折疊式人工玻璃體對視網膜脫離的作用

摘要：復雜性視網膜脫離以及眼球破裂傷的手術治療方式往往是玻璃體切除聯合硅油填充，但硅油填充對下方視網膜裂孔頂壓效果欠佳，并且會有后期的生物毒性和術后并發癥，比如白內障，硅油乳化，繼發青光眼等。近幾年折疊式人工玻璃體的應運而生，為復雜性視網膜脫離以及眼球破裂傷患者提供一個新的治療方法。本文對折疊式人工玻璃體應用于視網膜脫離的安全性和有效性評估進行綜述，評價其對治療視網膜脫離的作用。

關鍵詞：折疊式人工玻璃體;復雜性視網膜脫離;玻璃體視網膜疾病

【中圖分類號】 R774.1 【文獻標識碼】 A? ? ? 【文章編號】2107-2306（2022）08--03

Abstract： The surgical treatment of complex retinal detachment and eyeball rupture is often vitrectomy combined with silicone oil filling， but silicone oil filling is not effective for the top pressure of the underlying retinal hole， and there will be later biological toxicity and postoperative complications， such as cataracts ， Silicone oil emulsification， secondary glaucoma， etc.In recent years， the foldable capsular vitreous body has emerged， which provides a new treatment method for patients with complex retinal detachment and eye rupture.This article reviews the safety and efficacy evaluation of foldable capsular vitreous body in retinal detachment， and evaluates its role in the treatment of retinal detachment.

Key words： foldable capsular vitreous body; complex retinal detachment; vitreoretinal diseases

外傷性或重度增殖性視網膜脫離的手術治療往往是玻璃體切除伴有玻璃體填充物，比如氣體，重水，硅油等。這些替代物的目的是代替眼球內自身的玻璃體來支撐視網膜，促進視網膜的解剖復位，防止眼球萎縮[1， 2]。但有研究表明這些替代物具有生物毒性和術后并發癥[3， 4]，例如氣體具有升高眼內壓和在眼內被快速吸收的風險;硅油會造成白內障、睫狀體毒性、繼發青光眼、硅油乳化、二期手術取硅油（往往硅油難以徹底清除）、因其密度低于水和重力作用不能有效頂壓下方脫離的視網膜等一系列問題。而對于重度視網膜脫離，為了有效頂壓脫離的視網膜，填充物大部分都是硅油。近年來折疊式人工玻璃體（foldable capsular vitreous body，FCVB）作為一種新型玻璃體替代物品，是由一種經食品和藥監局注冊的無毒醫用級硅膠，包含一個玻璃體樣球囊、引流管和引流閥。將FCVB 植入玻璃體腔后，通過引流閥將硅油注入球囊內，使囊膨脹以支撐眼球并恢復眼內壓[5]。FCVB具有優異的機械強度、折光率和穩定的生物相容性[6， 7]，可以與視網膜有效貼合達到頂壓脫離視網膜的目的，并且幾乎不會對視網膜造成刺激。同時FCVB憑借硅油的表面張力，不僅可以360°支撐視網膜，還可以將硅油與眼前節分隔開，解決或改善了傳統玻璃體填充物的缺點，能夠防止硅油置換和乳化[8]，通過FCVB 的排水閥提取或供應硅油，可以調節眼內壓，因而顯著減低了角膜變性和高眼壓。而且手術后并發癥也隨之有效減少[9]。此外與硅油不同，患者在手術后不需要再保持俯臥位，為患者的工作和生活提供了有效便利性。本文對FCVB應用于視網膜脫離的安全性和有效性評估進行綜述，評價FCVB對治療重度視網膜脫離的作用。

