頭針聯(lián)合“骶四針”治療女性壓力性尿失禁的超聲評價

陳利 張海峰 費凌志

國際尿控協(xié)會將壓力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）定義為噴嚏、咳嗽、大笑、運動等腹壓增高時出現(xiàn)不自主的尿液自尿道口漏出［1］，屬于盆底功能障礙性疾病，是女性尿失禁（female urinary incontinence，F(xiàn)UI）最常見的類型。流行病學(xué)調(diào)查示，SUI在我國成年女性中的發(fā)生率高達18.9%，且隨年齡增大而呈升高趨勢，50～59歲是SUI患病的高峰，發(fā)病率為28.0%［2］。SUI的病程較長、難以治愈，患者會因身體異味而遠離人群及社會，相應(yīng)也會帶來諸多社會問題和經(jīng)濟負擔(dān)［3］。目前，國際上對SUI的治療多以提高尿道關(guān)閉壓和重新建立盆底支持結(jié)構(gòu)為主要目的。針灸具有見效快、有效率高、副作用小、費用低等優(yōu)勢，且易為廣大患者所接受。該研究旨在比較頭針聯(lián)合“骶四針”療法與單純采用盆底生物反饋電刺激療法及盆底肌訓(xùn)練治療的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年6月至2021年1月浙江省中醫(yī)院康復(fù)科門診收治的壓力性尿失禁女性患者100例。（1）納入標準：符合SUI的診斷標準；1 h尿墊試驗評估為輕、中度；年齡40～70歲；病程1～10年；就診前近3個月內(nèi)未服用激素類藥物治療；受試者應(yīng)能閱讀簡單的文字且理解文意，自愿參與試驗并簽署知情同意書。（2）排除標準：其他類型尿失禁者；正接受其他相關(guān)治療并可能影響效應(yīng)檢測指標者；泌尿系統(tǒng)器質(zhì)性病變者；針刺部位有感染、瘢痕或顱骨缺損者；具有電針禁忌證者；有腰骶部外傷或手術(shù)史、盆腔腫物者；孕婦、認知障礙等其他特殊人群。按照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組各50例，觀察組脫失1例，對照組退出3例，最終納入研究共96例。觀察組，年齡（50.00±10.39）歲，病程（5.64±2.48）年；對照組，年齡（51.00±10.82）周歲，病程（5.25±2.26）年。兩組的年齡、病程比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷及分級標準 （1）SUI的診斷標準：參考《女性壓力性尿失禁診斷和治療指南（2017）》［1］。①SUI癥狀（或病史），即噴嚏、咳嗽、大笑或運動等腹壓增高時出現(xiàn)不自主的尿液自尿道口流出；②1 h尿墊試驗?zāi)蚴Ы俊? g，或應(yīng)力試驗陽性，即咳嗽或用力腹壓增高時有漏尿；③尿培養(yǎng)或尿常規(guī)提示無尿路感染或血尿；④無尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥狀；⑤殘余尿陰性；⑥指壓（尿道抬舉）試驗陽性。（2）分級標準：輕度，2 g≤漏尿量＜5 g；中度，5 g≤漏尿量＜10 g；重度，10 g≤漏尿量＜50 g；極重度，漏尿量≥50 g。

1.3 治療方法 （1）對照組：①盆底肌訓(xùn)練（pelvic floor muscle training，PFMT）：自主進行收縮盆底肌動作，即縮肛運動，吸氣時收縮盆底肌，呼氣時放松，每次收縮3 s，然后放松3 s，連續(xù)做15 min。每日早、中、晚各1次，連續(xù)4周。②盆底生物反饋電刺激療法：患者取截石位，將清潔探頭置入陰道底部后換為平臥位，臍旁腹直肌貼2片電極片收集肌電信息。根據(jù)設(shè)置進行生物反饋電刺激，每次20 min，每周3次，連續(xù)治療4周。（2）觀察組：在對照組基礎(chǔ)上加用頭針聯(lián)合“骶四針”療法。患者取俯臥位，使用毫針（規(guī)格：0.25 mm×50 mm）由百會穴透前頂穴、左右旁神聰穴與頂中線平行向前進針，共3針，深度1.5寸，行捻轉(zhuǎn)手法，頻率200 r/min，捻轉(zhuǎn)1 min，留針30 min，每10 min同前法行針1次，行針時囑患者做膀胱約束動作。同時，暴露患者骶尾部，毫針（規(guī)格：0.40 mm×75 mm）針刺“骶四針”，深度70～73 mm，上針刺點位于骶骨邊緣旁，平第4骶后孔水平處（雙側(cè)），直刺，行提插捻轉(zhuǎn)，以針感放射至尿道或肛門為度；下針刺點位于尾骨旁開0.5寸（雙側(cè)），斜向外側(cè)（坐骨直腸窩方向）針刺，手法同上，針感放射至尿道為度［4］。同側(cè)兩針接一組電極，2.0 Hz連續(xù)波，強度以患者耐受為度，電針期間以保持盆底肌以尿道為中心有節(jié)律地向上（頭部方向）強烈收縮的感覺為有效，每次30 min，每周3次，連續(xù)治療4周。

