家醫新政聚焦簽約“痛點”

文/本刊記者 劉文生

籌資機制尚不健全、簽約服務供給能力不足、簽約方式有待優化等問題得到回應。

家庭醫生簽約服務再迎政策紅利。

2022年3月，國家衛生健康委、國家醫保局等六部委發布《關于推進家庭醫生簽約服務高質量發展的指導意見》（以下簡稱《指導意見》），對家庭醫生簽約服務整體發展和下一階段目標、簽約隊伍建設、強化簽約服務內涵、完善保障機制等方面作出要求。這是繼2016年七部委發布《關于推進家庭醫生簽約服務的指導意見》、2018年兩部委發布《關于規范家庭醫生簽約服務管理的指導意見》后，國家層面推進家庭醫生簽約服務的又一綱領性文件。

行業普遍對該文件給予高度評價。國家衛生健康委衛生發展研究中心衛生服務體系研究部研究員黃二丹甚至表示，“這是改變服務模式的根本性文件”。

構建“以健康為中心”的醫療服務體系，需要不斷提升基層服務能力，而推進家庭醫生簽約服務落地，無疑是強基層的重要手段。根據國家衛生健康委的解讀，當前家庭醫生簽約服務面臨簽約服務籌資機制尚不健全、簽約服務供給能力不足、簽約方式有待優化、家庭醫生開展簽約服務的激勵不足等問題。《指導意見》的發布，正是對上述問題的回應。

豐富發展內涵

夯實家庭醫生簽約服務首先需要加強服務供給，進一步擴大服務覆蓋面。對此，《指導意見》從擴大家庭醫生隊伍來源渠道、支持社會力量開展簽約服務、強化家庭醫生培養培訓體系等方面作出部署。

在目前支付方式下，普通內科住院難以滿足醫院成本要求，內科醫生未來會逐步向家庭醫生轉變。

文件明確，家庭醫生既可以是全科醫生，又可以是在醫療衛生機構執業的其他類別臨床醫師（含中醫類別）、鄉村醫生及退休臨床醫師。這無疑很大程度上擴大了家庭醫生來源。同時，《指導意見》提出鼓勵各類醫生到基層醫療衛生機構提供不同形式的簽約服務，積極引導符合條件的二、三級醫院醫師加入家庭醫生隊伍，以基層醫療衛生機構為平臺開展簽約服務。

事實上，北京在2019年就提出，探索打開二級醫院資源，讓二級醫院的醫生尤其是內科醫生參與家庭醫生簽約服務。黃二丹指出，在目前支付方式下，普通內科住院難以滿足醫院成本要求，內科醫生未來會逐步向家庭醫生轉變。

實踐中，廈門自2014年起就探索了全科醫師、健康管理師、?？漆t師“三師共管”的慢性病特色健康管理模式。在此基礎上，廈門建立由全科醫生、健康管理師(或社區護士、公衛醫師、醫技人員)組成的簽約服務團隊，根據簽約對象病情需要，聯合相應專業的二三級醫院專科醫師，共同提供團隊服務。

三明市的探索同樣值得關注。三明市第二醫院（三明市永安總醫院）院長廖冬平介紹，醫院發展轉向以健康為中心后，患者不斷下沉，目前醫院床位使用率都只有70%，這就意味著節約了30%的人員，這些人員經過轉崗培訓，可以全身心投入到健康管理工作中。與此同時，總醫院（醫共體）健全“1個專家醫生團隊+N個簽約服務團隊”與“縣級醫院高年資主管護師”雙下沉的醫療服務新模式，推動總醫院?？漆t生參與村衛生所家庭醫生團隊建設。不僅如此，三明還突破醫防業務界限，將疾控人員納入家庭醫生簽約服務，開展技術指導、評價、培訓等工作，與團隊其他人員享受同等待遇。

城市醫療集團、縣域醫共體網格化布局在強化二三級醫院與基層醫療機構協同的同時，也為構建專科醫生參與的家庭醫生團隊提供了契機。文件明確提出引導三級醫院采取“包干分片”方式，通過對口支援、科室共建、人才下沉、多點執業等多種途徑，促進優質醫療資源下沉，與轄區基層醫療衛生機構一起壯大簽約服務力量，共同做好家庭醫生簽約服務。

