神經內鏡下手術治療丘腦腦出血療效分析

黎惠寬?莫朗波

摘要：目的：探討神經內鏡下小骨窗手術治療丘腦腦出血的手術指征、術式優勢、效果及預后。方法：回顧分析丘腦出血25例（其中單純丘腦出血3例，丘腦出血繼發腦室出血19例，丘腦出血繼發腦室出血、繼發中腦出血3例）患者的臨床資料，總結手術指征、手術方式、治療效果及隨訪資料。結果：全部患者均采用神經內鏡下血腫清除術，術后復查頭部CT提示完全清除血腫20例（80.00%），次全清除血腫4例（16.00%），術后再次出血1例。無手術死亡病例。術后6個月存活20例，死亡病例5例，出現交通性腦積水3例。結論：采用神經內鏡下小骨窗手術治療丘腦出血，創傷小，手術時間短，血腫清除率高，術后腦組織減壓充分，術后再次出血率低，術后死亡率低，術后后遺癥輕，術后出血交通性腦積水率低。

關鍵詞：小骨窗;丘腦出血;神經內鏡

【中圖分類號】 R722.15+1 【文獻標識碼】 A? ? ? 【文章編號】2107-2306（2022）08--01

隨著我國老齡化進程的發展，腦血管疾病已成為危害老年群體的常見疾病之一[1]。 腦出血發病急劇，致殘率和致死率均較高[2]。 其中丘腦出血是常見的出血類型，丘腦位置較深，出血后容易破入腦室，出現梗阻性腦積水，丘腦出血預后較差，死亡率高[3]。 近年來，臨床內鏡技術快速發展，技術日趨成熟，小骨窗神經內鏡下血腫清除術能夠最大限度的減少腦組織損傷，降低患者致殘率。我科采用小骨窗神經內鏡下手術治療25例丘腦出血，效果較好，報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取我科2019年1月至2021年12月采用小骨窗神經內鏡下手術治療25例丘腦出血。男15例，女10例;年齡41-89歲，平均（64）歲;單純高血壓病13例、合并高血壓病糖尿病3例、合并高血壓病冠心病3例、合并高血壓病腦梗死后遺癥2例、合并慢性阻塞性肺疾病4例。

1.2臨床表現

15例丘腦出血處于昏迷狀態，格拉斯哥昏迷評分（Glasgow coma scale，GCS）小于8分，10例有意識障礙表現，格拉斯哥昏迷評分12-8分之間，5例出現腦疝，25例均有血腫對側肢體功能障礙。

1.3影像學檢查

根據丘腦的解剖結構，丘腦出血可分為前外側型（包括腹前核和腹外側核）、后外側型（包括腹后外側核和枕核）、內側型（包括背內側核和板內核）和背側型（主要包括背內側核），其中后外側型最常見，約占55%，也是病死率最高的類型。另外，前外側型和后外側型容易破入腦室，引起梗阻性腦積水。所有患者均行頭部CT確診，血腫量均大于10ml，其中前外側型8例，均破入腦室，后外側型12例，均破入腦室，內側型3例，破入腦室并累計中腦，背側型1例，累及基底節區1例。

1.4手術方式

1.4.1經腦室穿刺點入路：適合丘腦出血向內上方擴展，破入側腦室額角、體部和第三腦室者，但不適合出血破入后角的患者。以腦室穿刺點（發跡后2.5 cm，中線旁開2.5 cm）為中心做一長4～6 cm的皮膚弧形切口，冼開約2x2 cm直徑的骨瓣，頓性分離額上溝，由額上溝穿刺進入腦室前角，置入套筒到達腦室前角，2.0mm或2.5mm吸引頭吸出破入腦室血腫，并反復溫水沖洗，動作輕柔，注意控制吸力，盡量不要損傷腦室壁及腦室壁表面靜脈，吸干凈腦室血腫，常可發現丘腦出血破入腦室破口，由破口進入丘腦清除血腫，丘腦血腫常較基底節血腫韌，需耐心使用滾雪球方法吸除，發現出血點后予以抵近電凝。注意清除血腫的順序應由內向外，避免由外向內破口容易閉合，導致血腫殘留較多。手術過程可使用筷子技術，助手固定套筒及沖水，術者左手持鏡及吸引頭，右手持吸引器，可精準電凝出血點，避免器械套筒內打架，清除血腫后，需反復沖水確認無滲血，創面覆蓋止血紗止血，腦室前角留置引流管，引流殘余腦室血腫。

