健康中國(guó)戰(zhàn)略下多元主體推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合高質(zhì)量發(fā)展的協(xié)同機(jī)制

高 榮，鄭鵬遠(yuǎn)

(1.鄭州航空工業(yè)管理學(xué)院 文法學(xué)院，河南 鄭州 450046；2.鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000)

1 問(wèn)題的提出

受“銀色浪潮”的沖擊，2020年我國(guó)65歲以上老年人口達(dá)1.90億人，占比為13.50%。在此背景下，我國(guó)老年群體對(duì)于健康保障、養(yǎng)老服務(wù)的需求不斷攀升。為了滿足人民群眾的這些需求，中國(guó)共產(chǎn)黨把人民身體健康提升到全面建成小康社會(huì)重要內(nèi)涵的高度。從十八屆五中全會(huì)明確提出健康中國(guó)建設(shè)新目標(biāo)，到《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》中將推進(jìn)健康中國(guó)戰(zhàn)略作為一項(xiàng)改善民生的重點(diǎn)工作；再到《健康中國(guó)行動(dòng)(2019—2030年)》形成以人民為中心的“健康之路”，黨和政府維護(hù)全民健康和國(guó)家長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展，全方位、全周期地保障全民健康，促進(jìn)醫(yī)療健康事業(yè)進(jìn)一步發(fā)展的決心一直沒(méi)有動(dòng)搖。

在政府號(hào)召和政策支持下，我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合事業(yè)得到蓬勃發(fā)展，但與此同時(shí)，也出現(xiàn)重“量”而不重“質(zhì)”、低質(zhì)低效、參與主體融合不足、資源協(xié)調(diào)融合機(jī)制欠缺等問(wèn)題。老年人對(duì)美好生活的需求日益增長(zhǎng)，對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)也從“量的需要”發(fā)展為“質(zhì)的需要”。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的精細(xì)化、人性化、多樣化成為迫切需要。因此，構(gòu)建多元主體協(xié)同機(jī)制，明確供給主體間的行動(dòng)邏輯與責(zé)任，推動(dòng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合高質(zhì)量發(fā)展，是全面建設(shè)健康中國(guó)的題中之義。

2 文獻(xiàn)綜述

自1990年世界銀行提出“健康老齡化”的戰(zhàn)略目標(biāo)以來(lái)，西方國(guó)家相繼提出整合照料、長(zhǎng)期照護(hù)等理念，并將其上升為政府政策。目前國(guó)外的老年人照料模式主要分為：美國(guó)的老齡人全包服務(wù)模式，加拿大的人文關(guān)懷融入康復(fù)護(hù)理環(huán)境的服務(wù)模式，英國(guó)的整合照料模式，日本的長(zhǎng)期介護(hù)模式。西方國(guó)家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式各有不同，但相通之處在于：全方位保障機(jī)制是基礎(chǔ)，元化主體參與是動(dòng)力，常態(tài)化評(píng)估機(jī)制是保障，分層次服務(wù)體系是支撐。國(guó)外社會(huì)普遍認(rèn)為政府、市場(chǎng)、社會(huì)三方協(xié)同供給有助于解決醫(yī)養(yǎng)結(jié)合問(wèn)題。

隨著我國(guó)即將邁入深度人口老齡化社會(huì)，國(guó)內(nèi)學(xué)者越來(lái)越關(guān)注醫(yī)養(yǎng)結(jié)合方面的研究。本文以醫(yī)養(yǎng)結(jié)合為主題，從CNKI數(shù)據(jù)庫(kù)檢索2010年1月1日至 2020年12月31日的文獻(xiàn)，共檢索到 3111篇。對(duì)年度發(fā)文量進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)：2014年發(fā)文量為91篇；2015至2019年，發(fā)文量持續(xù)攀升，2019年達(dá)到頂峰，為1093篇。從發(fā)文期刊來(lái)看，發(fā)文量排名前列的有《中國(guó)人口報(bào)》《健康報(bào)》《勞動(dòng)保障世界》《社會(huì)福利》《中國(guó)衛(wèi)生》《中國(guó)全科醫(yī)學(xué)》《中國(guó)老年學(xué)雜志》《中國(guó)社會(huì)工作》《世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘》等。從研究機(jī)構(gòu)共現(xiàn)知識(shí)圖譜中可以看出(見(jiàn)圖1)，目前研究成果主要集中于醫(yī)科類(lèi)大學(xué)和知名醫(yī)院，但圖中節(jié)點(diǎn)之間的連線密度低、過(guò)于分散，說(shuō)明各研究機(jī)構(gòu)之間學(xué)術(shù)合作較少。

