右美托咪定滴鼻在超聲下兒童腸套疊水壓灌腸復位中的應用

杜文康，張傳勃，成黎明，張 明，谷海飛，林麗佳

(1.云南省昆明市兒童醫院麻醉科，云南 昆明 650228；2.云南省昆明市兒童醫院普外科，云南 昆明 650228；3.云南省昆明市第三人民醫院感染管理辦公室，云南 昆明 650041)

腸套疊是嬰幼兒常見的腹部外科急癥，它是腸管和(或)相應的腸系膜套入與其相連的腸腔內，并引起腸內容物通過障礙。目前腸套疊的治療方法包括非手術和手術治療兩種。非手術治療多采用超聲引導下水壓灌腸復位，其成功率較高，是治療腸套疊的一種簡單有效的方法[1-2]。近年來出現的一次性小兒使用灌腸復位包為較成熟的水灌腸復位儀，可實現壓力控制并在灌腸過程中實時監測復位壓力，其緊急排空閥進一步保證灌腸復位的安全性，且操作簡便[3]。鎮靜可減輕患兒抵抗增加復位成功率[4]，右美托咪定可產生劑量依賴性的鎮靜、鎮痛及抗焦慮作用[5]，且鎮靜過程中無呼吸抑制，右美托咪定滴鼻鎮靜可安全有效地應用于≥3個月患兒無創檢查的鎮靜[6]。本研究擬在超聲下兒童腸套疊水壓灌腸復位中采用右美托咪定滴鼻鎮靜，探討其安全性以及對復位壓力、復位成功率及復位時間的影響,為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2019年11月1日—2020年5月31日在云南省昆明市兒童醫院擬行超聲監視下水壓灌腸腸套疊患兒100例作為研究對象，年齡6個月～1歲，體重6～10 kg。納入標準：①腸套疊病程在2 d內；②在48～72 h，但一般情況良好不伴有大量血便；③體格檢查無明顯腹膜炎征象。排除標準：①由美克爾憩室導致的腸套疊；②明顯存在腹膜炎體征；③合并感染性休克，血流動力學不穩定不能耐受灌腸；④合并其他嚴重系統性疾病。

本研究已獲醫院倫理委員會批準，并與患兒監護人簽署知情同意書。

1.2研究方法

1.2.1分組與處理 采用隨機數字表法將100例患兒隨機分為2組，試驗組(A組，經鼻滴入2 μg/kg右美托咪定注射液)和對照組(B組，經鼻滴入等量生理鹽水)。A組根據2 μg/kg計算藥物，然后稀釋成1 mL，每側鼻孔滴入0.5 mL，30 s內完成滴鼻，并輕輕按壓兩側鼻翼，加速藥物吸收。B組則滴注1 mL生理鹽水。

1.2.2復位方法及監護 患兒在父母的陪同下由護士A開通手背靜脈，后監測血壓、心率(heart rate，HR)和脈搏氧飽和度。根據隨機數字表入組，護士A根據體重配置好滴鼻液。囑咐患兒家屬用棉簽輕柔清理患兒鼻腔，然后由不清楚分組情況的麻醉護士B進行滴鼻操作。患兒監護人環抱患兒，頭后仰固定頭部后進行滴鼻，2 min后采取平抱舒適體位。麻醉醫師(不清楚分組情況)在此過程中嚴密監測患兒生命體征，并在滴鼻后30 min推患兒入灌腸復位室。

