心房顫動是否會增加新發心肌梗死發病風險？

郝玉靜，于潔，韓全樂*，毛瑞英，郁靜，宋麗華，吳壽嶺

本文的創新點和局限性：

（1）本研究為國內為數不多的關于心房顫動增加新發心肌梗死發病風險的研究；開灤研究人群是目前世界上為數不多的具有較高科研價值的研究人群，隨訪時間較長，其產生的結果具有非常高的科研價值。（2）開灤集團以重工業為主，因此納入研究人群男性多于女性（男女比例接近4∶1）；對于心房顫動的認定，本研究使用了自我監測的形式，不排除短暫發作的心房顫動未被記錄。

全球疾病負擔報告2013指出：心房顫動（和心房撲動）已經列入自1990年以來發病率增長最快的八大死亡原因［1］。流行病學調查顯示，一般人群中80歲及以上者約10%將會發生心房顫動，60%以上的高血壓患者60歲后會發生心房顫動［2-3］。心房顫動患者由于心律絕對不齊、反復就醫與治療負擔重，生活質量受到嚴重影響［4］，同時心房顫動會使缺血性卒中發病風險增加5倍［5］，且會增加心力衰竭［6］、慢性腎臟病［7］、認知功能障礙及癡呆［8］的發生風險。心房顫動是公認的急性心肌梗死患者短期和長期預后不良的因素，并與總死亡率增加相關［9］。但心房顫動與新發心肌梗死發病風險的相關性目前研究尚少。本研究旨在探討心房顫動是否會增加新發心肌梗死發病風險，一方面可為新發心肌梗死的一級預防及二級預防提供數據支持；另一方面可為心房顫動的科學管理提供數據支持。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2006年6月至2007年10月河北省唐山市開灤集團職工健康查體人群（開灤研究人群）共101 510例，其中男81 110例，女20 400例；年齡18～98歲。排除相關信息缺失及符合排除標準者3 444例、既往罹患心肌梗死者1 316例，最終96 750例納入研究，其中心房顫動患者458例（心房顫動組），無心房顫動者96 292例（非心房顫動組）。

1.2 納入標準 （1）年齡≥18歲；（2）心房顫動的診斷依據：常規十二導聯心電圖或者動態心電圖（或其他心電記錄裝置：具有記錄功能的心臟起搏器，植入體內的長程心電記錄裝置）；（3）同意參加本研究并簽署知情同意書。

1.3 排除標準 （1）患有免疫系統疾病、嚴重肝腎功能不全、惡性腫瘤、嚴重外周血管硬化等疾病；（2）拒絕參加本研究或相關資料不全。

1.4 資料收集

1.4.1 一般資料 設計調查表，由經過統一培訓的專業醫師進行面對面調查。詳細記錄患者的一般資料，包括年齡、性別、個人史（吸煙史、飲酒史）、既往病史（高血壓病、冠心病、糖尿病、血脂異常），人體測量指標（體質量、身高、血壓等），心電圖、動態心電圖或其他心電記錄裝置檢查結果。吸煙定義為每天至少吸1支煙，連續吸煙1年以上和戒煙不足1年者。飲酒定義為平均每日飲酒大于1個標準飲酒量（1個標準飲酒量相當于120 ml葡萄酒/360 ml啤酒/45 ml白酒），連續飲酒1年以上和戒酒不足1年者。

1.4.2 實驗室檢查 研究對象均在空腹12 h狀態下取清晨肘前靜脈血5 ml并置于EDTA管中，室溫30 min內3 000 r/min離心10 min（離心半徑10 cm），取上層血清，在4 h內進行生化檢測。采用Au2700型全自動分析儀（日本OLYMPUS公司）檢測總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、空腹血糖（FPG）。

1.5 隨訪 每2年隨訪1次，即分別在2008—2009年、2010—2011年、2012—2013年、2014—2015年和2016—2017年隨訪，中位隨訪時間為10年，隨訪終點事件是新發心肌梗死。心肌梗死診斷標準：發病時胸痛持續時間≥30 min，心肌酶學標記物動態成倍升高。

