經(jīng)血管內(nèi)介入栓塞治療腦動脈瘤破裂的臨床效果及對患者預(yù)后的影響

【摘要】 目的：探討腦動脈瘤破裂患者經(jīng)血管內(nèi)介入栓塞治療的有效性及對患者預(yù)后的影響。方法：回顧性選取2017年7月-2020年1月入住沈陽市第一人民醫(yī)院的腦動脈瘤破裂患者94例，其中，47例應(yīng)用開顱夾閉手術(shù)治療設(shè)為對照組，47例應(yīng)用血管內(nèi)介入栓塞治療設(shè)為研究組。對比兩組患者的療效、預(yù)后及并發(fā)癥的發(fā)生情況。結(jié)果：研究組療效與術(shù)后1、3個月的格拉斯哥預(yù)后量表（GOS）評分均優(yōu)于對照組（P<0.05）;研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P<0.05）。結(jié)論：對腦動脈瘤破裂患者應(yīng)用經(jīng)血管內(nèi)介入栓塞治療，獲得良好的預(yù)后，神經(jīng)功能得到很好的恢復(fù)，并發(fā)癥較少，有較高的安全性，療效理想，可應(yīng)用推廣。

【關(guān)鍵詞】 腦動脈瘤破裂 血管內(nèi)介入栓塞治療 預(yù)后 并發(fā)癥

Clinical Effect of Endovascular Embolization in the Treatment of Ruptured Cerebral Aneurysm and Its Influence on Prognosis of Patients/LI Honghao. //Medical Innovation of China， 2022， 19（09）： -160

[Abstract] Objective： To investigate the effectiveness of endovascular embolization for patients with ruptured cerebral aneurysm and its influence on the prognosis of patients. Method： A total of 94 patients with ruptured cerebral aneurysm admitted to Shenyang First People’s Hospital from July 2017 to January 2020 were retrospectively selected， among them， 47 cases treated with craniotomy and clipping surgery were set as the control group， and 47 cases treated with endovascular embolization were set as the study group. The curative effect， prognosis and complications of the two groups were compared. Result： The curative effect and the scores of Glasgow outcome scale （GOS） at 1 and 3 months after operation were better than those of the control group （P<0.05）; the incidence of complications of the study group was lower than that of the control group （P<0.05）. Conclusion： transvascular interventional embolization for patients with ruptured cerebral aneurysm has a good prognosis， good recovery of neurological function， fewer complications， high safety， ideal curative effect， and can be applied and promoted.

[Key words] Ruptured cerebral aneurysm Endovascular embolization treatment Prognosis Complications

First-author’s address： Shenyang First People’s Hospital， Shenyang 110000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.09.039

腦動脈瘤是指腦動脈內(nèi)腔出現(xiàn)了異常性局限性的擴張，其突出于動脈壁，是導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血的主要原因[1]。顱內(nèi)血管異常發(fā)育及腦動靜脈畸形等也是造成腦動脈瘤的原因[2]。會出現(xiàn)血管痙攣及腦積水等并發(fā)癥，頭痛劇烈。伴隨顯微外科的持續(xù)不斷發(fā)展，介入栓塞治療已被應(yīng)用于腦動脈瘤診治中，該治療方式有較高的安全性，能夠極大地降低腦組織損傷，快速康復(fù)等特點[3]。本研究主要探討對腦動脈瘤破裂患者應(yīng)用血管內(nèi)介入栓塞治療的效果及對患者預(yù)后與并發(fā)癥的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性選取2017年7月-2020年1月入住沈陽市第一人民醫(yī)院的腦動脈瘤破裂患者94例。納入標準：患者符合WHO腦動脈瘤的診斷標準;經(jīng)腰穿及頭顱CT均確診為蛛網(wǎng)膜下腔出血;對手術(shù)可以耐受。排除標準：腦動脈瘤未出現(xiàn)破裂者;有凝血功能障礙及卒中史者;合并有煙霧病、動靜脈畸形及其他腫瘤者;有嚴重的心、肝、腎等重要器官器質(zhì)性病變者。其中47例應(yīng)用開顱夾閉手術(shù)治療設(shè)為對照組，47例應(yīng)用血管內(nèi)介入栓塞治療設(shè)為研究組。