兩組均采取仰臥位，肩下墊一墊肩，頭偏向一側，固定好體位，保持呼吸道通暢。由復位醫師在肛門涂抹石蠟油，然后輕柔置入一次性小兒使用灌腸復位包肛管，深度6～10 cm，套囊內充入約20 mL氣體固定。隨后將注水端管道接入溫鹽水中，擠壓球囊監視注水壓力，保持血壓計壓力在11.1～13 kPa[7]。超聲監視下，觀察注水后腸管及腸套疊的變化情況。注入的溫鹽水依次經過直腸、乙狀結腸、降結腸、結腸脾曲及套頭處，超聲監視下可顯示水流受阻，超聲圖像呈“半島征”或者“杯口征”聲像，使腫塊逐漸向右下腹移動，變小，直至消失，水進入小腸。超聲圖像上顯示呈“類葡萄征”或回盲瓣呈“蟹爪樣”運動，代表整復成功。若復位不成功可繼續擠壓球囊，增加注水壓力,最高可增加水壓值為13.1～15 kPa。復位結束后，患兒在鎮靜室進行復蘇，待患兒aldrete評分≥9分并交代患兒家屬注意事項后離室。

1.2.3觀察指標 數據由項目組成員專人錄入，記錄患兒入室(T0)、滴鼻后30 min(T1)、置人Foley導尿管(T2)、復位成功(T3)及蘇醒離室(T4)的HR、平均動脈壓(meanarterialpressure，MAP)及脈搏血氧飽和度(oxygen saturation，SpO2)，兩組不同壓力復位成功率和復位時間，住院費用以及相關并發癥(返流、誤吸、呼吸抑制、喉痙攣等)。

1.3統計學方法 應用SPSS 22.0統計軟件進行數據分析。計量資料比較采用t檢驗和重復測量的方差分析；計數資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1兩組一般情況比較 兩組性別、年齡、體重、病程差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般情況比較Table 1 Comparison of general conditions between two groups

2.2兩組不同時刻HR、MAP及SpO2的比較 A組HR和MAP先下降后上升，B組先上升后下降。兩組組間、不同時點間、組間·時點間交互作用差異有統計學意義(P<0.05)。兩組SpO2呈先上升后下降趨勢，組間、組間·時點間交互作用比較差異無統計學意義(P>0.05)，不同時點間差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組不同時刻心率、MAP及SpO2的比較Table 2 Comparison of HR, MAP and SpO2 between two groups at different time points

2.3兩組不同壓力復位成功率、并發癥及家屬滿意度方面的比較 A組在復位壓力11.1～13 kPa成功率高于B組，差異有統計學意義(P<0.05)，兩組在復位壓力13.1～15 kPa成功率差異無統計學意義(P>0.05)。兩組在反流、誤吸、呼吸抑制以及喉痙攣發生率比較差異均無統計學意義(P>0.05)。A組的家屬滿意度高于B組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組復位成功率、并發癥發生率及家屬滿意度的比較Table 3 Comparison of success rate,complication rate and family satisfaction between two groups (n=50，例數，%)

2.4兩組在復位時間和住院費用的比較 A組在復位時間和住院費用上均少于B組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組復位時間和住院費用方面的比較Table 3 Comparison of reduction time and hospitalization expenses between two groups

3 討 論

嬰幼兒胃腸功能發育不完善，多種因素可導致嬰幼兒發生腸套疊，腸套疊是嬰幼兒常見的腹部外科疾病。通常發病年齡為6～18個月，較小年齡患兒腸套疊往往和腸道病毒感染有關[8]，較大年齡患兒出現腸套疊往往是因為美克爾憩、腸重復畸形和腸息肉等原因導致的繼發性腸套疊，其復位效果不好，有研究表明，如果腸套疊患兒<3個月齡或>5歲，則發生器質性病變的可能性較大[9]。本研究為了避免繼發性腸套疊對復位成功率的影響，將研究對象年齡設定在6個月～1歲，本研究未發現繼發性腸套疊，從而大大增加了研究的可靠性。

