盆底超聲檢查評估分娩方式對女性盆底結構與功能的影響

馬 楠，陳 靜，曾 婭

（1.成都大學附屬醫院超聲科，2.成都大學附屬醫院婦產科，四川 成都 610081）

妊娠與分娩是女性的一種自然生理現象，分娩主要是指使胎兒脫離母體并成為一個獨立個體的時間與過程，分娩的方式有陰道自然分娩和剖宮產分娩。在母嬰狀況良好的情況下，且有充分安全保障時可讓胎兒通過產婦陰道自然分娩；而在妊娠期發現胎兒或胎盤異常，以及產婦身體不適宜自然分娩時，臨床多采用剖宮產方式分娩[1]。然而，由于在妊娠期產婦的機體結構發生了改變，在經過分娩后，陰道或子宮的變化通常會損傷盆底肌肉，導致盆底肌肉功能障礙，早期表現為子宮脫垂、排尿困難等，對女性的身心健康、性生活等造成了很大影響[2]。超聲檢測在臨床醫學中發揮著重要的作用，有助于臨床醫師了解和觀察患者機體組織結構特征，且具有較高的分辨能力，可更清晰、直觀地了解各組織結構；盆底結構是三維立體式的結構，盆底超聲是在患者靜息、縮肛下實施全方位掃描，可獲取精準信息，從而對臨床提供有效參考依據[3]。本研究主要通過對不同分娩方式產婦產后42 d與健康女性體檢者各項盆底結構的測量，來分析盆底超聲對產婦盆底結構與功能的評價效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年11月至2020年8月于成都大學附屬醫院進行產后復診的160例產婦（產后42 d）的臨床資料，并按照分娩方式的不同將其分為自然分娩組（80例）與剖宮產組（80例），另選取同期80例健康未育女性體檢者的臨床資料為健康對照組。健康對照組研究對象年齡23～36歲，平均（29.50±3.82）歲；體質量指數（BMI）20～24 kg/m2，平均（22.50±0.68） kg/m2。自然分娩組產婦年齡22～38歲，平均（30.00±3.95）歲；孕周 37～39周，平均（38.32±0.36）周；BMI 19～24 kg/m2，平均（22.53±0.63） kg/m2。剖宮產組產婦年齡22～37歲，平均（29.50±3.84）歲；孕周37～40周，平均（38.46±0.25）周；BMI 20～24 kg/m2，平均（22.50±0.79） kg/m2。3組研究對象年齡、BMI等一般資料經比較，差異無統計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。納入標準：自然分娩組與剖宮產組產婦均為單胎者；自然分娩組與剖宮產組產婦均為產后42 d入院進行復診，且未進行過任何盆底康復治療者；自然分娩組產婦并未進行會陰側切者等。排除標準：患有嚴重系統功能性疾病者；臨床資料不完整者等。成都大學附屬醫院醫學倫理委員會已審核并批準實施此項研究。

1.2 檢測方法 采用彩色多普勒超聲診斷系統（上海歐啟電子科技有限公司，型號：Voluson E8），將探頭頻率設置為6～12 MHZ，掃查角度為180°，實施二維超聲檢查，檢查前囑所有研究對象排空大便，并使膀胱處于適度充盈狀態，尿量小于50 mL，受檢者取截石位，髖部屈曲并適度外展。將隔離套套在探頭上，然后將探頭置入陰道內，做矢狀正中切面，以尿道、陰道、直腸位于同一平面作為標準切面，獲得清晰的盆底標準矢狀面圖像，對盆底結構（尿道旋轉度、宮頸到恥骨聯合下緣及膀胱到恥骨聯合下緣）進行觀察。掃描后于矢狀面基礎上開啟三維圖像系統，實施三維掃描，在掃描過程中指導受檢者做Valsalva動作，即深吸氣后緊閉聲門，再用力做呼氣動作，觀察所有研究對象肛提肌最大面積、膀胱下降程度及宮頸下降程度。