1.2 方法 （1）對照組患者應(yīng)用開顱夾閉手術(shù)實施治療，先給予患者氣管插管全身麻醉，參照患者腦動脈瘤的實際位置選取合適體位，入路選擇翼點，后將骨瓣予以銑開，然后開啟蛛網(wǎng)膜下腔將血性腦脊液予以釋放，將動脈瘤頸仔細分離后應(yīng)用動脈瘤夾（永久性）將其夾閉，在確定動脈瘤無出血后將硬腦膜予以認真縫合，后將顱骨關(guān)閉。（2）研究組患者應(yīng)用血管介入栓塞治療，麻醉方式同對照組，手術(shù)過程中應(yīng)用微泵靜脈持續(xù)輸入尼莫地平（生產(chǎn)廠家：德國Bayer Pharma AG，批準文號：國藥準字J20100002，規(guī)格：50 mL︰10 mg）0.5 mg/h，參照血壓隨時調(diào)整劑量，待患者全身肝素化后，在其股動脈搏動最強部位實施股動脈穿刺，超選擇性血管造影，確定微導(dǎo)管置入動脈瘤后，將合適的彈簧圈予以送入，之后參照瘤頸寬度及動脈瘤的形態(tài)，查看是否需將支架植入，患者的動脈瘤部位造影劑如果無顯影，則說明已經(jīng)完全填塞動脈瘤，之后將導(dǎo)管予以退出，完成手術(shù)后需壓迫穿刺點5 min左右，應(yīng)用血管縫合器行動脈穿刺點縫合并予以包扎加壓。術(shù)后令患者平躺并伸直下肢12 h左右，之后進行常規(guī)內(nèi)科治療。兩組患者手術(shù)完成后均轉(zhuǎn)入ICU病房實施后續(xù)治療，均將尼莫地平應(yīng)用靜脈泵為患者輸入，可對腦血管痙攣起到預(yù)防作用，控制血壓使其處于正常水平，而對植入支架者應(yīng)給予抗血小板聚集或低分子肝素的應(yīng)用，預(yù)防血栓生成。參照患者的出血情況，實施腰大池的持續(xù)引流或重復(fù)性的腰穿來廓清腦部脊液，阻止遲發(fā)性腦神經(jīng)功能缺損的出現(xiàn)。

1.3 觀察指標及評價標準 （1）應(yīng)用格拉斯哥預(yù)后量表（GOS）評分，評定兩組患者術(shù)后1、3個月的預(yù)后情況，分值為1～5分。可以正常學(xué)習及工作為5分;不能正常工作及學(xué)習但可獨立生活為4分;不能獨立生活但能做基本的動作為3分;無法和外界交流溝通以植物狀態(tài)生存為2分;死亡為1分[4]。（2）統(tǒng)計對比兩組患者術(shù)后6個月的療效，分治愈、殘疾及死亡，治愈是指腦神經(jīng)功能基本無受損，GOS評分達到5分，能夠正常工作及學(xué)習。殘疾是指由腦神經(jīng)功能不同程度受損所致的功能缺損，對工作、生活等造成不同影響，其中分為輕度殘疾、重度殘疾、植物狀態(tài)，分別評分為4、3、2分。死亡是指無生命體征，對應(yīng)評分為1分。（3）統(tǒng)計對比兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況，包括腦血管痙攣、腦積水、神經(jīng)癥狀等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用統(tǒng)計軟件SPSS 18.0進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗;計量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗;P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對照組男29例，女18例;年齡31～74歲，平均（52.5±1.8）歲。研究組男28例，女19例;年齡33～74歲，平均（53.5±1.7）歲。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組療效對比 研究組療效優(yōu)于對照組（P<0.05），見表1。

2.3 兩組GOS評分對比 術(shù)后1、3個月，研究組GOS評分均優(yōu)于對照組（P<0.05），見表2。

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對比 研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P<0.05），見表3。