1.4.2經頂結節入路：適合丘腦出血向后下方擴展，破入后角及累計中腦者。本組病例均平臥頭偏向血腫對側，使頂結節盡量與地面平行，AL-Mayfield頭架固定頭部。采用頂結節后1.5-2cm，行一約4cm半弧形切口，暴露頂結節，于頂結節行一約2x3cm骨瓣，十字切開硬腦膜，絲線懸吊，頓性分離頂上小溝，由額上溝穿刺進入血腫腔，置入套筒到達丘腦位置。清除血腫方法同上。該入路往往缺乏解剖標志，可以在導航引導下穿刺進入血腫腔[4-5]。

1.4.3直接血腫腔入路：如果丘腦出血向前外側擴展，破入殼核和顳葉區域，可行血腫腔入路清除血腫[6]。

2 結果

全部患者均采用小骨窗神經內鏡下血腫清除術，25例手術時間均控制在2.0-3.5小時之間。破入腦室的22例丘腦出血術中均可發現進入腦室破口，從破口進入腦室可以清除部分腦室血腫，25例丘腦出血術中均可發現血腫較韌，吸出血腫較困難，血腫內可見超過小血管，清除血腫后創面容易滲血。術后復查頭部CT提示丘腦出血完全清除血腫20例（80.00%），次全清除血腫4例（16.00%），經術后血腫腔注入尿激酶后大部分血腫均可清除，術后再次出血1例。無手術死亡病例。術后6個月存活20例，死亡病例5例，出現交通性腦積水3例。存活的20例丘腦出血格拉斯哥昏迷評分（Glasgow coma scale，GCS）較術前明顯提高，血腫對側肢體障礙改善，存活病例中有5例無法拔除氣管套管，5例死亡病例均因為肺部感染、糖尿病、慢性堵塞性肺疾病等基礎病無法控制死亡，3例出現腦積水病例均行了V-P分流術。

3 討論

3.1病因

丘腦位置深，靠近腦室，因此出血容易破入腦室引起梗阻性腦積水，研究發現其永久分流依賴性腦積水發生率為 15%～50%[7-8]。微創-軟通道穿刺置管術雖然手術時間較短，但因位置較深，引流管留置常常不理想，難以達到引流目的，不能鏡下止血，術后再出血幾率交內鏡下清除血腫明顯升高，且只能逐漸引流，不能短時間清除血腫，解除占位效應。內鏡光源充足、視野廣，鏡下能夠清晰觀察血腫腔可有效降低血腫殘留，最大限度的減少腦組織的損傷[9]。常規開顱手術在清除血腫時，常由于視野暴露不清，容易造成血腫殘留，或損傷正常腦組織。本結果顯示，開顱手術及微創-軟通道穿刺引流術等傳統術式和神經內鏡術后均能改善丘腦出血的預后，但是神經內鏡手術具有損傷較小、手術時間短及血腫殘留率低等優點。

3.2手術入路

手術入路是決定手術成功的關鍵，丘腦出血向內上方擴展，破入側腦室額角、體部和第三腦室者適合經腦室穿刺點入路;丘腦出血向后下方擴展，破入后角及累計中腦者適合經頂結節入路;如果丘腦出血向前外側擴展，破入殼核和顳葉區域，可行血腫腔入路清除血腫。

3.3手術方式的優勢

微創-軟通道穿刺置管術雖然手術時間較短，但因位置較深，引流管留置常常不理想，難以達到引流目的，不能鏡下止血，術后再出血幾率較內鏡下清除血腫明顯升高，且只能逐漸引流血腫，不能短時間清除血腫，解除占位效應，造成壓迫壞死腦細胞更多，不利于術后康復。

神經內鏡的優勢在于深部照明好，無視野盲區，廣視角，可抵近觀察，直視下操作，解剖結構清晰，有利于在狹小空間里完全清除血腫，又能有效保護腦組織，不會對腦組織與血管造成損傷[8]。

參考文獻：

[1] 詹夢熊，林健，劉盛澤. 神經內鏡輔助超早期手術治療丘腦出血破入腦室的療效分析[J]. 醫學理論與實踐，2020，33（6）：906-908.

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[4] 任峰，卞杰勇，王曉軍，等. 內鏡手術治療腦室出血伴腦室鑄型的療效分析[J]. 臨床神經外科雜志，2019，16（5）：454-457.

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[7] 王炬， 劉獻志. 不同術式聯合治療中重度高血壓丘腦出血破入腦室臨床研究[J]. 中國實用神經疾病雜志， 2015， 18（23）： 70-71.

[8] 徐虎，童民鋒，劉繼紅，等. 導航輔助神經內鏡技術在丘腦出血破入腦室患者中的應用[J]. 中國全科醫學，2018，21（S2）：82-84.