1.動物實驗的安全療效性評估

2011年Peijuan Wang.等[10]為了研究FCVB的生物相容性和對視網膜的支撐，以5只單純硅油填充兔眼作為對照組，18只植入了FCVB的兔眼為治療組（FCVB聯合平衡鹽溶液、FCVB聯合硅油均各9只兔眼）。發現在180天的植入期內FCVB的治療組未發現明顯的角膜變性或眼內炎癥，眼壓和角膜內皮細胞數量保持穩定，同時發現注入硅油的FCVB可以減少與硅油相關的并發癥，例如硅油前房遷移和乳化。表明注射鹽水或硅油的FCVB在兔眼中表現出良好的生物相容性和視網膜支撐。

2014年Yang.等[11]為了研究單純硅油填充和FCVB聯合硅油填充兔眼玻璃體腔180天后視網膜血管的形態學變化和相關缺氧細胞因子的表達變化，以對側健康眼作為對照組，單純硅油填充組（23只右眼）和FCVB聯合硅油填充組（23只右眼）兔眼作為實驗組，在30天，90天，180天，通過眼底照相和熒光素眼底血管造影觀察血管形態，通過免疫學組化、組織病理學及ELISA檢測蛋白濃度等觀察缺氧誘導因子-1α（hypoxia-induced factor-1alpha，HIF-1α）和血管內皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）變化。發現180天后，實驗組視網膜血管形態未見明顯異常，HIF-1α和VEGF無明顯變化。這項研究可能表明，兔眼中的硅油和FCVB植入物在180天內沒有引起視網膜血管病變或視網膜缺氧。可見，FCVB植入術的初步研究是有效安全的。3635CEFA-529B-4950-B6F5-084C27938851

2.人體臨床研究的安全療效性評估

2.1孔源性視網膜脫離

孔源性視網膜脫離 （ rhegmatogenous retinal detachment，RRD） 是一種潛在的致盲疾病，其特征是視網膜內部神經感覺層與外部視網膜色素上皮層分離。液化的玻璃體因視網膜裂孔進入視網膜內形成視網膜下液，造成小范圍的視網膜脫離，RRD的治療方式主要是鞏膜扣帶術，雖然相對于玻璃體切除術，具有外眼手術的優點，但也不能忽視它的缺點，比如術中需反復拉動眼部肌肉來暴露鞏膜，導致患者疼痛可能會引起眼心反射，術后會有屈光不正和復視變化[12]，存在植入物硅膠海綿二期取出或結膜暴露的風險。因此，2020年BAIKE ZHANG.等[13]對5例單純性RRD患者5只眼植入了FCVB，進行了12周術后隨訪觀察，評估其療效性和安全性，發現5例患者均成功達到了視網膜復位，2例黃斑區RRD的最佳矯正視力（best-corrected visual acuity，BCVA）提高，幾乎沒有術后并發癥。表明FCVB可能是目前用于簡單RRD的外眼手術的一種新的替代方法。

2.2 重度視網膜脫離

硅油依靠其表面張力主要用于治療重度視網膜脫離的玻璃體替代物，但容易引起白內障、角膜病變、硅油乳化或遷移、青光眼、二次硅油填充等并發癥。有研究表明，硅油乳化率在3個月內達到11%，在一年內達到 100%[14， 15]。平均而言，對于硅油填充超過3到6個月之后，硅油與眼內組織之間的接觸時間加長，并發癥的風險將更大，最終可能發展為依賴硅油眼球或視力喪失需行眼球摘除術。而保留眼球的原始結構和外觀是治療嚴重視網膜脫離的重要考慮因素。因此，對于嚴重的視網膜脫離，硅油填充不能輕易將視網膜重新復位，例如眼外傷致后鞏膜破裂伴有大面積視網膜脫離或嚴重的鞏膜破裂伴有視網膜和脈絡膜脫離，或嘗試硅油或重水填充后出現復發性視網膜脫離或視網膜下方裂孔，致脫離的視網膜不能輕易地被硅油頂壓。FCVB的出現，提供了一種新的治療模式。

