LDH升高提示細胞損傷，CUI等[12]的研究發現，LDH為POF的獨立危險因素(OR=4.38，95%CI：1.4～13.47，P=0.010)，而POF是SAP的嚴重并發癥及AP患者死亡最強有力的預測因素，因此LDH對于預測AP嚴重程度具有一定的價值。本研究中CRP在預測SAP方面表現出較高的特異度，CRP的合成在炎癥或急性組織損傷開始后的4～6 h增加，CRP已成為實踐中常用的早期風險評估指標[13-14]。本研究中預測SAP靈敏度最高的是GLU，分析原因：首先，AP患者機體會出現應激反應，導致交感神經興奮，從而使胰高血糖素與糖皮質激素分泌增加，加快患者體內的糖原分解；其次，發生AP時，胰島β細胞功能受損，胰島素分泌減少。它們均會導致AP患者GLU升高，為其預測SAP提供了理論基礎[15]。RDW主要反映紅細胞體積的變異程度，炎性反應及氧化應激均會影響紅細胞生成，炎癥因子會阻礙紅細胞成熟及抑制促紅細胞生成素的產生和釋放，從而導致未成熟的紅細胞釋放進入血循環，使得RDW增加[16]。ZHANG等[17]的回顧性和前瞻性研究亦發現，與MAP相比，SAP患者的RDW明顯增加。上述表明CRP、RDW、LDH、GLU對AP嚴重程度有一定的預測價值。

雖然單個實驗室指標對AP嚴重程度的評估有一定價值，但其包含的信息較少，受各種干擾因素影響較大，因此采用多項指標聯合預測SAP的嚴重程度及判斷預后更具意義。在現有的各種評分系統中，Glasgow評分依賴于血液學和生化因素的評估，參數簡單、客觀且易于計算，包括AP患者年齡及入院48 h內的WBC、GLU、LDH、BUN、Ca2+、ALB、PaO2這8項指標，有研究證實這些指標與AP嚴重程度密切相關[18]。本研究在Glasgow評分現有的8項指標基礎上，增加CRP、RDW這2項指標形成改良Glasgow評分系統。改良Glasgow評分預測AP嚴重程度的靈敏度與Glasgow評分一致，但AUC及特異度均高于Glasgow評分(P<0.05)，提示改良Glasgow評分預測SAP的價值更高。Pearson相關分析結果顯示，改良Glasgow評分及Glasgow評分均與AP患者住院時間呈正相關(r=0.437、0.280，P<0.05)，即評分越高，患者住院時間可能更長，其中改良Glasgow評分相關性更強，提示其預測AP患者住院時間的意義更大。本研究提示改良Glasgow評分可以作為判斷AP病情嚴重程度及預后的新的評分系統。

本研究存在一定的局限性，其屬于單中心研究，樣本量有限，相關結論需要多中心、大樣本、多方位的驗證。同時回顧性收集數據，可能存在偏差，相關比較結論還需要前瞻性研究的對照驗證。如何在現有的預測因子中，充分考慮治療因素對疾病進程的影響，并進一步探討能夠改善AP預后的早期最佳治療策略是今后的研究方向[19]。

綜上所述，AP患者早期CRP、RDW、LDH、GLU升高對SAP的預測具有重要提示意義，改良Glasgow評分可以更早期、準確地評估AP患者的病情嚴重程度，有望在臨床中推廣應用。因此，可在AP早期完善相關實驗室檢查，并積極應用該評分系統評估病情和預后，有助于指導臨床規范診治。