1.4 觀察指標 （1）分別在治療前后進行盆底超聲測量患者的尿道旋轉(zhuǎn)角、膀胱頸移動度、最大Valsalva狀態(tài)下膀胱尿道后角各值。（2）治療前后患者的國際尿失禁咨詢委員會尿失禁問卷表簡表（ICI-Q-SF）評分。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件。計量資料符合正態(tài)分布以（±s）表示，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者盆底超聲測量值比較 治療后，兩組盆底超聲顯示的尿道旋轉(zhuǎn)角、膀胱頸移動度、最大Valsalva狀態(tài)下膀胱尿道后角均較治療前減小，且觀察組的盆底超聲測量各值均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者盆底超聲測量值比較（±s）

表1 兩組患者盆底超聲測量值比較（±s）

注：與組內(nèi)治療前比較，*P＜0.05；與組間治療后比較，#P＜0.05

組別 時間 尿道旋轉(zhuǎn)角（°）膀胱頸移動度（mm）膀胱尿道后角（°）對照組（n=47） 治療前 46.93±8.61 20.54±2.95 152.93±25.86治療后 43.20±5.78* 16.47±1.76* 148.35±19.75*觀察組（n=49） 治療前 47.16±8.54 20.36±3.89 153.46±25.92治療后 40.55±3.85*# 14.53±3.21*# 141.06±18.46*#

2.2 治療前后兩組的ICI-Q-SF量表評分比較 治療后，兩組的ICI-Q-SF量表評分均較治療前降低，且觀察組的ICI-Q-SF量表評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 治療前后兩組的ICI-Q-SF量表評分比較［分，（±s）］

表2 治療前后兩組的ICI-Q-SF量表評分比較［分，（±s）］

注：與組內(nèi)治療前比較，*P＜0.05；組間治療后比較，#P＜0.05

組別 n 治療前 治療后對照組 47 12.31±2.53 9.43±2.37*觀察組 49 12.37±3.14 7.66±2.29*#

3 討論

關(guān)于SUI的發(fā)病目前有諸多理論、假說以及相應(yīng)的分子生物學(xué)機制，然而均不能系統(tǒng)、全面地闡明SUI發(fā)生發(fā)展的原因［5］，但可推斷其是在一種或多種原因作用下使得盆底發(fā)生解剖學(xué)改變，比如盆底肌肉韌帶松弛、膀胱尿道解剖改變、尿道阻力降低，致使控尿功能減弱，進而導(dǎo)致SUI。目前國內(nèi)外治療SUI的方法主要包括非手術(shù)治療和手術(shù)治療。手術(shù)治療因其有創(chuàng)且并不能改善盆底肌及尿道括約肌的功能，甚至存在術(shù)后排尿困難、尿急、臟器損傷等風(fēng)險［1］，更適用于重度SUI患者或保守治療效果不佳者。對于輕、中度SUI患者，一般采取生物反饋電刺激療法、藥物治療、PFMT/Kegel運動、生活方式干預(yù)等。保守治療具有并發(fā)癥少、風(fēng)險小的優(yōu)點，但對尿失禁癥狀改善程度有限［6］。

