超聲引導(dǎo)頸內(nèi)靜脈和股靜脈穿刺置管術(shù)在危重癥患兒搶救中應(yīng)用價(jià)值的研究

摘要：目的 探討超聲引導(dǎo)頸內(nèi)靜脈和股靜脈穿刺置管術(shù)在危重癥患兒搶救中的應(yīng)用價(jià)值。方法 對我科2019年1月-2021年12月行超聲引導(dǎo)深靜脈穿刺置管的90例嬰幼患兒進(jìn)行分析，其中實(shí)施頸內(nèi)靜脈穿刺置管的患兒45例，設(shè)為頸內(nèi)靜脈組;實(shí)施股靜脈穿刺置管的患兒45例，設(shè)為股靜脈組。比較兩組在實(shí)施穿刺置管時(shí)的一次成功率、總成功率、操作時(shí)間和并發(fā)癥的情況。結(jié)果 頸內(nèi)靜脈組穿刺置管一次成功率為93.3%，總成功率為100.0%，股靜脈組的一次成功率82.2%，總成功率93.3%。穿刺操作時(shí)間頸內(nèi)靜脈組為9.7±5.3min，股靜脈組15.7±6.3min。頸內(nèi)靜脈組的穿刺置管并發(fā)癥在誤穿動(dòng)脈、血腫、導(dǎo)管相關(guān)性感染方面均明顯少于股靜脈組。上述結(jié)果對比差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 在超聲引導(dǎo)下嬰幼兒頸內(nèi)靜脈穿刺置管能夠提高成功率，并且降低并發(fā)癥，有著重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。

關(guān)鍵詞：彩色多普勒超聲引導(dǎo);頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù);股靜脈穿刺置管術(shù);嬰幼兒;危重癥

【中圖分類號】 R720.597 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】 A? ? ? 【文章編號】2107-2306（2022）08--01

中心靜脈穿刺置管術(shù)現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床，尤其危重癥患兒。其在中心靜脈測壓、長期靜脈營養(yǎng)、經(jīng)靜脈輸入高滲透壓液體及血液凈化等方面有著重要的作用，其被稱為搶救危重患兒的“生命線”。相對于成人及年長兒來說，嬰幼兒尤其新生兒和低體重兒由于其解剖和生理特點(diǎn)，穿刺置管失敗率較高并且各種并發(fā)癥亦較高。我科對于嬰幼兒采用超聲引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈及股靜脈穿刺置管，現(xiàn)將我科2019年1月-2021年12月90例嬰幼兒進(jìn)行頸內(nèi)靜脈及股靜脈穿刺置管進(jìn)行總結(jié)如下。

1 對象與方法

1.1 一般資料 入我科患兒如臨床需要擴(kuò)容、血液凈化、高滲透壓液體輸注、靜脈營養(yǎng)等，對于有頸內(nèi)靜脈穿刺置管指針，征得患兒家長同意并簽署同意書后進(jìn)行此項(xiàng)操作，共90例，隨機(jī)分為頸內(nèi)靜脈組和股靜脈組，每組各45例。

1.2 方法

1.2.1 器材 SonoSite便攜式彩色超聲診斷儀，L38xi/10-5MHz Transducer探頭，ARROW中心靜脈導(dǎo)管包（根據(jù)年齡、身長及臨床應(yīng)用需求選擇相應(yīng)管徑）

1.2.2 術(shù)前準(zhǔn)備 評估患兒病情，在病情允許的情況下，床旁行頸內(nèi)靜脈穿刺置管操作。常規(guī)心電監(jiān)護(hù)、血氧飽和度監(jiān)測、維持靜脈通道開放。清理氣道后未機(jī)械通氣患兒給予低流量鼻導(dǎo)管吸氧，如有氣道不能維持或者有呼吸衰竭患兒予以機(jī)械通氣。