2021年Chen.等[16]對26例嚴重眼外傷和1例復發性視網膜脫離患者共27只眼進行FCVB植入聯合硅油填充，隨訪平均10.44±2.68 個月，隨訪發現FCVB位置正確，支撐視網膜良好，視網膜復位率達到92.59%。隨訪6個月時，患者的術前和術后平均視力有顯著差異（1.30±1.20 vs 0.63±0.79），術后平均眼壓低于術前平均眼壓（7.93±3.57mmHg vs 13.98±10.72 mmHg）（P均<0.05）;隨訪超過12個月的20例患者中，術前和術后平均視力差異顯著（1.20±0.95 vs 0.75±0.91），術后平均眼壓低于術前平均眼壓（9.85±6.48 mmHg vs 14.85±12.17 mmHg）（P均<0.05）。隨訪期間未發生眼內炎、交感性眼炎和FCVB排斥。表明在隨訪期間FCVB聯合硅油填充治療重度視網膜脫離具有良好的療效和安全性。類似的，2011年Lin.等[17]對11例11只眼進行了FCVB植入聯合平衡鹽溶液填充，隨訪3個月發現11只眼中有 8只（占比為73%）視網膜復位。眼底照相、B超和OCT顯示FCVB在玻璃體腔內分布良好，均勻支撐視網膜。FCVB治療眼睛的眼壓和視力與術前相比沒有顯著差異，UBM顯示FCVB平滑接觸但沒有擠壓睫狀體，實驗室檢測平衡鹽溶液中未發現炎性細胞。表明FCVB植入的療效性和安全性; 2012年Lin.等團隊[18]又對3例眼球破裂傷的重度視網膜脫離的3只眼進行了FCVB植入聯合硅油填充，隨訪12個月發現FCVB植入后的視力和眼壓較術前略有升高。眼底照相和OCT掃描顯示FCVB在玻璃體腔內分布良好，均勻支撐視網膜。3只眼視網膜重新復位。從基線到 FCVB 植入后12 個月，角膜內皮細胞的密度沒有統計學上的顯著降低。UBM顯示FCVB與睫狀體平滑接觸，但沒有擠壓睫狀體。同樣證明了FCVB植入聯合硅油填充的初步療效性和安全性;2016年Lin.等團隊[19]又繼續對3只FCVB植入聯合硅油填充眼進行了3年的隨訪，發現3例均視網膜復位，眼壓穩定。視力與基線相比略有增加。OCT顯示植入眼的視網膜厚度比對側眼減少，視網膜結構發生改變。觀察期間未發生角膜病變、青光眼、硅油滲漏、乳化等明顯并發癥。再次證明3年的隨訪期，硅油填充的 FCVB 作為玻璃體替代物是有效且安全的。關于本研究中的視網膜結構和厚度發生變化的原因，其一為病例1有嚴重的眼部破裂和視網膜不完整。其二為病例2和病例3有硅油療失敗史，重度長期視網膜脫離很難恢復正常的視網膜結構。

2021年Zhang.等[20]對為了比較因重度視網膜脫離行FCVB植入聯合硅油填充術的患者前房填充不同物質的術后預后效果，對30只重度視網膜脫離眼隨機平均分為兩組，即前房注射粘彈性組15只眼，前房注射無菌空氣組15只眼。 隨訪24周觀察眼壓變化和術后有無并發癥。研究發現術后1-3天，前房注射無菌空氣組眼壓低于前房注射粘彈性組（P<0.01）。 此外，從術后第1天到第3天，前房注射粘彈性組術前和術后眼壓差顯著小于前房注射無菌空氣組（P<0.01）。 術后1周后，兩組術后眼壓值相近（P>0.05）。前房注射無菌空氣組和前房注射粘彈性組術后并發癥包括角膜血染（1眼vs 0眼）、術后一過性彌漫性出血（5眼 vs 1眼）、炎癥反應（9眼vs 4眼）和術后纖維蛋白滲出（4 眼vs 1眼）。研究表明FCVB植入術中前房使用粘彈性物質可減少術后眼壓波動，減少術后并發癥。可見，臨床醫生應考慮FCVB植入術使用粘彈劑來維持術后眼壓穩定和避免一些并發癥的發生。

