基于智慧醫療的電子病歷系統設計

唐銘浩 劉烽 李思培

湖北省中西醫結合醫院 湖北 武漢 430000

引言

電子病歷系統是醫院借助信息化工具和手段，完善并完整地收錄患者資料信息的醫學專用軟件，管理項目上，主要涉及患者的信息的收錄、修訂、交互式利用及其審核完成后的數據等子項目；對整合院方醫療資源，實現醫療資源的優化配置，在線式、多元化實現對醫療機構的轉診、預約、在線查看等，對實現區域內醫療資源共享，簡化就醫環節的煩瑣手續、實現對醫療資源合理化分配提供了條件[1]。既往的系統設計環節，尚存在一定的問題，而基于智慧醫療的融合物聯網、云計算等技術的多元管理，實現區域醫療信息平臺的信息化建設，成為當下醫院管理等關鍵環節。有研究結果表明，采用卷積神經網絡對患者電子病歷的挖掘，可實現患者科室的就診指導；采用卷積神經網絡對患者電子病歷的挖掘，可實現患者科室的就診指導，構筑基于語義的疾病診斷、預測、分類等多種模型，發揮了突出的效果[2]。現基于智慧醫療的電子病歷系統設計如下：

1 問題的提出

隨著智慧醫療技術在醫院的發展，門診電子病歷也獲得了顯著的效果。常規而言，門診患者多為小病，且看病頻次較低，對電子病歷要求不高，整體投入和轉化較容易。傳統的紙質病歷不僅在病例保存和閱讀上的難度較大，這就使得醫生對病況的了解程度變弱，無法發揮預期的效果。而受基層醫院在電子病歷上的保全度不高，故對醫生的診斷產生較大的負面作用。未來住院電子病歷系統的設計，在基層醫院中，對維系區域醫療“醫共體”模式的角色轉化提供了可能。

2 設計概況

醫務人員在醫療活動中，從傳統紙媒的病例書寫中解放出來，以圖文圖像處理技術等信息化手段，針對影響醫療結果的相關信息加以整合記錄，并在病例記錄上，以線上工具實現了對病例的多元挖掘。

據衛健委電子病歷架構，主要基于《電子病歷臨床文檔數據組與數據元》（試行版）標準來自動生成。無論是在電子病歷的臨床文檔中，還是在子目錄表中，基于數據組構成、數據元內容范圍、數據元值域代碼調用標準及其分類編碼，數據元分類表、數據組類目分化與數據元與數據組分類子目錄表均為完善電子病歷系統設計提供了可能。

3 設計細則

3.1 設計實現技術

電子病歷系統作為醫療衛生服務行業的應用系統，主要從終端實現方式，信息系統架構分層、電子病歷數據存儲以實現現有技術。以三層架構為例，具體情況如下表1所示：

表1 電子病歷系統設計三層架構

3.2 設計建模

數據結構化建模環節，因電子病歷系統中可產生文字等諸多信息，最大化利用各種信息環節，均需以結構化的分析和儲存來達到有效管理效果，進而在數據庫管理、使用、維護等環節達到較佳的操作效果。如下表2電子病歷系統數據結構設計所示：

表2 電子病歷系統數據結構設計

3.3 設計框架

電子病歷系統以患者為中心，組織結構化、輸入自由化、數據庫化、多媒體化、智能專家化的病歷系統；在臨床醫療環節，遵循醫生固有專業習慣，更好地切合臨床需求；實現了多功能模塊；設計后，更注重提高醫療質量，提供了完善的病歷質量全流程監控系統，把病歷質量管理由原來的事后控制，實現了全過程質量監管控制。如圖1所示：

圖1 基于智慧醫療的電子病歷系統設計

3.4 使用中的難點

電子病歷系統無法滿足病種專業化需求，醫生在重大疾病領域對臨床數據個性化需求無法滿足。操作煩瑣，醫生錄入數據環節，易出現倦怠而降低錄入數據的真實性。電子病歷數據互聯互通，共享環節的安全性尚待考證；而醫院內部電子病歷與其他HIS等系統的結合；政府級的區域共享平臺中對技術的要求較高。數據挖掘上，受每家醫院每款軟件背后的軟件公司開放數據接口多源異構，故價格上很難達到統一。醫院的質控、數據利用等方面存在困難，對存量數據尚缺乏準確地結構化處理。加之基層全科醫生經驗缺乏，誤診、漏診率較高，基于大醫院電子病歷數據的臨床輔助決策系統有待進一步提升。

功能模塊上，文字編寫：這是最基本的要求，細節不多講，按照臨床醫生習慣，最好是所見即所得書寫模式，另外病歷續打是文字編寫功能中必不可少的。數據元管理：按照衛生部要求，電子病歷系統必須能夠實現病歷內容結構化，按照衛生部的數據標準進行管理。電子病歷結構化的目的包括：質控要求：要求系統能夠識別和區分病歷內容，針對不同內容按照要求進行書寫限制、時效提醒、病歷自動評分等工作；訓練低年資醫生的臨床思維模式。所以電子病歷編輯器要能夠引導書寫者以正確的思維方式完成書寫過程；臨床科研是為了從病歷中獲取既往醫療數據，其中病歷檢索是一個重要手段。病歷檢索可以采用文字檢索模式，或精確檢索模式，后者需要電子病歷在數據上的完全結構化。電子病歷數據結構化，不是簡單地將病歷內容分成幾塊來書寫就行了，必須在一定程度上對書寫內容進行結構化，區分書寫內容，引導書寫者書寫，并還不能影響其用自然語言的描述。