1.3 觀察指標 ①盆底結構。比較3組研究對象的尿道旋轉度、宮頸到恥骨聯合下緣及膀胱到恥骨聯合下緣距離。②盆底功能。在valsalva運動下，監測并比較3組研究對象的肛提肌最大面積、膀胱下降程度及宮頸下降程度。③盆底纖維肌力。對自然分娩組與剖宮產分娩組產婦的盆底肌力進行對比。0級：手指觸摸感到陰道肌肉無收縮；Ⅰ級：陰道肌肉出現輕微顫動；Ⅱ級：陰道肌肉收縮不完全，時間為2 s；Ⅲ級：陰道肌肉收縮完全，時間為3 s；Ⅳ級：陰道肌肉完全收縮且持續4 s，有輕微對抗；Ⅴ級：陰道肌肉收縮完全，時間＞4 s，持續對抗，分級越高則表示產婦肌力越好[4]。④盆腔臟器脫垂。比較3組研究對象的盆腔臟器脫垂情況，包括直腸膨出、陰道前壁脫垂、子宮脫垂等。

1.4 統計學方法 應用SPSS 22.0統計軟件分析數據，計量與計數資料分別以 (±s)、[例 (%)]表示，分別采用t、χ2檢驗，多組間計量資料比較采用單因素方差分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 盆底結構 與健康對照組比，剖宮產組與自然分娩組產婦的尿道旋轉度均顯著升高，且自然分娩組顯著高于剖宮產組；而宮頸到恥骨聯合下緣均顯著縮短，且自然分娩組顯著短于剖宮產組，而剖宮產組產婦膀胱到恥骨聯合下緣距離顯著長于健康對照組和自然分娩組，健康對照組顯著長于自然分娩組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表 1。

表1 3組研究對象盆底結構指標比較( ±s)

表1 3組研究對象盆底結構指標比較( ±s)

注：與健康對照組比，*P＜0.05；與剖宮產組比，#P＜0.05。

組別 例數 尿道旋轉度(°) 宮頸到恥骨聯合下緣距離(mm)膀胱到恥骨聯合下緣距離(mm)健康對照組 80 26.61±3.58 48.88±5.03 28.26±3.83剖宮產組 80 31.43±4.02* 40.23±4.56* 34.33±3.17*自然分娩組 80 36.36±4.72*# 35.12±4.28*# 22.14±3.06*#F值 111.286 180.257 261.604 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 盆底功能 與健康對照組比，剖宮產組與自然分娩組產婦的肛提肌裂孔面積均顯著增大，且自然分娩組顯著大于剖宮產組；膀胱下降程度及宮頸下降程度均顯著升高，且自然分娩組顯著高于剖宮產組，差異有均統計學意義（均P＜0.05），見表 2。

表2 3組研究對象valsalva運動下盆底功能指標比較( ±s)

表2 3組研究對象valsalva運動下盆底功能指標比較( ±s)

注：與健康對照組比，*P＜0.05；與剖宮產組比，#P＜0.05。

組別 例數 肛提肌裂孔面積(cm2)膀胱下降程度(mm)宮頸下降程度(mm)健康對照組 80 12.00±1.09 11.17±0.85 13.16±1.24剖宮產組 80 16.02±1.73* 15.64±1.54*# 19.25±1.93*自然分娩組 80 19.71±2.01*# 22.13±2.52*# 20.01±2.38*#F值 434.105 771.762 309.651 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 盆底纖維肌力 自然分娩組的Ⅱ級盆底纖維肌力產婦占比顯著高于剖宮產組，Ⅲ級、Ⅳ級、Ⅴ級的產婦占比均顯著低于剖宮產組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表 3。

表3 兩組產婦盆底纖維肌力比較[例(%)]

2.4 盆腔臟器脫垂情況 自然分娩組產婦的直腸膨出與子宮脫垂發生率均顯著高于剖宮產組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；而兩組產婦的陰道前壁脫垂情況經比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組產婦盆腔臟器脫垂情況比較[例(%)]