2.3硅油依賴眼

對于嚴重的眼球破裂傷患者，通常需要玻璃體切除手術及長期填充硅油，而因硅油乳化導致反復更換硅油，造成硅油依賴眼，或最終導致眼球萎縮。隨著FCVB的出現，嚴重的眼外傷患者進行FCVB植入聯合硅油填充，因此只要不引起嚴重的不良事件，可不取出，從而避免反復硅油取出置換術后的視網膜脫離在脫離或進一步眼球萎縮[21]。2019年Zhang.等[22]對20例嚴重眼外傷或硅油依賴眼的患者行玻璃體切除術和 FCVB 植入聯合硅油填充術，并在1年的隨訪中進行了回顧性分析。發現隨訪期間植入的FCVB均可良好支撐視網膜，6只眼達到視網膜復位;FCVB 植入前后視力無顯著差異（P>0.05），術后眼壓均高于術前眼壓（15.15±3.36 mmHg vs 12.90±7.06 mmHg）（P<0.01），僅有2例出現角膜變性，但所有患眼均未發生硅油滲漏和乳化。表明FCVB植入術是治療重度視網膜脫離安全有效的方法。3635CEFA-529B-4950-B6F5-084C27938851

但也存在一定的不足，2021年Deng.等[23]對26例26只眼為嚴重眼球破裂傷且開放性眼外傷口位于Ⅲ區的患者進行了FCVB植入術聯合硅油填充，并進行10～14個月的術后隨訪。發現10例BCVA為光感，13例為無光感，3例為手動。眼壓平均為11±5mmHg。3例角膜變性，7例角膜內皮營養不良，8例淺前房，8例前房積血。14例瞳孔區有滲出膜。3例FCVB引流管外露。但26只患眼FCVB位置正確，均未發生排斥反應。表明FCVB對嚴重眼外傷的是一種有效的治療方法，可為嚴重眼部破裂提供一種選擇。也表明FCVB治療重度眼外傷患者的遠期療效是有益的，但必須嚴格把握適應證和禁忌證，并由經驗豐富的眼外傷眼科醫生進行手術，才能保證術后并發癥的大大減少。

3.MRI評價預后效果

由于FCVB由硅膠制成，MRI可能會提供有關FCVB在支持視網膜和眼睛結構中有價值的信息。因此，2011年Zhang.等[24]對均行FCVB植入聯合平衡鹽溶液的9 例眼外傷患者9 只眼隨訪3個月，3月后使用MRI檢查了9只眼的三個方位眼軸（水平、前后和垂直）。發現MRI顯示FCVB的信號強度與正常玻璃體相似，即T1加權像低信號，T2加權像高信號。3只眼三方位眼軸（水平、前后和垂直）的平均偏移分別為4.33mm、4.67mm和2.67mm;6只眼平均偏移分別為0.34mm、0.34mm和0.34mm;9只眼中，平均偏移分別為1.67mm、1.77mm和1.11mm。而在9只眼中的術前和術后對比發現僅水平軸之間存在統計學顯著差異（P<0.05）。3只眼平均偏移較大的原因為有一只眼FCVB未充盈完全，致一只眼球變形。總而言之，本研究證明MRI可有效監測FCVB在治療人眼嚴重視網膜脫離中的支持作用。

4.小結

綜上所述，FCVB作為一種理想的新型玻璃體替代物，是安全有效的，可為視網膜脫離提供了新的治療策略，不僅可以支持眼球的解剖結構和基本功能，還可以保持良好的外眼美觀性。此外由于其術后并發癥減少，不需俯臥位，提高了患者的工作和生活質量。但也存在一些局限性，目前為止，應用 FCVB 治療人眼嚴重視網膜脫離的研究不多，而且病例數量尚有不足，因此，未來對于進一步研究FCVB作用的臨床證據有待加大積累和及時補充。

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作者簡介：張陽，女，1994年生人，漢族，碩士，

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