1.6 統計學方法 采用SPSS 13.0軟件進行統計分析，符合正態分布的計量資料用（±s）表示，兩組間比較采用成組t檢驗；計數資料用相對數表示，兩組間比較采用χ2檢驗；采用多因素Cox回歸模型分析探討心房顫動對新發心肌梗死的影響。以P≤0.05（雙側）為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 心房顫動組和非心房顫動組年齡、體質指數（BMI）、收縮壓（SBP）、LDL-C、FPG、糖尿病發生率、吸煙率、飲酒率、新發心肌梗死發生率比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；心房顫動組和非心房顫動組男性比例比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 心房顫動組和非心房顫動組一般資料比較Table 1 Comparison of general data between atrial fibrillation group and non atrial fibrillation group

2.2 心房顫動對于新發心肌梗死風險影響的多因素Cox回歸模型分析 根據上述統計分析結果，以新發心肌梗死（賦值：有=1，無=0）為因變量，以心房顫動（賦值：有=1，無=0）、年齡（賦值：實測值）、性別（賦值：男=1，女=0）、BMI（賦值：實測值）、SBP（賦值：實測值）、LDL-C（賦值：實測值）、FPG（賦值：實測值）、飲酒（賦值：有=1，無=0）、吸煙（賦值：有=1，無=0）為自變量進行多因素Cox回歸模型分析。結果顯示，心房顫動較非心房顫動增加新發心肌梗死發病風險〔RR=1.841，95% CI（1.118，2.869），P＜0.05〕，校正年齡、性別（男性）后，心房顫動較非心房顫動增加新發心肌梗死發病風險〔RR=1.635，95% CI（1.049，2.547），P＜0.05〕，進一步校正 BMI、SBP、LDL-C、FPG、吸煙、飲酒后，心房顫動較非心房顫動增加新發心肌梗死發病風險〔RR=1.381，95% CI（1.087，1.573），P＜0.05〕；飲酒為新發心肌梗死的 保 護 因 素〔RR=0.664，95% CI（0.572，0.770），P＜0.05〕，見表 2。

表2 心房顫動對新發心肌梗死影響的多因素Cox回歸模型分析Table 2 Multivariate Cox proportional hazards regression analysis of the impact of atrial fibrillation on the risk of new onset myocardial infarction

3 討論

心房顫動可影響患者其他器官功能、增加患者死亡率，本研究結果顯示，心房顫動會增加人群新發心肌梗死發病風險，是獨立于年齡、性別（男性）、BMI、SBP、LDL-C、FPG、吸煙的使新發心肌梗死發病風險增加的因素。冠狀動脈疾病是最常見的心血管疾病，而心房顫動是最常見的心律失常，這兩種疾病均有共同的危險因素：高血壓、糖尿病、吸煙和肥胖等，心房顫動患者中冠心病的患病率為17.0%～46.5%［9］。心房顫動增加新發心肌梗死的發病風險除了與冠心病存在著諸多的共同危險因素作用有關外，心房顫動還明顯增加了左心房血栓形成的風險，而栓子的脫落容易形成體循環動脈栓塞，最多見的是腦栓塞、腸系膜動脈栓塞。冠狀動脈栓塞不常見，但其是急性心肌梗死的一種誘因，絕大多數急性心肌梗死是在冠狀動脈狹窄基礎上斑塊破裂導致急性血栓形成，堵塞冠狀動脈，有些急性心肌梗死患者在進行冠狀動脈造影后未見明顯冠狀動脈狹窄，可能解釋為冠狀動脈痙攣或者血栓自溶；亦有一些冠狀動脈見可視性血栓，在進行血栓抽吸、冠狀動脈內溶栓后未見明顯冠狀動脈狹窄存在。有一些冠狀動脈未見明顯狹窄、血流差的患者解釋為血管內皮功能差，高血栓負荷狀態，微血栓形成等，經過全身抗栓治療后血流明顯改善。本研究與ILIA等［10］研究得出心房顫動患者的冠狀動脈血栓栓塞導致ST段抬高心肌梗死的結果有一定的相似性，其研究結果顯示：研究組患者年齡較大，多為女性，患有糖尿病、血脂異常和高血壓；有較多的瓣膜性心臟病患者發生急性心肌梗死，冠狀動脈造影可見單支血管中血栓影存在，此種急性心肌梗死的原因可能就是左心房栓子脫落導致了冠狀動脈的栓塞。

