2022年美國(guó)心力衰竭管理指南更新要點(diǎn)解讀

郭藝芳

2022-04-02，美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）、美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（ACC）與美國(guó)心力衰竭學(xué)會(huì)（HFSA）聯(lián)合頒布了2022版心力衰竭管理指南［1］（以下簡(jiǎn)稱新版美國(guó)心衰指南）。在2013版與2017版心力衰竭管理指南基礎(chǔ)上，該指南結(jié)合近年來(lái)新的研究證據(jù)，在心力衰竭預(yù)防、分期、分型、藥物治療以及器械治療等方面提出了新的推薦建議，內(nèi)容豐富而全面。本文主要圍繞臨床醫(yī)生最為關(guān)注的心力衰竭分期、分型與藥物治療作一簡(jiǎn)要介紹與解析。

1 新版美國(guó)心衰指南10個(gè)更新要點(diǎn)

1.1 對(duì)射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭（HFrEF）推薦的基礎(chǔ)藥物治療包括4類(lèi)，除既往指南推薦的血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）/血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素受體阻滯劑（ARB）、β-受體阻滯劑（BB）和鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（MRA）3大類(lèi)藥物外，對(duì)近年來(lái)經(jīng)隨機(jī)化臨床研究證實(shí)有效的鈉葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白-2抑制劑（SGLT2i）也做出了重要推薦。

1.2 推薦SGLT2i用于射血分?jǐn)?shù)輕度降低的心力衰竭（HFmrEF）患者的治療（2a類(lèi)推薦），推薦ARNI/ACEI/ARB、MRA和BB用于HFmrEF患者的治療（2b類(lèi)推薦）。

1.3 推薦SGLT2i用于射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭（HFpEF）患者的治療（2a類(lèi)推薦），推薦MRA和ARNI用于HFpEF患者的治療（均為2b類(lèi)推薦）。

1.4 引入射血分?jǐn)?shù)改善的心力衰竭（HFimpEF）分型，用于描述曾診斷為HFrEF、經(jīng)治療后左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）＞40%的患者，并明確指出此類(lèi)患者應(yīng)繼續(xù)堅(jiān)持針對(duì)HFrEF的治療策略。

1.5 基于已發(fā)表的高質(zhì)量成本療效研究，對(duì)指南中部分推薦意見(jiàn)做出價(jià)值聲明。

1.6 對(duì)心臟淀粉樣變性的診斷與治療做出新推薦，包括血清和尿液?jiǎn)慰寺≥p鏈篩查、骨閃爍成像檢查、基因測(cè)序、四聚體穩(wěn)定劑治療及抗凝治療。

1.7 對(duì)于LVEF＞40%的患者，支持充盈壓增高的證據(jù)對(duì)于心力衰竭的診斷非常重要。建議通過(guò)無(wú)創(chuàng)性（例如B型利鈉肽、影像學(xué)檢查評(píng)估左心室舒張功能）或有創(chuàng)性檢查（例如血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)）獲取充盈壓增高的證據(jù)。

1.8 為延長(zhǎng)晚期心力衰竭患者壽命，應(yīng)將患者轉(zhuǎn)往心力衰竭專(zhuān)業(yè)團(tuán)隊(duì)進(jìn)一步診治。

1.9 對(duì)心力衰竭階段劃分進(jìn)行了修訂，將存在心力衰竭危險(xiǎn)因素者稱為A階段，將處于心力衰竭前期者稱為B階段。再次強(qiáng)調(diào)存在心力衰竭危險(xiǎn)因素（A階段）或心力衰竭前期（B階段）患者的一級(jí)預(yù)防至關(guān)重要。

1.10 對(duì)于合并缺鐵、貧血、高血壓、睡眠障礙、2型糖尿病、心房顫動(dòng)、冠心病或惡性腫瘤的心力衰竭患者的管理提出了推薦建議。

2 更新心力衰竭分期，強(qiáng)化防治并重理念

在前版指南基礎(chǔ)上，新版美國(guó)心衰指南對(duì)心力衰竭的階段劃分進(jìn)行了更新，涵蓋了從僅具有心力衰竭危險(xiǎn)因素階段至終末期心力衰竭階段的整個(gè)事件鏈。

A階段（心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)增高）：存在高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病、糖尿病、代謝綜合征和肥胖、暴露于心臟毒性藥物或心肌病家族史等心力衰竭危險(xiǎn)因素，但尚未發(fā)生相關(guān)臨床癥狀、結(jié)構(gòu)性心臟病、心臟受牽張或損傷的標(biāo)志物異常。

B階段（前心力衰竭階段）：無(wú)心力衰竭癥狀或體征，但具備結(jié)構(gòu)性心臟病（左心室或右心室收縮功能降低、心室肥厚、心腔擴(kuò)大、室壁運(yùn)動(dòng)異常、心臟瓣膜病）或充盈壓增高的證據(jù)，或存在B型利鈉肽或肌鈣蛋白增高，但除外急性冠脈綜合征、慢性腎臟病、肺栓塞等其他原因所致。