祖國醫(yī)學(xué)將“壓力性尿失禁”歸屬于“遺溺”“小便不禁”等范疇。《素問·咳論》云：“膀胱咳狀，咳而小便遺溺”，闡明了本病是由咳嗽引起的膀胱遺溺癥狀，故亦名“膀胱咳”。《素問》又有記載：“膀胱不利為癃，不約為遺溺”“腎者水臟，主津液”，將其病位明確在膀胱、腎［9］。尿液的正常排泄，主要取決于腎的氣化和膀胱的制約功能，故其主要病機為下元不固，腎虛不能約束膀胱［10］，膀胱氣化失司。《景岳全書·遺溺》云：“治水者必須治氣”［11］，治則以升提中氣，補腎固元，增強膀胱機能為主，當(dāng)取督脈、膀胱經(jīng)之腧穴。百會穴屬督脈，乃三陽五會之所，手足三陽經(jīng)及督脈陽氣在此交會，尤為督脈足太陽之會，百會與前頂連線，位于督脈循行線上，針刺可升陽舉陷、益氣固脫；左右旁神聰穴因旁及足太陽經(jīng)脈，針刺可升舉中氣、醒腦止遺、固攝膀胱。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為，腦干部分的“神經(jīng)開關(guān)”可以控制尿液的存儲及排空［12］，對來自皮層的沖動作出反應(yīng)，百會、前頂連線的位置正處于大腦皮質(zhì)中央旁小葉，為排尿高級中樞，可支配膀胱括約肌的舒張和收縮，具有管理排尿的功能［13］；左右旁神聰位處大腦高級排尿中樞在大腦皮層的投影，針刺此穴可進一步恢復(fù)其對脊髓低級中樞的控制，進而抑制膀胱逼尿肌過度興奮，控制尿失禁的頻率［14］。

上海市針灸經(jīng)絡(luò)研究所汪司右研究員首創(chuàng)了“骶四針”療法。“骶四針”位于腰骶部，為足太陽膀胱經(jīng)下行之處，其中下針刺點即為膀胱經(jīng)會陽穴位置，故針刺“骶四針”能溫補下元，激發(fā)膀胱經(jīng)氣，使膀胱約束有權(quán)，開闔有度［15］，遺溺得以改善。控尿機制依賴盆底支持系統(tǒng)發(fā)揮，包括尿道括約肌的功能及膀胱頸、尿道及其周圍支持結(jié)構(gòu)的作用［16］；尿道外括約肌受陰部神經(jīng)支配，盆底組織，尤其是盆底肌肉由感覺和運動神經(jīng)支配［17］。骶四針位于運動神經(jīng)在陰部所過之處，其采用特定針尖方向針刺，并加以電刺激，能直接興奮陰部神經(jīng)誘發(fā)盆底肌節(jié)律性收縮，增強盆底肌肉力量，使膀胱頸和近端尿道位置恢復(fù)正常，尿道括約肌亦隨盆底肌收縮而收縮，尿道關(guān)閉壓提高從而改善控尿能力［3］。此外，電針刺激對神經(jīng)功能具有雙向調(diào)節(jié)作用，使病理改變逐漸趨向正常的生理機能［18］。采用2 Hz連續(xù)波可促進受損神經(jīng)修復(fù)，改善尿道括約肌肌力、肌張力［19］，從而改善尿失禁癥狀。

通過對比使用盆底生物反饋電刺激結(jié)合PFMT這一康復(fù)療法，在此基礎(chǔ)上聯(lián)合使用頭針結(jié)合“骶四針”的針灸療法來治療女性SUI，以盆底超聲測量值、ICIQ-SF量表評分為評價指標。由于盆底器官的移動度必須維持在正常范圍內(nèi)，過大則會一定程度的引起盆底結(jié)構(gòu)錯位［20］，尿道活動性增加則導(dǎo)致SUI的發(fā)生。盆底超聲主要反映盆底結(jié)構(gòu)，尿道旋轉(zhuǎn)角、膀胱頸移動度、膀胱尿道后角數(shù)值是超聲診斷SUI的重要指標。研究結(jié)果顯示，治療4周后，兩組患者盆底超聲測量的尿道旋轉(zhuǎn)角、膀胱頸移動度、最大Valsalva狀態(tài)下膀胱尿道后角數(shù)值均較治療前減小，說明盆底肌彈性、順應(yīng)性提升，使得尿道及膀胱頸活動度趨近正常值，提示了盆底結(jié)構(gòu)的松弛改善，能更好地對抗腹壓增高（如噴嚏、咳嗽等），得以維持尿道壓力來提高控尿能力，且觀察組減小幅度明顯大于對照組。在盆底結(jié)構(gòu)及功能改善的同時，患者漏尿次數(shù)、尿量、頻率較治療前均有減少，ICI-Q-SF量表評分下降，可見治療后尿失禁對生活的影響減弱，患者的生活質(zhì)量得到提高，而且觀察組改善優(yōu)于對照組。

綜上所述，頭針結(jié)合“骶四針”療法能夠明顯調(diào)整盆底結(jié)構(gòu)和功能，改善壓力性尿失禁，具有臨床推廣價值。