對比不同入路行椎間孔鏡下髓核摘除術在腰椎間盤突出癥中的治療效果

農(nóng)明普，蒙法科

（崇左市人民醫(yī)院骨科，廣西 崇左 532200）

腰椎間盤突出癥（lumbosacral disc herniations，LDH）屬于骨科常見病，隨著病情進展，可能會造成患者勞動力喪失，對患者日常生活及工作影響較大。目前對于LDH治療措施較多，其中針對癥狀較為嚴重、突出物較大或脫垂患者，采用保守治療整體效果一般，臨床上建議采取手術治療[1]。近年來，隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展，椎間孔鏡下髓核摘除術在LDH治療中應用廣泛，其在直視下進行操作，具有操作簡便、易行、安全性相對較高等優(yōu)勢[2]。椎間孔鏡下髓核摘除術主要分為經(jīng)椎板間入路（PEID）與經(jīng)椎間孔入路（PETD），PEID與傳統(tǒng)開放手術相似，符合脊柱外科醫(yī)師的手術習慣，同時無需將部分上關節(jié)突磨除，可縮短手術耗時，且其工作通道活動范圍更大，有利于分離、顯露及切除椎間盤，但部分節(jié)段椎板間隙狹小，關節(jié)突內(nèi)聚增生，會增加工作通道置入難度[3]。PETD術中無需過多牽拉神經(jīng)根、硬膜囊，可減少對硬膜囊及神經(jīng)根的損傷，但PETD術中需多次穿刺定位，會使手術耗時延長，增加透視次數(shù)，同時其工作通道較為固定，活動范圍較小[4]。鑒于此，本研究旨在探討不同入路行椎間孔鏡下髓核摘除術對LDH患者腰椎功能與脊柱穩(wěn)定性的影響，以為微創(chuàng)治療LDH手術入路的選擇提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年5月至2021年4月于崇左市人民醫(yī)院進行治療的149例LDH患者的臨床資料，按照手術入路方式不同將其分為PEID組（60例）與PETD組（89例）。PEID組患者中男性33例，女性27例；年齡34～76歲，平均（55.19±6.03）歲；病變節(jié)段：L3‐4、L4‐5、L5‐S1分別為 10、31、19 例。PETD 組患者中男性 48例，女性41例；年齡34～78歲，平均（54.86±5.97）歲；病變節(jié)段：L3‐4、L4‐5、L5‐S1分別為 16、46、27 例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。納入標準：符合《實用骨科學（第3版）》[5]中LDH的相關診斷標準者；經(jīng)核磁共振、CT檢查確診者；經(jīng)規(guī)范保守治療≥ 3個月無效者；能夠耐受手術治療者；臨床資料完整者等。排除標準：合并病理性骨折者；合并骨軟化癥或代謝性骨病者；合并惡性腫瘤或感染者；腰椎畸形者；患有精神疾病者；合并肝、腎等嚴重原發(fā)性疾病者等。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學倫理委員會審核批準。

1.2 手術方法 PEID組患者采用經(jīng)PEID行椎間孔鏡下髓核摘除術治療：于C臂機下對病變節(jié)段、椎間隙進行明確，取切口于病變節(jié)段正中線旁，大小約為0.8 cm，經(jīng)導針將擴張?zhí)坠堋⒐ぷ魈坠苤萌氩⒐潭ǎS后完成內(nèi)鏡安裝并與顯示器連接，將黃韌帶及上位椎體椎板下緣進行顯露，切除多余脂肪，將黃韌帶部分切除后進入椎管，將下方硬膜囊、神經(jīng)根顯露，并將神經(jīng)根膜推至對側，將粘連的神經(jīng)與突出髓核分離，并將該組織清除，進行神經(jīng)根減壓，若神經(jīng)根搏動良好，采用射頻電極消融止血，將工作通道、椎間孔鏡撤出，縫合切口。PETD組患者采用經(jīng)PETD行椎間孔鏡下髓核摘除術治療：于C臂機下對髂嵴最高點連線進行標記，并定位椎間盤的椎板窗，于棘突后正中線旁做平行線，并將該線與髂嵴最高點連線交點作為穿刺點，于透視下對穿刺針角度進行調整，待針尖至上關節(jié)突尖部，將導絲置入后，穿刺針拔出，皮膚切開，擴張?zhí)坠堋⒐ぷ魈坠苤萌耄萌胱甸g孔鏡，清除病變髓核組織，充分減壓神經(jīng)根、硬膜囊，并采用與PEID組相同方法完成后續(xù)操作。術后患者均進行止痛、抗炎及脫水等治療，術后第1天患者常規(guī)臥床休息，術后第2天復查腰椎X線，并佩戴腰圍下地活動，術后指導患者進行功能鍛煉，術后3個月內(nèi)活動需在佩戴腰圍下進行，術后隨訪6個月，采用電話或門診隨訪方式記錄患者復查結果。