圖1 2010—2020年研究機(jī)構(gòu)共現(xiàn)知識(shí)圖譜

關(guān)鍵詞是一篇論文的核心概括。本文采用 CiteSpace軟件對(duì)樣本文獻(xiàn)高頻關(guān)鍵詞進(jìn)行知識(shí)圖譜的可視化分析(如圖2所示)，可以發(fā)現(xiàn)，“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”“養(yǎng)老機(jī)構(gòu)”“老年人”“養(yǎng)老模式”“養(yǎng)老服務(wù)”“老齡化” 這些關(guān)鍵詞中心性強(qiáng)，代表著研究熱點(diǎn)。

目前國(guó)內(nèi)主要研究成果有：基于公共產(chǎn)品理論，界定政府在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)中的職責(zé)，合理發(fā)揮其職能與作用；[1]運(yùn)用博弈理論，構(gòu)建政府、醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)、企業(yè)三方博弈模型，分析醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)參與主體的策略選擇；[2]從嵌入理論視角，將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合劃分為科層模式、契約模式、網(wǎng)絡(luò)模式；[3]根據(jù)運(yùn)行機(jī)制，將其分為內(nèi)置型、聯(lián)動(dòng)型和輻射型。[4]在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合多元主體協(xié)同方面，國(guó)內(nèi)學(xué)者認(rèn)為各行為主體之間應(yīng)形成多元合作格局，強(qiáng)調(diào)各主體間縱橫交錯(cuò)、多元互動(dòng)、網(wǎng)絡(luò)運(yùn)行的合作管理理念；政府、市場(chǎng)、第三部門(mén)共同建立供給主體協(xié)同共生模式。[5]也有學(xué)者認(rèn)為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合供需錯(cuò)配是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策制度與現(xiàn)實(shí)需求、供給主體與實(shí)施細(xì)則、地方政府行為與居民需求間的差距問(wèn)題。[6]高質(zhì)量發(fā)展是以滿足人民日益增長(zhǎng)的美好生活需要為目標(biāo)的高效率、公平、可持續(xù)的發(fā)展。[7]借助大數(shù)據(jù)、云計(jì)算等信息技術(shù)手段，實(shí)現(xiàn)互聯(lián)網(wǎng)、人工智能與現(xiàn)代老年病診療康復(fù)技術(shù)有機(jī)融合，整合社區(qū)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)等醫(yī)養(yǎng)資源，推動(dòng)不同服務(wù)模式和群體的需求功能化、資源數(shù)據(jù)化、服務(wù)管理智能化。[8]

總的來(lái)看，目前的研究主要集中在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老模式、養(yǎng)老服務(wù)等方面，缺乏對(duì)多元主體的協(xié)同機(jī)制研究。這一點(diǎn)與知識(shí)圖譜聚類(lèi)結(jié)果相吻合。

圖2 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合高頻關(guān)鍵詞知識(shí)圖譜

3 多元主體推動(dòng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合高質(zhì)量發(fā)展的協(xié)同分析框架

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是根據(jù)我國(guó)國(guó)情所提出的原創(chuàng)養(yǎng)老服務(wù)模式。它銜接養(yǎng)老服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)資源，發(fā)揮不同供給主體的聯(lián)合作用。為了解老年人對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合高質(zhì)量發(fā)展的需求現(xiàn)狀，筆者采用分層抽樣和隨機(jī)抽樣法，發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷1000份，同時(shí)結(jié)合面談方式綜合業(yè)界專(zhuān)家及社會(huì)保障部門(mén)工作人員意見(jiàn)，提煉出18個(gè)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合高質(zhì)量發(fā)展的影響因素，涵蓋身體、家庭、認(rèn)知、環(huán)境四個(gè)方面，其指標(biāo)系統(tǒng)如圖3所示。