本研究結果顯示，心房顫動組較非心房顫動組新發心肌梗死發病風險增高〔RR=1.841，95% CI（1.118，2.869）〕，提示心房顫動增加一般人群新發心肌梗死發病風險，與MICHNIEWICZ等［9］研究得出心房顫動增加冠心病發病率、ILIA等［10］研究得出心房顫動增加患者急性心肌梗死發病風險的結果一致，分析相關病理生理機制可能為：（1）血流動力學方面，心房收縮對回心血量起到輔助泵作用，會增加25%左右回心血量，但心房顫動患者快速的心室率以及心律的絕對不齊使房室失去了同步順序收縮，心房將會部分喪失輔助泵作用，導致回心血量減少。通過有創動脈血壓監測可以看出，房性期前收縮或室性期前收縮均會使外周動脈壓力減低，究其原因是期前收縮減少了回心血量，使左心室容量負荷減低，導致左心室射血分數減低，主動脈壓力降低，從而使冠狀動脈血流灌注受到影響，加重心肌缺血［11-12］。當心房顫動的心室率長時間超過120～130次/min時，可能會導致心動過速性心肌病，其發生與心肌的能量消耗、重構、缺血等因素有關［13］。（2）神經體液方面，心臟的不規則收縮與舒張會導致心肌與血管不良重塑并激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAAS），可引起冠狀動脈小動脈纖維化，增加冠狀動脈疾病發生風險［14］，其結果是激活的RAAS又進一步加重了心房顫動的進展、心肌與血管的重構［15］，進而增加新發心肌梗死發病風險。血栓栓塞在心房顫動增加新發心肌梗死風險方面起到了重要作用。心房顫動患者左心房血流速度減慢甚至淤滯，致使凝血因子的局部濃度增高，激活的凝血因子不能及時被清除，紅細胞及血小板的聚集性也隨之增高，導致血液黏稠度增加，同時內皮下結締組織中的膠原激活因子Ⅻ，啟動內源性凝血系統。心房壁受損后釋放的組織凝血活酶又可啟動外源性凝血系統，最后通過共同途徑使纖維蛋白原轉化為纖維蛋白，增加血栓形成的風險；隨著心房擴大和血液淤滯，心房血液形成渦流，從而損傷心房壁的內皮細胞，導致內皮裸露、細胞外基質水腫及纖維浸潤，易于形成血小板性血栓［16］。心房顫動持續48 h即可形成左心房附壁血栓，左心耳是最常見的血栓附著部位。左心房附壁血栓脫落可導致動脈栓塞，其中90%是腦動脈栓塞（缺血性腦卒中），10%是外周動脈栓塞、腸系膜動脈栓塞及冠狀動脈栓塞［5，10］。持續性心房顫動患者恢復竇性心律后其左心房機械功能的恢復至少需4周，因此在復律后早期仍有形成左心房附壁血栓和引起栓塞的風險。即使在心房顫動導管消融過程中及圍術期，亦有微小栓子的形成與脫落，導致無癥狀腦梗死的發生，環肺靜脈射頻導管消融術后無癥狀腦微栓塞的發生率較高（11.3%）［17］。其他形式的心房顫動導管消融亦有更高的無癥狀腦梗死發生率，如鹽水灌注球囊、多電極球囊、冷凍球囊、激光球囊和nMARQTM球囊發生率分別為13.0%、27.6%、12.5%、17.3%、32.6%［18-19］，微小栓子除了到達腦血管，亦會到達冠狀動脈及其分支血管，從而引發急性心肌梗死。