1.3 觀察指標 ①比較兩組患者術后6個月手術效果。其中患者腰部疼痛、酸軟、下肢麻木等臨床癥狀消失，活動不受限制，恢復正常工作和生活為優(yōu)；患者臨床癥狀明顯改善，活動輕度受限，不影響工作和生活為良；患者臨床癥狀有所改善，活動受限，影響正常工作和生活為可；癥狀未改善或加重為差[5]。總有效率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②比較兩組患者圍手術期指標。圍手術期指標包括術中出血量、手術時間、透視次數(shù)及住院時間。③比較兩組患者術前與術后6個月腰椎功能與脊柱穩(wěn)定性。術前與術后6個月采用日本骨科協(xié)會評估量表（JOA）[6]評估兩組患者腰椎功能，總分29分，評分越高說明腰椎功能越好。術前、術后6個月進行腰椎X線片檢查脊柱穩(wěn)定性，并對腰椎前凸角度、腰椎曲度進行測定。④比較兩組患者術后6個月并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以[例(%)]表示，采用χ2檢驗；計量資料以(±s)表示，采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術效果 術后6個月兩組患者治療總有效率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者手術效果比較[例(%)]

2.2 圍手術期指標 PEID組患者手術時間顯著短于PETD組，透視次數(shù)顯著少于PETD組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；兩組患者術中出血量與住院時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者圍手術期指標比較(±s)

表2 兩組患者圍手術期指標比較(±s)

組別 例數(shù) 術中出血量(mL)手術時間(min)透視次數(shù)(次 ) 住院時間(d)PEID 組 60 17.34±3.95 63.98±14.57 4.48±1.05 4.96±1.02 PETD組 89 16.82±4.09 80.59±16.35 13.63±6.30 5.23±1.17 t值 0.772 6.350 11.134 1.453 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05

2.3 腰椎功能與脊柱穩(wěn)定性 與術前比，術后6個月兩組患者JOA評分、腰椎前凸角度、腰椎曲度均顯著升高，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），但兩組間JOA評分及腰椎前凸角度、腰椎曲度比較，差異均無統(tǒng)計學差異（均P＞0.05），見表 3。

表3 兩組患者腰椎功能與脊柱穩(wěn)定性比較(±s)

表3 兩組患者腰椎功能與脊柱穩(wěn)定性比較(±s)

注：與術前比，*P＜0.05。JOA：日本骨科協(xié)會評估量表。

組別 例數(shù)JOA評分(分 ) 腰椎前凸角度(°) 腰椎曲度(cm)術前 術后6個月 術前 術后6個月 術前 術后6個月PEID 組 60 12.25±3.92 24.13±2.40* 30.86±1.39 40.15±1.76* 1.27±0.31 1.94±0.39*PETD 組 89 12.67±4.02 23.74±2.05* 31.05±1.46 39.78±1.70* 1.34±0.28 1.88±0.42*t值 0.632 1.063 0.794 1.285 1.433 0.880 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.4 并發(fā)癥 術后6個月兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

采用保守治療LDH療效欠佳，可能導致突出物對神經(jīng)根的壓迫，造成神經(jīng)根損害進一步加重。既往臨床上采用開放性外科手術治療LDH，視野開闊、減壓徹底，雖然能夠徹底清除髓核組織，但需要廣泛剝離椎旁組織，創(chuàng)傷大、出血量多，術后并發(fā)癥多，對患者腰椎穩(wěn)定性影響較大，術后恢復時間長[7]。經(jīng)皮椎間孔鏡技術于經(jīng)皮椎間盤切吸術基礎上逐漸發(fā)展而來，已成為治療LDH首選手術方式，與傳統(tǒng)開放性手術相比，椎間孔鏡手術治療效果確切，且對脊柱穩(wěn)定性及肌肉韌帶復合體損傷較小，但實施手術操作的空間存在限制，對病變椎間盤組織進行完整切除的難度較大，同時對術者的相關操作技巧、經(jīng)驗具有更高的要求[8]。