3 討論

腦動脈瘤屬于腦科疾病的一種，具有多發(fā)性及常見性，其發(fā)生率略低于高血壓腦出血和腦血栓，通常進展迅速發(fā)病急驟，致殘率及致死率高，應(yīng)用藥物保守治療不能取得很好的效果[5]?，F(xiàn)階段對于腦動脈瘤通常應(yīng)用血管內(nèi)介入栓塞及顯微外科手術(shù)實施治療。1957年第一例顯微外科手術(shù)就被應(yīng)用于腦部疾病的治療，伴隨醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，手術(shù)操作方法得到很大的完善，手術(shù)入路呈現(xiàn)多樣性，不斷更新的麻醉設(shè)備及手術(shù)材料，使動脈瘤患者的再出血率及死亡率獲得極大的降低，療效獲得醫(yī)療界認可[6]。顯微外科手術(shù)能夠開啟蛛網(wǎng)膜下腔，將血性腦脊液予以釋放，使腦血管痙攣的發(fā)生率降低，外科手術(shù)具有降低再破裂出血等優(yōu)點，但也存在諸多缺陷，如腦脊液漏及感染的概率增大、需開顱、創(chuàng)傷大且對腦組織具有破壞性，會極大地刺激血管及動脈瘤周邊神經(jīng)而致使神經(jīng)功能出現(xiàn)缺損等[7]。本次探究中，對腦動脈瘤破裂患者應(yīng)用血管內(nèi)介入栓塞治療，其治愈率明顯高于對照組患者，結(jié)果顯示，研究組療效優(yōu)于對照組（P<0.05）。

顱內(nèi)動脈瘤破裂具有極高的死亡率和致殘率，是極為嚴重的疾病[8]。蛛網(wǎng)膜下腔出血、嘔吐及嚴重頭痛等是腦動脈瘤破裂所表現(xiàn)的臨床癥狀，其發(fā)病無預(yù)兆，嚴重者會出現(xiàn)昏迷現(xiàn)象[9]。動脈瘤如發(fā)生破裂，應(yīng)停止一切活動，并進行降顱壓及防止血管痙攣等處理。介入栓塞治療和動脈瘤夾閉手術(shù)是治療該疾病的兩種方法，血管內(nèi)介入栓塞治療出現(xiàn)于20世紀70年代，由前蘇聯(lián)醫(yī)師完成載瘤動脈初次成功閉塞，美國醫(yī)療中心在1991年首次將電解脫彈簧圈應(yīng)用于臨床，創(chuàng)造了經(jīng)血管介入栓塞術(shù)的新時代[10]。血管內(nèi)介入栓塞治療顱內(nèi)動脈瘤，無須開顱便可獲得預(yù)期治療目的，創(chuàng)傷較小，出血量較少，患者的痛苦被有效降低，同時致殘及致死率均較低，術(shù)后可快速恢復(fù)，被廣大患者所接受[11-12]。參照2002年國際蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）動脈瘤多中心大規(guī)模試驗結(jié)果發(fā)現(xiàn)，對于腦動脈瘤破裂預(yù)后方面血管內(nèi)介入治療比開顱夾閉術(shù)更具優(yōu)勢，臨床中有90%左右的患者會選用介入術(shù)實施治療，既提升了治療的效果又使并發(fā)癥的發(fā)生率得到降低[13]。血管介入栓塞術(shù)是在血管內(nèi)進行手術(shù)操作，將微彈簧圈填充于動脈瘤中，阻斷瘤囊內(nèi)血流的良好運行，進而防止動脈瘤出現(xiàn)破裂出血[14]。血管介入栓塞術(shù)可以極大地降低機體創(chuàng)傷，很好地阻止瘤囊周邊組織的機械損傷和對血管的機械性刺激[15]。術(shù)中尼莫地平的應(yīng)用可以使腦血管痙攣風險獲得降低，從而提升手術(shù)的成功率[16]。該手術(shù)式的應(yīng)用不受腦積水和顱內(nèi)壓的影響，實施安全性較高。本次探究中，對腦動脈瘤破裂患者應(yīng)用血管內(nèi)介入栓塞治療，患者的腦血管痙攣、神經(jīng)癥狀及腦積水等并發(fā)癥發(fā)生較少，結(jié)果顯示，研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P<0.05）。