利用ISM模型，分析各影響因素間的關(guān)聯(lián)性和層次結(jié)構(gòu)，分為表層因素、間接因素、深層因素三個(gè)層次。其中，收入水平、公眾認(rèn)知度、政策支持是深層影響因素，如圖4所示。

圖3 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合影響因素指標(biāo)體系

圖4 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合影響因素的結(jié)構(gòu)解釋模型

運(yùn)用AHP模型，確定醫(yī)養(yǎng)結(jié)合高質(zhì)量發(fā)展的各影響因素的綜合權(quán)重，研究發(fā)現(xiàn)：政策支持的權(quán)重為0.634、ADL的權(quán)重為0.422、收入水平的權(quán)重為0.417、醫(yī)療保障水平的權(quán)重為0.332，慢性疾病數(shù)量的權(quán)重為0.287。以上指標(biāo)綜合權(quán)重較大，是決定醫(yī)養(yǎng)水平的關(guān)鍵因素。

目前國(guó)內(nèi)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的四種模式是：在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)模式，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中設(shè)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)模式，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作模式，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合進(jìn)社區(qū)和家庭模式。[9]各模式有其自身的邏輯，涉及多個(gè)供給主體，主體間互動(dòng)博弈，在場(chǎng)域中形成復(fù)雜的行動(dòng)系統(tǒng)?！吧鐣?huì)中任何一個(gè)系統(tǒng)里諸多要素間存在的連接，相互作用并可以形成統(tǒng)一整體的過(guò)程，便存在協(xié)同?！盵10]協(xié)同是從無(wú)序到有序的過(guò)程，是兩個(gè)或兩個(gè)以上不同資源或個(gè)體進(jìn)行協(xié)調(diào)，使其能夠協(xié)調(diào)一致地完成某一目標(biāo)的過(guò)程或能力。多元主體協(xié)同推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合高質(zhì)量發(fā)展，實(shí)質(zhì)是一種高效的資源配置方式。主體間協(xié)同合作與協(xié)調(diào)，在相互依存的環(huán)境中相互配合，使其能協(xié)調(diào)一致地完成共同目標(biāo)。

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合包含“醫(yī)”“養(yǎng)”兩大服務(wù)資源，資源供給涉及多個(gè)主體。本文以協(xié)同治理為理論基礎(chǔ)，運(yùn)用IDEA的戰(zhàn)略模型分析養(yǎng)老資源、醫(yī)療資源主體間關(guān)系，構(gòu)建協(xié)同分析框架。首先，I是識(shí)別關(guān)鍵利益主體，涉及社區(qū)服務(wù)、養(yǎng)老服務(wù)、醫(yī)療服務(wù)提供主體；其次，D是預(yù)先規(guī)劃利益相關(guān)者的關(guān)系，通過(guò)構(gòu)建平臺(tái)與運(yùn)行機(jī)制，加強(qiáng)利益主體之間的溝通交流；再次，E是開(kāi)發(fā)共同利益關(guān)注點(diǎn)，提煉出“目標(biāo)”“利益”兩個(gè)維度，即從共同利益關(guān)注點(diǎn)出發(fā)，從單一主體運(yùn)營(yíng)的“分裂”模式發(fā)展成為多元主體“協(xié)同”模式，精細(xì)規(guī)劃和整合服務(wù)資源；最后，A是達(dá)成共同理想目標(biāo)。即以滿足老年人多樣化、差異化的醫(yī)養(yǎng)服務(wù)需求為目標(biāo)，提升其晚年幸福感。

4 多元主體推動(dòng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合高質(zhì)量發(fā)展的協(xié)同機(jī)制構(gòu)建