隨著臨床實踐經(jīng)驗的不斷積累，椎間孔鏡下髓核摘除術依據(jù)手術入路的不同可分為PEID和PETD兩類，PEID對于有開放手術經(jīng)驗或者椎間盤鏡手術經(jīng)驗的外科醫(yī)師來說，局部解剖結構更加熟悉，術前定位簡單，透視次數(shù)少，其通過分層切開黃韌帶，使椎管顯露，能安全、有效地摘除髓核，減輕神經(jīng)根壓力[9]。同時PEID無骨性遮擋，無需穿刺椎間盤，能夠在減少透視引導下通過椎板間隙，置入靶點位置，且工作套管易擺動，工作通道活動范圍更大，有利于取出高度移位或游離脫垂型髓核組織，但PEID對醫(yī)師要求較高，需與多種手術器械結合使用[10]。PETD不需要像其他入路方式牽拉硬膜囊和神經(jīng)，是通過Kambin安全三角進入椎管，于直視下對突出、游離及脫出椎間盤組織進行處理，有利于減輕對硬膜囊及神經(jīng)根的壓迫[11]。但PETD對穿刺要求高，需要反復透視以提高穿刺準確性，且后續(xù)操作在椎管內(nèi)進行，可能會導致神經(jīng)根損傷，且對于椎間孔狹窄、高髂嵴患者而言穿刺難度更大，需要于C臂機引導下進行穿刺，穿刺過程中透視次數(shù)較多，手術耗時長[12]。本研究結果顯示，PEID組患者手術時間顯著短于PETD組，透視次數(shù)顯著少于PETD組，而兩組患者術中出血量、住院時間、治療總有效率比較，差異均無統(tǒng)計學意義，提示經(jīng)PEID與PETD行椎間孔鏡下髓核摘除術治療LDH效果相當，但PEID透視次數(shù)更少，手術時間更短。同時本次研究中兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異也無統(tǒng)計學意義，表明經(jīng)PEID與PETD行椎間孔鏡下髓核摘除術治療LDH的安全性均較高，而兩組神經(jīng)根痛的原因可能是由于患者術后未遵醫(yī)囑，過早進行勞作或未佩戴腰圍活動所致；同時術中操作時，對硬膜囊及神經(jīng)根過度牽拉，對硬膜囊及神經(jīng)根造成損傷所致會造成下肢麻木，但均在對癥治療后緩解；術后切口感染可能與患者的自身營養(yǎng)狀況及抵抗力較差有關。

正常的腰椎有向前的生理前凸，對維持脊柱的生理曲線和人體的平衡、姿勢起著重要的作用，不僅能增加脊柱的緩沖震蕩能力，還能負重及維持腰部和骨盆穩(wěn)定性，而LDH患者腰椎前凸角度減小，導致患者出現(xiàn)腰痛癥狀；腰椎曲度指腰椎的彎曲程度，若患者存在長期的腰部勞損或者有腰部的損傷，就會造成腰椎的生理曲度變直，進而產(chǎn)生腰部疼痛、活動不利等一系列癥狀[13]。本研究中，與術前比，術后6個月兩組患者JOA評分、腰椎前凸角度、腰椎曲度均升高，但組間比較，差異均無統(tǒng)計學差異，表明經(jīng)PEID與PETD行椎間孔鏡下髓核摘除術均有利于恢復患者腰椎功能，改善脊柱穩(wěn)定性，但兩者療效比較無顯著差異。分析其原因為，LDH的治療重點在于摘除突出髓核，解除神經(jīng)壓迫，PEID與PETD均可借助可變向磨鉆、超聲骨刀、鏡下環(huán)鋸等工具，直視下將突出鈣化的椎間盤、游離和松動髓核切除，減壓椎管，松解受壓神經(jīng)根和硬膜囊，因而兩種入路方式均能獲得手術治療的目的，改善患者腰椎功能，治療效果差異不大[14]。但鄧信昌等[15]研究認為，雖然PEID與PETD治療LDH具有相同的手術效果，但PEID的神經(jīng)根分離率和鈣化切除率均顯著高于PETD，更推薦臨床應用。

綜上，經(jīng)PEID與PETD行椎間孔鏡下髓核摘除術治療LDH均有利于恢復患者腰椎功能，效果相當，安全性均較高，而PEID透視次數(shù)更少，手術時間更短。但本研究術后隨訪時間較短，未能研究長期的治療效果，且未對神經(jīng)根分離率和鈣化切除率等指標進行比較，今后還需延長患者隨訪時間，探究術后長時間內(nèi)患者的復發(fā)情況，并獲得更多的研究數(shù)據(jù)，為臨床治療提供準確、科學的理論依據(jù)。