1.2.3 操作 術(shù)前予以咪達(dá)唑侖0.1mg-0.3mg/Kg及丙泊酚1-2mg/Kg鎮(zhèn)靜麻醉，對于鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果不佳且已經(jīng)予以機(jī)械通氣患兒必要時(shí)可給予肌松劑維庫溴銨0.1mg/Kg。術(shù)中予以咪達(dá)唑侖1-4ug/Kg.min及丙泊酚5-10mg/Kg.h靜脈維持。穿刺置管通路首選右側(cè)，患兒仰臥，去枕后仰15°-30°，肩下墊高，頭偏向左側(cè)30°，右上肢外展，充分暴露穿刺部位。帶無菌手套，常規(guī)消毒鋪巾。①頸內(nèi)靜脈組：選用陣列探頭，助手手持探頭前端涂抹耦合劑后，術(shù)者將一次性無菌保護(hù)套套入探頭，并套入部分連接線。將探頭和保護(hù)套捆綁使得探頭前端和保護(hù)套緊密接觸不留空氣。在頸部胸鎖乳突肌前緣中間附件左手持探頭尋找頸內(nèi)靜脈，如信號不清可頸部皮膚涂抹少許無菌注射用水或者肝素水增強(qiáng)信號。從搏動(dòng)性、管壁大小、管壁受壓變形情況、血流方向、多普勒頻譜等方面準(zhǔn)確識別頸內(nèi)靜脈，分別探查頸內(nèi)靜脈短軸和長軸情況，判斷血管管腔、管壁及走行有無異常。通常選用短軸切面作為引導(dǎo)切面，將血管短軸切面置于屏幕中央，右手持穿刺針，陣列探頭中央點(diǎn)作為穿刺指示點(diǎn)，穿刺針進(jìn)針適當(dāng)離開探頭少許0.5cm-1.0cm，對照指示點(diǎn)的長軸延長線與皮膚呈30°-45°向近心方向進(jìn)針，觀察針尖的強(qiáng)回聲位于屏幕血管短軸切面內(nèi)并同時(shí)見穿刺針有回血即為穿刺成功。適當(dāng)將針套沿著血管方向進(jìn)入部分，防治滑脫。拔出針芯，插入交換導(dǎo)絲后拔出針套，用擴(kuò)張器擴(kuò)張皮膚和皮下組織后沿導(dǎo)絲置入事先肝素水預(yù)沖的中心靜脈導(dǎo)管，根據(jù)身長確定置入深度，拔出導(dǎo)絲，再次肝素水沖導(dǎo)管以防管腔內(nèi)血栓形成。縫針充分固定導(dǎo)管后貼敷貼。操作完畢后常規(guī)用探頭沿血管長軸觀察血管及導(dǎo)管情況。整個(gè)操作過程中嚴(yán)密監(jiān)測心率、呼吸、血壓及氧飽和度。②股靜脈組：超聲探頭準(zhǔn)備同前。取仰臥位，將其膝關(guān)節(jié)微曲，髖關(guān)節(jié)外展外旋45°，將患兒右腹股溝韌帶中點(diǎn)下方的 0.5 -1 cm處作為穿刺點(diǎn)，血管常規(guī)作超聲識別。消毒鋪巾后，超聲引導(dǎo)穿刺進(jìn)針角度為30°-45°，方法同前，然后從穿刺點(diǎn)緩慢進(jìn)針。如穿刺成功后其后續(xù)置管步驟同頸內(nèi)靜脈組。術(shù)后常規(guī)拍胸片。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組在實(shí)施穿刺置管時(shí)的一次成功率、總成功率、操作時(shí)間和并發(fā)癥（誤穿動(dòng)脈、血腫、導(dǎo)管相關(guān)性感染）的情況。連續(xù)三次穿刺不成功或出現(xiàn)重大并發(fā)癥停止穿刺，定為失敗。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以x±s表示，配對計(jì)量資料樣本均數(shù)比較用t檢驗(yàn)，P<0.05代表差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 頸內(nèi)靜脈組穿刺置管一次成功率為93.3%，總成功率為100.0%，股靜脈組的一次成功率82.2%，總成功率93.3%。穿刺操作時(shí)間頸內(nèi)靜脈組為9.7±5.3min，股靜脈組15.7±6.3min。P<0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在穿刺成功率和穿刺時(shí)間上，超聲引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈組穿刺置管方法優(yōu)于股靜脈組（表1）。

2.2 頸內(nèi)靜脈組的穿刺置管并發(fā)癥為：誤穿動(dòng)脈0.0%、血腫4.4%、血?dú)庑?.4%、導(dǎo)管相關(guān)性感染0.0%;股靜脈組穿刺置管并發(fā)癥為：誤穿動(dòng)脈6.7%、血腫13.3%、假性動(dòng)脈瘤伴腹腔出血2.2%、導(dǎo)管相關(guān)性感染4.4%。P<0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，頸內(nèi)靜脈組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于股靜脈組（表2）。