3.5 應用優勢分析

本次設計的電子病例，以結構化的病歷書寫形式，更能滿足臨床需要，并在連續性、套疊式的功能實現中，實現以紙媒病例相似的瀏覽，便捷化的信息錄入方式，使得病例涉及的項目間以協同技術，實現了數據的再現和同步。該形式便于臨床醫生主動書寫病例，關聯的新補充的信息間的結構變換；綜合分析判斷患者信息，協同做好對患者的檢查、治療計劃等信息的完整性、準確性、及時性上，更具發展意義。在不同病案信息的整合中，基于網絡和必要的協議、標準等形式存在，使得病例管理效率更合理、更高效的形式。

4 研究綜述

電子病例的設計目的，旨在以無紙化電子病案管理系統設計，進而在患者的就醫信息管理上，以“一體化”、“智能化”、“統一化”等作為電子病案管理的系統核心，進而在就醫信息數據整合中，多功能、多模塊實現對設備信息的綜合掌握。使用物聯網射頻識別（RFID）、全球定位系統及激光掃描器等信息傳感設備，建立瀏覽器與服務器（B/S）模式三層網絡架構、Windows Server 2019服務器操作系統和甲骨文系統數據庫；設置醫生工作、護理工作、病歷質量與安全管理及病歷遠程借閱等功能模塊，設計基于物聯網技術的無紙化電子病案管理系統；無紙化電子病案管理系統上線使用兩年共接收電子病案150250份，無紙化率達85.67%，各類病歷用紙成本下降13%，病歷形式審查達標率由原來的89%提高到100%。無紙化電子病案管理系統使用后病案無紙化率、病歷形式審查達標率和電子病歷查詢次數較使用前明顯提高，其差異有統計學意義（x2=13.24，x2=9.45，x2=39.61；P＜0.05）[3]。基于集成化、智能化、閉環管理、無紙化為主要目標的系統設計中，以信息化技術為核心，提升對百姓就醫的服務效率，提高整體醫療質量，減少醫療差錯，控制醫療成本，促進醫院高質量的發展，為保障人民健康奠定堅實的醫療保障系統[4]。電子病歷既代表著患者在整個就醫過程中的活動和原始記錄，也是醫院信息系統的重要數據來源，所以電子病歷系統是醫院信息系統的核心模塊[5]。從計算機輔助診斷、治療推薦以及管理支持3個角度總結了電子病歷分析的應用；分析對智慧醫院相關分級的影響，指出電子病歷分析挖掘是智慧醫院較高等級的要求，將助力高等級智慧醫院建設；最后，從數據層面、模型層面以及應用層面提供了有效借鑒[6]。智慧醫療平臺的管理系統包含健康管理、分級診療、多渠道端口開放以及電子病歷存儲等功能，形成覆蓋互聯網診療的全閉環信息化體系；從智慧醫療平臺建設、平臺發展及主導意識進行分析，為5G網絡環境下智慧醫療平臺的搭建提供安全性、應用性和智慧性保障[7]。

5 設計質控措施

電子病例系統設計中，需根據患者的人群特征，對醫生所開出的藥品處方、檢查申請單、檢驗申請單，判斷是否存在禁忌。禁忌包括禁用、慎用、忌用。人群特征包括年齡、孕產哺乳、功能不全、個人史（吸煙飲酒等）、過敏、疾病等。病例質檢上，依據國家和地區的病歷質量評價標準，對病歷做書寫規范的智能質量控制。病歷涵蓋病案首頁、入院記錄、病程記錄、出院記錄。質控包括四個方面，時效性、完整性、一致性和邏輯性。即在患者入院24小時內完成對病歷書寫的時限質控。對病歷內容如既往史的規范性質控。對病歷文書之間的內容前后一致性的質控；如患者歷次的過敏史記錄是否一致、入院記錄的病程記錄中與醫囑記錄、檢查異常結果、檢驗異常結果之間一致。對病歷中內容邏輯的檢查，尤其是診斷推導的質控。如主要診斷依據。

6 升級完善“電子病歷”系統設計方法

電子病歷建設作為醫療機構智慧服務的核心內容，將電子病歷系統應用水平分級評價標準將電子病歷系統應用水平從0級到8級分為9個等級。達到4級后，醫院可實現患者就醫流程信息（包括用藥、檢查、檢驗、護理、治療、手術等處理）的信息在全院范圍內安全共享；實現藥品配伍、相互作用自動審核，合理用藥監測等功能；持續推進二級以上醫療機構電子病歷系統應用水平建設，全面提升醫療機構信息化水平，推進智慧醫院建設。對電子病歷系統應用水平分級主要從四個方面進行評價:電子病歷系統所具備的功能；系統有效應用的范圍；電子病歷應用的技術基礎環境；電子病歷系統的數據質量。其中，數據標準化與一致性、數據完整性、數據整合性能和數據及時性是考察數據質量的主要因素。

7 結束語

上文分析了電子病歷系統設計的背景和意義，設計后，對提升臨床醫生的病例管理效率，更好地應用系統優勢建立醫療質量考核體系，提升醫療健康及其整體質量，規范各方醫療診療行為及其管理水平等提供有效條件。分析了電子病歷系統設計概況，指出了電子病歷系統設計細節，綜述了前人在該論題的研究成果，并總結了設計質控措施，分析了升級完善“電子病歷”系統設計方法，為病歷的電子化系統設計提供借鑒。