奧斯特羅姆認(rèn)為：“新制度的多元主體供給是解決公共事務(wù)集體行動(dòng)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)?！盵11]醫(yī)養(yǎng)結(jié)合屬于準(zhǔn)公共物品，政府并不是唯一提供者。醫(yī)療服務(wù)供給主體有社區(qū)門(mén)診、公立醫(yī)院、私立醫(yī)院；養(yǎng)老服務(wù)供給主體有社區(qū)、公立養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、私立養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。依據(jù)IDEA戰(zhàn)略模型，界定醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)協(xié)同的維度。一是目標(biāo)維度。協(xié)同核心是協(xié)調(diào)與合作，實(shí)現(xiàn)同一個(gè)目標(biāo)。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合多元供給主體間存在目標(biāo)沖突，因此應(yīng)將目標(biāo)競(jìng)爭(zhēng)轉(zhuǎn)化為合作共贏，進(jìn)而推動(dòng)協(xié)同機(jī)制建設(shè)。二是利益維度。各供給主體會(huì)出現(xiàn)利益追求不一致的情況，既有公共利益追求，也有私人利益追求，應(yīng)采用溝通機(jī)制促成利益協(xié)同。根據(jù)目標(biāo)維度、利益維度的不同組合，可將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合協(xié)同機(jī)制分為四種類(lèi)型：戰(zhàn)略性協(xié)同、約束性協(xié)同、溝通性協(xié)同、科層制協(xié)同。

4.1戰(zhàn)略性協(xié)同

戰(zhàn)略性協(xié)同是由公立醫(yī)療供給主體和公立養(yǎng)老供給主體組合而成。二者在功能互補(bǔ)的基礎(chǔ)上，追求共同利益最大化。這種協(xié)同機(jī)制具有持續(xù)性高、穩(wěn)定性強(qiáng)的特征。以DW醫(yī)院為例，分析發(fā)現(xiàn)：(1)社會(huì)資本與利益變量是促進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的重要因素。就DW醫(yī)院而言，從社會(huì)資本來(lái)看，其擁有三甲醫(yī)院醫(yī)療資源，使其能夠與養(yǎng)老集團(tuán)建立幫扶或合作關(guān)系，將高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)送進(jìn)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)；從利益認(rèn)同層面來(lái)看，政策引導(dǎo)及自身發(fā)展需求使二者產(chǎn)生協(xié)同。(2)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合協(xié)同運(yùn)營(yíng)模式是基于目標(biāo)變量、創(chuàng)新服務(wù)及特色管理協(xié)同構(gòu)建的。由于利益追求一致，這種協(xié)同關(guān)系比較穩(wěn)固。

4.2約束性協(xié)同

約束性協(xié)同是指通過(guò)市場(chǎng)契約等形式建立信任，追求共同利益，維持長(zhǎng)期合作，提供精細(xì)化、專(zhuān)業(yè)化醫(yī)養(yǎng)服務(wù)。以DJ醫(yī)院為例，它是全國(guó)較早開(kāi)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點(diǎn)工作的醫(yī)院，組建了老年醫(yī)養(yǎng)協(xié)作聯(lián)盟，醫(yī)養(yǎng)服務(wù)巡診隊(duì)定期到聯(lián)盟養(yǎng)老機(jī)構(gòu)為入住老人開(kāi)展義診、健康教育、體檢等服務(wù)，并開(kāi)通了“綠色就醫(yī)通道”。

結(jié)合案例進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)：這種協(xié)同機(jī)制下的醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)屬于強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)手，優(yōu)化了供給資源。在共同的利益目標(biāo)下，醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)容易達(dá)成供給的協(xié)同。

4.3溝通性協(xié)同

溝通性協(xié)同是指通過(guò)搭建服務(wù)平臺(tái)，銜接多元供給主體，推動(dòng)主體聯(lián)動(dòng)，提供專(zhuān)業(yè)優(yōu)質(zhì)服務(wù)。以YY養(yǎng)老機(jī)構(gòu)為例，其目標(biāo)客戶群的定位為高收入群體為主，整合“醫(yī)”和“養(yǎng)”優(yōu)勢(shì)資源，形成“醫(yī)療、康復(fù)、護(hù)理、養(yǎng)老”四位一體模式，醫(yī)護(hù)人員每天定時(shí)查房問(wèn)診，為入住老人問(wèn)診開(kāi)藥，康復(fù)師進(jìn)行專(zhuān)業(yè)的理療指導(dǎo)，提供全方位的身心照護(hù)。存在區(qū)位優(yōu)勢(shì)，溝通易達(dá)成是此模式的優(yōu)勢(shì)所在。