3 討論

中心靜脈置管是在臨床尤其ICU、麻醉科等廣泛應(yīng)用的一種技術(shù)，其可應(yīng)用于高通量液體通道、高滲透液體通道、靜脈營養(yǎng)泵入、中心靜脈壓監(jiān)測及血管活性藥物維持等，并可應(yīng)用于對通道流速要求較高的血液凈化，對于臨床工作起到了巨大的支持作用。相比外周靜脈，中心靜脈置管特別是頸內(nèi)靜脈置管具有留置導(dǎo)管管徑較粗、血流量充足、不易發(fā)生導(dǎo)管的扭曲和滑脫、導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生率較低及穿刺并發(fā)癥較少等優(yōu)點(diǎn)，是臨床應(yīng)用最廣泛的方式[1]。

傳統(tǒng)的中心靜脈穿刺置管是根據(jù)體表解剖標(biāo)志進(jìn)行，屬盲穿操作，操作有可能損傷動(dòng)脈、神經(jīng)、腹腔臟器和肺等毗鄰臟器，因穿刺不順利反復(fù)穿刺后局部易形成動(dòng)靜脈瘺、血腫，并可因誤傷形成血胸、血?dú)庑厣踔羷?dòng)脈瘤等并發(fā)癥，危及患兒生命，并且由于反復(fù)穿刺導(dǎo)致導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生率亦較高[2、3]。對比于成人和大年齡兒童，嬰幼兒由于生理和解剖因素其穿刺置管難度較大，失敗率較高。特別是當(dāng)靜脈走向發(fā)生變異是仍以傳統(tǒng)解剖定位穿刺時(shí)穿刺失敗率及并發(fā)癥會(huì)明顯增加[4]。采用超聲引導(dǎo)穿刺簡便易行，圖像實(shí)時(shí)顯示，并且具有無創(chuàng)以及可重復(fù)等優(yōu)點(diǎn)。其可以準(zhǔn)確的識別出頸內(nèi)靜脈的位置，測出管壁距離皮膚的距離，血管的走形有無變異及毗鄰的動(dòng)脈、神經(jīng)等關(guān)系。從而能夠避免盲穿帶來的各種并發(fā)癥，并且能夠明顯提高一次成功率、總成功率，縮短操作時(shí)間[5、6]。

頸內(nèi)靜脈置管與股靜脈置管相比，容易固定，利于日常護(hù)理，相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率較低，管徑粗，流速快，流量大，使用壽命長。因此在預(yù)期需要長時(shí)間使用、血液凈化對置管的管徑要求高等情況下應(yīng)首選頸內(nèi)靜脈置管。同一患兒頸內(nèi)靜脈一般要顯著粗于股靜脈，因此超聲下識別難度和穿刺進(jìn)針難度要明顯低于股靜脈，誤穿動(dòng)脈也罕見發(fā)生。本研究頸內(nèi)靜脈組穿刺置管一次成功率為93.3%，總成功率為100.0%，股靜脈組的一次成功率82.2%，總成功率93.3%。穿刺操作時(shí)間頸內(nèi)靜脈組為9.7±5.3min，股靜脈組15.7±6.3min。這說明在需要中心靜脈置管尤其有緊急搶救特別是休克血容量不足血管塌陷等情況下，頸內(nèi)靜脈置管優(yōu)勢更加明顯。