在2019年的文獻報道中提到目前超聲是兒童腸套疊首選的診斷方法[10]。目前超聲引導下水壓灌腸是治療嬰幼兒腸套疊最常見的非手術治療方法，具有更高的安全性和成功率[11]，并且大幅度降低了X線對患兒輻射危害。此外，有研究對148例急性腸套疊患兒進行超聲下水壓灌腸復位，認為是目前治療小兒腸套疊較簡便、易行的方法，成功率高[12]。但是在清醒狀態下，由于患兒抵抗而導致水壓灌腸壓力忽高忽低，增加腸穿孔的風險。右美托咪定鎮靜過程中無呼吸抑制作用。經鼻滴注右美托咪定注射液時，藥物經鼻腔黏膜的血管快速吸收，同時避免了肝的首過消除作用，生物利用度可達到65%，遠遠高于其口服利用度16%。同時右美托咪定的pH 值為4.5～7.0與嬰幼兒鼻腔pH 值接近，刺激性相對較小，鼻腔給藥不適感較少。目前經鼻給予右美托咪定已經成為臨床常見小兒鎮靜方法[13]。有研究報道，隨著滴鼻劑量的增加，患兒鎮靜作用越明顯且無明顯呼吸抑制、低血壓和HR下降發生[14]。

本研究參閱文獻[14-17]將右美托咪定滴鼻劑量設定在2 μg/kg,觀察該劑量對腸套疊水壓灌腸復位的影響。本研究中發現右美托咪定2 μg/kg滴鼻鎮靜，A組HR和血壓隨著鎮靜起效(T1時刻)逐步下降并且穩定在睡眠生理基礎數值，在進行水壓灌腸灌腸過程中(T2和T3時刻)，并未出現明顯的HR和血壓的波動，提示2 μg/kg右美托咪定滴鼻對于超聲引導下水壓灌腸具有很好的鎮靜作用。反觀B組HR和血壓在T2和T3時刻有明顯的升高。提示患兒在進行肛管置入和水壓復位過程中存在應激，導致了血壓和HR出現了進一步的升高。兩組血氧飽和度T1開始面罩吸氧，血氧飽和度在同一時刻兩組之間差異無統計學意義，說明對于2 μg/kg右美托咪定滴鼻的患兒完全可以在面罩吸氧下保證患兒安全，不會出現由呼吸抑制導致的血氧飽和度下降的危險事件。

本研究設定了兩個不同壓力下復位成功率的比較，復位壓力在11.1～13 kPa時，與B組的64%的復位成功率相比較，A組復位成功率為82%，有明顯提高。本研究中B組復位成功率和李俊峰等[7]觀察454例腸套疊患兒水壓灌腸復位中的成功率相近。A組復位成功率的提高說明2 μg/kg右美托咪定滴鼻鎮靜可使患兒在較低的復位壓力下獲得滿意復位成功率，在一定程度上降低了較高壓力帶來的腸穿孔的風險。在并發癥方面，兩組均出現反流，但是差異沒有統計學意義，說明右美托咪定滴鼻鎮靜對于腸套疊患兒并不會增加反流的風險。兩組均未出現誤吸、呼吸抑制以及喉痙攣。復位時間方面的比較，A組明顯少于B組，其可能的原因是：①右美托咪定滴鼻鎮靜可以緩解套疊部痙攣,腸管及回盲瓣得到松弛，改善腸壁血液循環，使腸套疊更容易復位；②右美托咪定滴鼻鎮靜使患兒腹部肌肉松弛，進而腹內壓力降低，使得結腸內溫水壓力與腹內壓力差值增大，相對提高了灌腸的壓力。住院費用方面A組少于B組，其原因是由于B組復位成功率較低，較多的患兒在臨床允許的情況下，嘗試重復灌腸復位甚至是全麻手術復位，因此總的費用出現了明顯的升高。重復灌腸復位主要是針對第一次復位失敗后進行再次的灌腸復位，這是臨床上常見操作，最新研究也支持在臨床允許的情況下進行重復灌腸復位[18]。家屬滿意度A組高于B組，可能與復位不成功，住院費用增加等因素有關。

綜上所述，2 μg/kg右美托咪定滴鼻鎮靜可安全用于超聲引導下水壓灌腸復位，提高的成功率的同時并沒有增加其他的不良反應。其操作便捷，對設備要求相對較低，費用減少，患兒家屬滿意度增高。