腦動脈瘤好發(fā)于動脈管壁，呈異常膨出狀，是致使蛛網(wǎng)膜下腔腦出血主要因素，致病部位主要位于大腦動脈環(huán)及周邊的分支，特別是動脈分支叉部位[17]。大腦動脈負擔著腦組織的血液供應(yīng)責任，動脈瘤一旦破裂，在動脈壓作用下就會使腦部血液進入患者蛛網(wǎng)膜下腔，從而致使圍繞在脊髓及腦周邊的腦脊液快速擴散，使腦膜受到刺激，進而出現(xiàn)腦膜刺激征，如頸強直及頭痛等[18]。血液流入蛛網(wǎng)膜下腔后會增加顱腔內(nèi)容物，致使顱內(nèi)壓力增高，從而出現(xiàn)腦血管痙攣。凝血塊及大量積血在顱底的沉積，致使紅細胞出現(xiàn)凝集進而使蛛網(wǎng)膜絨毛間的小溝被堵塞，從而使腦脊液吸收回路受阻，導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜粘連及交通性腦積水的發(fā)生，致使顱內(nèi)壓快速升高，腦水腫更嚴重，腦血流量更少，甚至出現(xiàn)腦疝。伴隨血管內(nèi)介入栓塞術(shù)的不斷更新及發(fā)展，血管穿刺主要由股動脈進入后至椎動脈或左、右頸內(nèi)動脈內(nèi)，參照路徑圖指引進入瘤腔，后應(yīng)用彈簧圈對動脈瘤體實施填塞。血管內(nèi)介入術(shù)操作具有較高的要求，因而術(shù)前的準備工作顯得尤為重要，術(shù)前患者應(yīng)禁飲食，醫(yī)護人員應(yīng)將所需用品備齊，如可脫性彈簧圈、無菌水溶液、肝素鈉、麻醉劑及造影劑等。手術(shù)實施全身麻醉，因而介入醫(yī)生、麻醉醫(yī)生等應(yīng)進行緊密配合并全身心的投入，防止醫(yī)療意外的發(fā)生。肝素在術(shù)中的應(yīng)用可有效防止血栓的形成，血壓的良好控制能夠很好地預(yù)防動脈瘤地再破裂。相關(guān)資料顯示，即使動脈瘤的填塞是致密的，彈簧圈在動脈瘤實際占比也僅處于37%左右[7]。現(xiàn)階段，新型填塞材料的應(yīng)用，如動脈內(nèi)血栓快速機化及促進結(jié)締組織快速形成的生物可吸收物質(zhì)的應(yīng)用，能夠很好地填塞動脈瘤。彈簧圈聯(lián)合支架、液體栓塞劑的應(yīng)用及逐步成熟的重塑形技術(shù)，解決了血管內(nèi)介入治療中寬頸瘤動脈瘤介入栓塞難題[19]。經(jīng)血管內(nèi)介入栓塞治療的原理主要是對動脈瘤進行栓塞，結(jié)扎及栓塞手法的應(yīng)用可以使瘤體之外的動脈血流恢復(fù)暢通，從而使腦內(nèi)系統(tǒng)及組織得以正常運轉(zhuǎn)，進而解除其神經(jīng)壓迫癥狀，從而改善患者的神經(jīng)癥狀。本次研究中，對腦動脈瘤破裂患者應(yīng)用血管內(nèi)介入栓塞治療，患者的腦神經(jīng)功能損傷較外科開顱手術(shù)，并無明顯增加，預(yù)后殘疾例數(shù)兩組無明顯差別，研究組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，研究組術(shù)后1、3個月的GOS評分均優(yōu)于對照組（P<0.05），提示手術(shù)安全性較高。

綜上所述，本研究中對腦動脈瘤破裂患者應(yīng)用經(jīng)血管內(nèi)介入栓塞治療，獲得良好的預(yù)后，神經(jīng)功能得到很好的恢復(fù)，并發(fā)癥較少，有較高的安全性，療效理想，可應(yīng)用推廣。

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（收稿日期：2021-06-21）

①沈陽市第一人民醫(yī)院 遼寧 沈陽 110000

通信作者：李洪浩