強化家庭醫生培養培訓體系亦是家庭醫生簽約服務的重中之重，文件提出要加強全科專業住院醫師規范化培訓、助理全科醫生培訓、轉崗培訓、訂單定向免費醫學生培養。優化家庭醫生的臨床診療服務能力和全科理念、知識、技能培訓體系，重點加強針對性、操作性強的實用技能培訓。

培養培訓方面，三明的做法是采取理論學習與實操培訓相結合的方式，對全市二級及以上公立醫療衛生機構中、初級醫師進行醫防融合知識培訓，臨床、中醫、口腔等類別醫師以強化公共衛生應急能力和健康篩查、健康管控、健康干預能力為主，公共衛生醫師以強化臨床診療和院感防控能力為主。對基層醫療機構，則以實際需求為導向，以補短板為目標，以提高基層醫療衛生服務能力和家庭醫生團隊實用技能為重點，加強常見病、多發病的診療能力和實操能力、應對突發公共衛生事件和應急處理能力、中醫適宜技術等方面培訓。

廖冬平表示，三明制定了醫防協同融合專項考核方案，與公共衛生服務項目考評以及總醫院年薪制考核相結合。培訓考核合格，并完成醫防協同工作任務的，年終績效可在原來基礎上最高上浮10%。完成醫防融合培訓工作任務的師資，按照實際培訓工作量，年終績效可在原來基礎上最高上浮5%。

健全家庭醫生簽約服務的相關保障措施，如基層醫療機構合理用藥，也被重點提及。文件要求加強基層醫療衛生機構與二級以上醫院用藥目錄銜接統一，為符合條件的簽約慢性病患者優先提供長期處方服務。到2025年，全部鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心均應提供長期處方服務。

除公立醫療體系之外，《指導意見》還特別強調支持社會力量開展簽約服務，“在簽約服務費、醫保報銷、服務項目、轉診綠色通道等方面做好政策引導支持，為社會辦醫療衛生機構開展簽約服務創造條件，滿足居民個性化、多元化健康需要”。分析認為，這意味著社會辦醫參與家庭醫生簽約服務的道路會變得更加通暢。

薪酬機制必須做重大改革，讓家庭醫生的收入與其簽約數量和服務質量相結合，多勞多得、優勞優得。

健全激勵機制

家庭醫生簽約服務“簽而不約”的一個重要原因，被認為是缺乏足夠的激勵機制。

中國社會科學院經濟研究所研究員王震分析，目前基層醫務人員做不做家庭醫生、簽不簽約患者、簽約幾個患者、服務質量好壞，對其收入影響不大，沒有動力做好家庭醫生服務。所以，基層醫務人員的薪酬機制必須做重大改革，讓家庭醫生的收入與其簽約數量和服務質量相結合，多勞多得、優勞優得。

他進一步解釋，可以探索將家庭醫生績效與其簽約病人在?？漆t療機構的就診行為、就診費用相結合進行考核。要明確家庭醫生簽約費用不是直接給家庭醫生發工資，而是家庭醫生管理費用，管得好、省得多，家庭醫生的薪酬就高，反之就少。“只有與實際利益相關，家庭醫生才能有真正發展的動力?！?/p>

黃二丹也表示，此前家庭醫生服務面臨誰付費的機制問題，也就是說，沒有建立起家庭醫生的收入機制?！吨笇б庖姟穭t對此提出了明確的路徑。

文件指出，簽約服務費是家庭醫生(團隊)與居民建立契約服務關系、履行相應健康服務責任，打包提供醫療服務、健康服務以及其他必要便民服務的費用。簽約服務費由醫保基金、基本公共衛生服務經費和簽約居民付費等分擔，合理測算家庭醫生簽約服務費結算標準，原則上將不低于70%的簽約服務費用于參與家庭醫生簽約服務人員的薪酬分配，簽約服務費在考核后撥付。二級以上醫療機構要在績效工資分配上向參與簽約服務的醫師傾斜。明確家庭醫生簽約服務中基本服務包和個性化服務包的內涵，并相應調整費用結算標準。