3 討論

盆底也被稱為盆膈，是由肛提肌、尾骨肌及其筋膜構成的漏斗形肌板，支撐并承托著膀胱、子宮等盆腔臟器，控制、調節著機體排尿與排便，另外，還可維持陰道緊縮程度、增加性快感。然而當盆底肌受到退行性病變、妊娠等影響因素，會引發盆底支持結構發生缺陷、薄弱、損傷，進而誘發盆腔臟器解剖位置發生變化，最終導致盆腔功能異常，臨床表現有壓力性尿失禁、產后性功能障礙等，對女性正常生活、工作造成了一定程度的影響。在妊娠的過程中，胎兒不斷生長發育，體質量也逐漸增加，受重力影響，由骶骨所承擔的腹部與盆腔壓力也朝盆底肌肉發展，盆底組織長時間受牽拉漸變薄，盆底肌肉松弛的同時，盆腔組織結構支持作用也受到了很大影響，因此，尋找評估產婦盆底肌各項結構與功能的檢測手段有著重要的臨床意義[5-6]。

盆底超聲有著操作簡單、無輻射、動態化、安全性高等優勢，伴隨著超聲技術的發展，通過檢測可以獲取受檢組織與器官影像資料，在盆底功能障礙性疾病診斷與預后評估中發揮著重要作用。經會陰二維超聲能觀察到盆底結構且評估盆底功能變化，然而也僅能獲取空間二維圖像，不能獲取盆底的冠狀平面，例如盆骨裂孔缺乏對盆底各臟器的空間關系影像分析；而三維超聲則彌補了二維超聲的不足，通過三維超聲可以將盆膈裂孔軸平面顯示出來，呈現出對稱的菱形結構，自恥骨支及兩側提肛肌內側緣圍成的盆骨裂孔平面，能更清晰地觀察肛提肌與裂孔內臟器的形態結構，有利于臨床醫師對產婦產后盆底功能的恢復進行客觀評估[7-8]。本研究首先對3組研究對象進行了二維盆腔超聲檢查，然后在valsalva運動下進行三維盆腔超聲檢查，可清晰顯示出盆底結構，也能將自然分娩、剖宮產分娩后盆底纖維肌力與盆腔受損程度顯示出來。本研究結果顯示，在靜息狀態下，自然分娩組產婦的尿道旋轉度顯著高于剖宮產組，宮頸到恥骨聯合下緣與膀胱到恥骨聯合下緣距離均顯著短于剖宮產組；在valsalva運動下，自然分娩組產婦的肛提肌裂孔面積顯著大于剖宮產組；膀胱下降程度與宮頸下降程度顯著高于剖宮產組，提示陰道分娩對盆底結構與功能造成的影響較大。分析其原因為，在妊娠過程中，伴隨著胎兒體形的不斷增大，子宮也逐漸擴張，進而對盆腔底肌肉造成了持續性壓迫，影響盆底功能，陰道分娩過程中，因子宮有強烈且頻繁的宮縮，再加上產道受到牽拉、會陰撕裂、盆底纖維受損，也會使得盆底結構發生改變[9-10]。

本研究中，自然分娩組的Ⅱ級盆底纖維肌力產婦占比顯著高于剖宮產組，Ⅲ級、Ⅳ級、Ⅴ級產婦占比均顯著低于剖宮產組；直腸膨出、子宮脫垂的產婦占比均高于剖宮產組。分析其原因為，在自然分娩過程中胎兒通過陰道時造成了極大刺激，陰道分娩改變了盆底結構，增加了盆腔臟器脫垂的發生概率；而剖宮產是在無痛狀態下進行分娩，子宮內部壓力下降，盆底組織受到保護，所以對盆底組織造成損傷程度較輕[11]。通過超聲可以對盆底解剖結構與功能變化進行觀察，可以及時發現盆底異常情況，超聲測量裂孔的面積、前后徑、左右徑、肛提肌厚度，通過盆膈裂孔也能用于評估肛提肌的形態及功能變化，如肛提肌的收縮功能，有操作簡單、實時動態等優勢[12-13]。

綜上，陰道分娩對產婦的盆底結構與功能影響較大，盆腔臟器脫垂發生率較高，盆底超聲檢查在評估產婦盆底結構、功能及預后方面有著重要價值，可為臨床提供科學參考依據，值得臨床推廣與應用。