在并發(fā)癥方面，頸內(nèi)靜脈組的穿刺置管并發(fā)癥為：誤穿動(dòng)脈0.0%、血腫4.4%、血?dú)庑?.4%、導(dǎo)管相關(guān)性感染0.0%;股靜脈組穿刺置管并發(fā)癥為：誤穿動(dòng)脈6.7%、血腫13.3%、假性動(dòng)脈瘤伴腹腔出血2.2%、導(dǎo)管相關(guān)性感染4.4%。股靜脈的誤穿動(dòng)脈與患兒血管偏細(xì)、休克時(shí)血管塌陷與動(dòng)脈不易區(qū)分等因素相關(guān)。特別是股靜脈穿刺發(fā)生一例誤穿髂內(nèi)動(dòng)脈從而導(dǎo)致假性動(dòng)脈瘤和腹腔出血。在穿刺前超聲探查時(shí)我們確實(shí)發(fā)現(xiàn)部分患兒的血管存在變異，包括動(dòng)靜脈解剖由平行排列關(guān)系變成前后關(guān)系，靜脈血管管腔明顯狹小，靜脈走行異常等，這都給我們穿刺前預(yù)防穿刺并發(fā)癥提供了參考，說明超聲引導(dǎo)穿刺在預(yù)防并發(fā)癥方面有著巨大作用，也說明穿刺前充分超聲評估血管情況尤其必要[7-9]。頸內(nèi)靜脈置管發(fā)生兩例血?dú)庑兀@與術(shù)者的熟練程度以及進(jìn)針角度和進(jìn)針深度有關(guān)。穿刺成功后有時(shí)出現(xiàn)鋼絲置入困難，分析原因可能與穿刺針斜面部分在血管的管壁外或者由于反復(fù)穿刺引起的血栓堵塞通路等有關(guān)，另外反復(fù)穿刺本身就是導(dǎo)致血腫和感染的原因之一[10]。股靜脈置管的血腫和感染要高于頸內(nèi)靜脈，這與患兒下肢經(jīng)常活動(dòng)影響置管穿刺出包扎以及局部易污染所致。置管完畢后超聲定期復(fù)查可確定是否導(dǎo)管是否移位及管腔內(nèi)有無血栓等，從而避免滲漏及栓塞等并發(fā)生。

綜上所述，中心靜脈置管中頸內(nèi)靜脈和股靜脈都能建立有效的血管通路，在置管操作和應(yīng)用過程中各有優(yōu)缺點(diǎn)，相比之下頸內(nèi)靜脈管徑更粗，解剖暴露更好，穿刺更方便，置管的允許管徑更大，熟練者可首選頸內(nèi)靜脈。對置管的并發(fā)癥要進(jìn)行及時(shí)有效的預(yù)防和處理。

參考文獻(xiàn)：

[1] 喬海翠.兩種換藥方法在危重癥深靜脈置管患者中的應(yīng)用效果對比[J].醫(yī)療裝備 ， 2018， 31（18）：186-187.

[2] 李瑛.彩色多普勒超聲在血液透析患者高位動(dòng)靜脈內(nèi)瘺首次穿刺中的應(yīng)用效果分析[J].中國臨床新醫(yī)學(xué)，2017，10（5）：482-483

[3] 張花花，楊秀霞，王曉琴，等.超聲引導(dǎo)下PICC置管的應(yīng)用及效果觀察[J].當(dāng)代護(hù)士（學(xué)術(shù)版），2018，25（5）：132-133.

[4] 倪然，楊芳，吳志艷，等.超聲定位與超聲引導(dǎo)對血透患者穿刺效果及透析血流速的影響效果比較[J].中國數(shù)字醫(yī)學(xué)，2018，13（8）：22-24

[5] 王瑜，汪煥軍，俞丹紅.超聲定位輔以數(shù)字減影血管造影引導(dǎo)用于PICC置管困難的效果[J].中國鄉(xiāng)村醫(yī)藥，2018，25（14）：47-49

[6] 吳文，聶昆，夏婧，等.不同超聲引導(dǎo)平面技術(shù)在頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)中的臨床應(yīng)用[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2016，32（5）：449-452

[7] 孫強(qiáng)，董海，劉蔚，等.超聲引導(dǎo)法與定位法在重癥病人頸內(nèi)靜脈置管術(shù)中應(yīng)用效果比較[J].青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2017，53（1）：56-58

[8] 王俊，李勇，鄧孝奎.B型超聲動(dòng)態(tài)引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈置管臨床觀察[J].山西醫(yī)藥雜志，2014，43（19）：2331-2333.

[9] 王湘川，李燕，甘參，等.超聲引導(dǎo)在頸內(nèi)靜脈置管中的應(yīng)用價(jià)值[J].醫(yī)學(xué)臨床研究，2016，33（2）：268-270

[10] 莫麗平，馮繼峰，蘇乃偉.超聲引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)在新生兒中的應(yīng)用[J].浙江臨床醫(yī)學(xué)，2013，15（3）：403-404.

作者簡介： 張宇，護(hù)師，大學(xué)本科，從事小兒急危重癥工作，郵箱：928546137@qq.com