進一步校正年齡、性別（男性）后，心房顫動組新發心肌梗死發病風險仍較非心房顫動組高〔RR=1.635，95% CI（1.049，2.547）〕，提示心房顫動患者年齡、性別（男性）對于新發心肌梗死發病風險亦具有一定的作用，這與韓全樂等［20］、KATAOKA等［21］研究結果一致，原因可能為動脈粥樣硬化在兒童及青少年已經開始發生并發展［22］，隨著年齡的增長病變的累積效應逐年增加，體現了一個量變到質變的過程。男性較女性可能更容易罹患高血壓、糖尿病、血脂異常、吸煙、超重等，這些均為心肌梗死的危險因素。同時男性較女性承受著更大的社會壓力，長時間精神過度緊張、神經激素分泌異常，可能導致冠脈斑塊破裂，引發急性心肌梗死。在模型二基礎上進一步校正BMI、SBP、LDL-C、FPG、吸煙、飲酒后，心房顫動組新發心肌梗死發病風險仍較非心房顫動組高〔RR=1.381，95% CI（1.087，1.573）〕，提示上述因素除飲酒外，均是心肌梗死的危險因素，與相關研究［21，23-24］結果一致，其原因為LDL-C是造成動脈粥樣硬化的元兇，超重/肥胖加速代謝綜合征的發生、發展，導致糖尿病的發生，升高的SBP、FPG又進一步加重動脈血管內皮損傷和動脈粥樣硬化。煙草中的尼古丁和其他有害成分損害冠狀動脈血管內皮，并造成冠狀動脈痙攣，同樣增加心肌梗死發病風險。本研究結果顯示，飲酒是新發心肌梗死的保護因素〔RR=0.664，95% CI（0.572，0.770）〕，這與其他研究［25］結果不一致，可能的原因為酗酒可能會引發急性心肌梗死，雖然人們對其潛在的機制知之甚少，但酒精引起的血液穩態變化、內皮功能障礙、纖溶減少和冠狀動脈痙攣是可能的解釋。本研究人群飲酒量相比酗酒要少得多，少量飲酒可能有減輕壓力、放松心情、舒筋活血的作用。

綜上所述，心房顫動增加新發心肌梗死發病風險，是除年齡、性別（男性）、BMI、SBP、LDL-C、FPG、吸煙等心肌梗死危險因素之外的獨立危險因素。鑒于流行病學研究結果顯示心房顫動發病率隨著年齡的增長明顯增加，雖然冠心病及急性心肌梗死的發病率呈年輕化趨勢，但增齡仍為其主要危險因素，因此下一步的研究方向為繼續增加隨訪時間，以及進行年齡的分層研究。由于本研究納入人群的男女比例失調，下一步亦應進行性別分組研究。總之，心房顫動和心肌梗死作為最為常見的心血管疾病，嚴重影響人們生活質量和身心健康，產生了各類不良后果。要做好心房顫動和心肌梗死的科學管理，積極治療心房顫動，做好心肌梗死的一級預防及二級預防工作，提高心房顫動患者生活質量，延長患者生命。

作者貢獻：郝玉靜、韓全樂、毛瑞英、郁靜提出研究思路，設計研究方案，進行研究命題的提出、設計；于潔、宋麗華進行國內外相關論文檢索，未發現提及兩者的相關性研究；于潔、毛瑞英、郁靜負責數據收集，參與開灤研究人群查體，面對面填寫調查表；吳壽嶺負責論文數據整理與統計分析；郝玉靜負責論文起草；韓全樂負責最終版本修訂，對論文整體負責。

本文無利益沖突。