新的利益機制的建立，醫保成為重要參與方。黃二丹表示，目前不少醫共體把醫保預算細化到鄉鎮衛生院和村衛生室，家庭醫生通過對重點人群進行健康干預，實現不生病、少生病、就近治療，從而節省醫療費用，產生的結余歸家庭醫生團隊所有。如三明將醫保基金、基本公共衛生經費、財政投入整體打包，由總醫院（醫共體）統籌使用，各基層分院和公辦村衛生所的薪酬由總醫院統一核算、統一分配。對基層醫療機構的考核強調慢病管理、健康促進等。

《指導意見》還提出，推進基層醫療衛生機構門診就醫按人頭付費，引導群眾主動在基層就診，促進簽約居民更多利用基層醫療衛生服務。有條件的地區可探索將簽約居民的門診基金按人頭支付給基層醫療衛生機構或家庭醫生（團隊）。

王震指出，目前按人頭付費的基層基本醫療衛生服務項目與部分公共衛生服務項目相重合，如糖尿病、高血壓等慢病的健康管理。公共衛生服務由財政撥款，衛生行政部門管理，但具體落實還是依靠基層醫療衛生服務機構?；诖?，要真正要發揮醫保的資源配置作用，需要醫保承擔起管理作用，可以考慮將公共衛生服務中與基本醫保職責相近甚至是重合的基本醫療衛生管理職能，劃給醫保部門，原來財政相關的撥款直接劃撥醫保，由醫保部門統一管理。這樣可以讓籌資、管理和支付體系更加順暢，解決多頭籌資、管理的問題。

1 從2022年開始，各地在現有服務水平基礎上，全人群和重點人群簽約服務覆蓋率每年提升1 ～3 個百分點，到2035年，簽約服務覆蓋率達到75%以上。

2 有序擴大家庭醫生隊伍來源渠道。家庭醫生既可以是全科醫生，又可以是在醫療衛生機構執業的其他類別臨床醫師(含中醫類別)、鄉村醫生及退休臨床醫師。

3 鼓勵各類醫生到基層醫療衛生機構提供不同形式的簽約服務，積極引導符合條件的二、三級醫院醫師加入家庭醫生隊伍，以基層醫療衛生機構為平臺開展簽約服務。家庭醫生既可以個人為簽約主體，也可組建團隊提供簽約服務。

4 支持社會力量開展簽約服務。鼓勵各地結合實際，在簽約服務費、醫保報銷、服務項目、轉診綠色通道等方面做好政策引導支持。

5 強化家庭醫生培養培訓體系。加強全科專業住院醫師規范化培訓、助理全科醫生培訓、轉崗培訓、訂單定向免費醫學生培養，推進鄉村全科執業助理醫師考試，積極擴充家庭醫生隊伍。

6 優化轉診服務。統籌區域優質衛生資源，城市醫療集團、縣域醫共體牽頭醫院應將一定比例的專家號源、預約設備檢查等醫療資源交由家庭醫生管理支配。

7 加強全專結合醫防融合。通過專科醫生直接參與簽約服務、家庭醫生經綠色通道優先轉診?？漆t生等形式，為簽約居民提供“一站式”全專結合服務。

8 引導三級醫院采取“包干分片”方式，通過對口支援、科室共建、人才下沉、多點執業等多種途徑，促進優質醫療資源下沉，與轄區基層醫療衛生機構一起壯大簽約服務力量。

9 簽約服務費由醫?；?、基本公共衛生服務經費和簽約居民付費等分擔。要合理測算家庭醫生簽約服務費結算標準，原則上將不低于70%的簽約服務費用于參與家庭醫生簽約服務人員的薪酬分配，簽約服務費在考核后撥付。

10 推進基層醫療衛生機構門診就醫按人頭付費。有條件的地區可探索將簽約居民的門診基金按人頭支付給基層醫療衛生機構或家庭醫生(團隊)。