18F-FDGPET/CT聯合超聲內鏡檢查均漏診的胃印戒細胞癌術后腹腔轉移1例

付世春 楊秀珍 劉琦

摘要：胃癌發病率位居全球惡性腫瘤第5位， 死亡率居全球惡性腫瘤的第3位。近年來，胃印戒細胞癌發病率不斷上升，精確分期對治療方法的選擇及預后至關重要。本文報道18F-FDG PET/CT聯合超聲內鏡檢查均漏診的胃印戒細胞癌術后腹腔轉移1例，并闡述多種檢查方式在胃印戒細胞癌中的診斷價值。

關鍵詞：18F-FDG PET/CT，超聲內鏡，胃印戒細胞癌

【中圖分類號】R573 【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）10--01

臨床資料

患者吳某某，女，48歲，因“排便習慣改變8+月”于2018年6月28日入院。主要表現為大便次數增多，4-5次/日，病程中逐漸加重為10+次/日，偶有大便帶血。體重下降約3Kg。4+年前（2013年12月13日）因“胃竇印戒細胞癌”于當地市人民醫院行“胃癌根治術”;2+年前（2015年11月30日）因“盆腔惡性腫塊伴不全性腸梗阻”于外院行“剖腹探查術+次全子宮切除術+雙側附件切除術”，術后病理：雙側卵巢krukenberg瘤。免疫組化示：盆腔纖維組織見異性細胞浸潤，部分印戒細胞樣。入院查體：體型消瘦，心肺腹無明顯陽性體征。輔查：（2016-6-20）外院腸鏡：直腸粘膜下隆起病變;病理檢查：（直腸口側）粘膜慢性炎癥，（直腸肛側）粘膜慢性炎癥;外院全腹CT示：胃癌術后改變、直腸中上段腸壁增厚、盆腔少量積液。入院后查CEA、糖類抗原、人絨毛膜促性腺激素均無異常。精細腸鏡：1.直腸豐滿隆起原因（壁外病變所致？）病理：（直腸）粘膜慢性炎癥，局灶纖維組織增生。超聲腸鏡：直腸壁增厚考慮術后壁外炎性粘連有關？。320腹部CTA示：直腸中上段-乙狀結腸壁增厚，Ca？。PET/CT示：直腸-乙狀結腸管壁均勻性增厚，代謝輕度增高，炎性病變？。下腹部MR平掃+增強提示：直腸占位，符合直腸Ca（T3aN2aMx）表現。多種檢查結果不一致，轉肛腸外科行剖腹探查+腸粘連松解+回腸造瘺術，術中所見：左側及右側腹膜多發結節，距回盲部15cm、20cm、30cm、35cm處回腸腸腔內腫瘤并腸腔狹窄，橫結腸、降結腸腸壁上多發結節，直腸腸壁可捫及腫瘤。術后診斷：消化道腫瘤伴腹腔廣泛轉移。術口反復感染，愈合極差，長時間住院。

討論

胃癌發病率位居全球惡性腫瘤第5位， 死亡率居全球惡性腫瘤的第3位。胃印戒細胞癌是一種特殊類型的胃癌，近年來胃癌的發病率有所降低， 但胃印戒細胞癌的發病率仍不斷上升[1]。但除了TNMIII期胃癌，其他分期中各病理類型的總生存率無明顯差異性[2]，故精確評估對治療方法的選擇及預后至關重要。胃癌術后轉移最常見的就是淋巴結轉移，其中腹盆腔淋巴結轉移最多見（37.6%）[3]。種植轉移也是胃癌常見的一種轉移方式，腸道轉移和腹膜轉移常可出現腸道狹窄、梗阻及腹腔積液，從而影響患者的生活質量。

胃腸鏡檢查只能對胃腸道腔內病變價值高，而對腔外轉移診斷價值不高。普通腸鏡檢查只能觀察腸腔內病灶的表面情況，不能觀察病變的性質、起源、深度及周圍淋巴結情況。超聲內鏡（EUS）可以觀察直腸癌侵犯最深的部位及病灶的大小，可了解病灶浸潤的深度及有無鄰近淋巴結轉移。EUS對直腸癌術T分期準確性較高[4]，其中T1期準確率91.3%、T2期準確率83.8%、T3期準確率77.5%及T4期準確率85.0%;與術后病理T分期一致性較好。 CT增強掃描可提高正常組織與腫瘤組織間的密度對比，提高T分期的準確率，但對于較小轉移淋巴結難以檢出，因此將CT和EUS相結合將進一步提高對結直腸癌進行術前TNM分期準確率。MRI對T3、T4分期效果較好，T1、T2分期則不如EUS 。EUS引導的細針穿刺術能提高良、惡性淋巴結的診斷準確率，從而進一步提高直腸癌分期的準確性[5]。本例患者由于腸腔狹窄EUS未能完全探查，影響了病灶的全面觀察，未開展超聲腸鏡下細針穿刺，從而影響了檢查準確性。

PET/CT 作為現代影像診斷手段，可通過一次檢查同時提供代謝影像與解剖形態影像。 目前廣泛應用于多種惡性腫瘤的診斷、腫瘤分期、治療評估和術后復查，但PET/CT 對于胃癌總體的敏感性與特異性卻明顯低于其他大多數惡性腫瘤，而對印戒細胞癌的敏感性、特異性更低[6-8]。對292名病理明確診斷的胃癌（204位腺癌、88位印戒細胞癌）患者進行PET/CT檢查，印戒細胞癌（SRCC）患者標準攝取值（SUV）明顯偏低[9]。其他一項回顧性研究發現PET/CT在早期胃癌與印戒細胞癌中準確率低，在診斷淋巴結轉移時，PET/CT敏感度可能低于增強CT[10]，故PET/CT在胃癌尤其是胃印戒細胞癌的分期是不準確的[11]。

綜上所述：PET/CT 對胃印戒細胞癌的敏感性及特異性低，診斷價值有限，應警惕假陰性結果的出現。當病理診斷確診印戒細胞癌時，術前分期不推薦首選PET/CT檢查。

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