4.4科層制協(xié)同

表1 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合協(xié)同機(jī)制的優(yōu)劣分析

科層制協(xié)同是指供給主體存在利益沖突的競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系，在專(zhuān)業(yè)資質(zhì)、利益認(rèn)同的前提下，各供給主體根據(jù)自身特色與優(yōu)勢(shì)提供服務(wù)。以TXY養(yǎng)老服務(wù)中心為例，內(nèi)設(shè)老年評(píng)估室、康復(fù)保健室、營(yíng)養(yǎng)餐廳、助浴室、洗衣房等服務(wù)設(shè)施，秉承“原居安老、文化耆老、幸福不老”的服務(wù)理念，為轄區(qū)內(nèi)有需要的老人提供“醫(yī)、康、養(yǎng)、護(hù)、樂(lè)”為一體的專(zhuān)業(yè)醫(yī)養(yǎng)服務(wù)，打造“不離親、不離家、不離群”的社區(qū)醫(yī)養(yǎng)新模式。

專(zhuān)業(yè)資質(zhì)與利益變量是科層制協(xié)同機(jī)制的重要組成部分。雖然供給主體專(zhuān)業(yè)資質(zhì)、利益追求不同，但可通過(guò)政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的形式促使其協(xié)同合作。特色服務(wù)、博弈形成目標(biāo)認(rèn)同是科層制協(xié)同機(jī)制的特色。

四種機(jī)制間的內(nèi)在關(guān)系、運(yùn)行邏輯、優(yōu)劣分析，如表1所示。

5 結(jié) 語(yǔ)

5.1鞏固健康中國(guó)戰(zhàn)略目標(biāo)

把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展戰(zhàn)略地位，是健康中國(guó)的核心目標(biāo)和理念?！敖】抵袊?guó)戰(zhàn)略將多主體參與健康治理正式納入政策，以協(xié)同合作的方式解決問(wèn)題，是一項(xiàng)多主體、跨部門(mén)解決方案，體現(xiàn)社會(huì)治理層面‘大健康觀’”。以健康中國(guó)戰(zhàn)略目標(biāo)為支點(diǎn)，不斷完善醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策，鼓勵(lì)供給主體開(kāi)展多種形式的合作，加快醫(yī)養(yǎng)結(jié)合多中心融合模式的理論思考和實(shí)踐創(chuàng)新，調(diào)適醫(yī)養(yǎng)資源的利益關(guān)系，改進(jìn)并完善各供給主體的利益共享機(jī)制，明確多中心融合模式中各供給主體的角色定位，促進(jìn)共同目標(biāo)和利益追求的凝聚，推動(dòng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合高質(zhì)量發(fā)展，以此鞏固基健康中國(guó)戰(zhàn)略目標(biāo)。

5.2構(gòu)建多層級(jí)有效協(xié)同服務(wù)體系

有效協(xié)同不但能夠彼此開(kāi)放，有效地進(jìn)行資源、信息和服務(wù)的交換，還能消除各供給主體間的壁壘，理順關(guān)系、協(xié)調(diào)合作、搭建平臺(tái)。在這方面，鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院開(kāi)展的“醫(yī)—養(yǎng)—社—家”全鏈?zhǔn)街腔坩t(yī)養(yǎng)結(jié)合，作為一種創(chuàng)新模式，可進(jìn)行全國(guó)推廣。這種模式將原本分割[12]、相對(duì)獨(dú)立的醫(yī)養(yǎng)資源，整合成鏈條式供應(yīng)，確保不同供給主體間，既科學(xué)分工、各負(fù)其責(zé)，又有機(jī)統(tǒng)一、相互合作，提高了協(xié)同效率。