C階段（癥狀性心力衰竭）：曾有或現(xiàn)有心力衰竭癥狀的結(jié)構(gòu)性心臟病。

D階段（晚期心力衰竭）：日常生活中存在明顯的心力衰竭癥狀、經(jīng)過(guò)最佳藥物治療后病情可能短期穩(wěn)定但仍需反復(fù)住院。

更新后的心力衰竭階段劃分具有重要臨床意義。心力衰竭是多種心血管疾病的終末階段，其發(fā)生、發(fā)展是一個(gè)連續(xù)、逐漸加重的過(guò)程，并且心力衰竭常具有不可逆性，所以樹(shù)立“防治并重”或“防重于治”的理念對(duì)于降低心力衰竭的發(fā)病率及致死率、致殘率至關(guān)重要。

在A階段，應(yīng)該積極控制高血壓、糖尿病、肥胖等各種危險(xiǎn)因素，避免發(fā)生心臟的器質(zhì)性或功能性損傷，這是防治心力衰竭的第一道防線。由于處于本階段的患者缺乏與心力衰竭相關(guān)的臨床癥狀，患者乃至醫(yī)生常對(duì)其危險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)不足，增加了進(jìn)展為器質(zhì)性心臟病的風(fēng)險(xiǎn)。加強(qiáng)醫(yī)生防控各種心血管疾病危險(xiǎn)因素的意識(shí)、加強(qiáng)患者健康教育是守好這道防線的根本保障。

B階段是預(yù)防心力衰竭的第二道防線。在各種危險(xiǎn)因素的影響下，患者已經(jīng)發(fā)生心臟器質(zhì)性病變或功能異常。此階段的心臟病變多具有可逆性或可控性，積極合理的綜合治療有助于預(yù)防或延緩心力衰竭的發(fā)生。

C階段患者的治療目的主要在于延緩心力衰竭的發(fā)展進(jìn)程、降低死亡率。基于現(xiàn)有臨床研究證據(jù)及現(xiàn)行指南的推薦建議，進(jìn)行充分合理的藥物與非藥物治療是改善患者臨床預(yù)后的關(guān)鍵。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)綜合管理與患者健康教育均是提高療效的有效措施。

D階段多屬于終末期心力衰竭，患者臨床癥狀嚴(yán)重且易復(fù)發(fā)，常需要反復(fù)住院，藥物治療效果不佳且死亡率高。此階段的患者多需轉(zhuǎn)由專(zhuān)業(yè)心力衰竭團(tuán)隊(duì)治療。除應(yīng)用指南推薦的最佳藥物治療緩解患者臨床癥狀、降低死亡率外，部分患者可能需要左心室輔助裝置等特殊的器械治療甚至心臟移植。

由此可見(jiàn)，處于不同階段的心力衰竭患者，其治療策略與治療目的有所不同。新版美國(guó)心衰指南對(duì)心力衰竭的階段劃分能夠更好地指導(dǎo)臨床醫(yī)生根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行有針對(duì)性的綜合管理，最大限度減少心力衰竭患者的致死率、致殘率。

3 更新心力衰竭分型，動(dòng)態(tài)評(píng)估患者病情

長(zhǎng)期以來(lái)，LVEF一直是心力衰竭臨床分型的重要依據(jù)。隨著相關(guān)研究證據(jù)的發(fā)表，心力衰竭的臨床分型也在不斷調(diào)整。根據(jù)LVEF是否降低，心力衰竭曾被簡(jiǎn)單地分為兩類(lèi)，即HFrEF與HFpEF。2016年頒布的《歐洲心力衰竭指南》又細(xì)化出第3種類(lèi)型，即射血分?jǐn)?shù)中間值的心力衰竭（heart failure with mid-range ejection fraction），其含義和涵蓋范圍與新版美國(guó)心衰指南中HFmrEF的定義相同。在此基礎(chǔ)上，新版美國(guó)心衰指南又提出了第4種類(lèi)型，即HFimpEF。根據(jù)LVEF，修訂后的指南將心力衰竭患者分為4種類(lèi)型：HFrEF（LVEF≤40%），HFimpEF（LVEF曾≤40%，治療后隨訪復(fù)測(cè)LVEF＞40%），HFmrEF（LVEF為41%～49%并伴左心室充盈壓增高），HFpEF（LVEF≥50%并伴左心室充盈壓增高）。

對(duì)于上述分型，有3個(gè)方面需要注意：第一，經(jīng)輔助檢查獲取左心室充盈壓增高的證據(jù)對(duì)于LVEF＞40%的患者心力衰竭的診斷至關(guān)重要。臨床癥狀與體征是診斷心力衰竭的關(guān)鍵條件，但其特異性較差，所以對(duì)于LVEF無(wú)明顯降低的患者需要有充盈壓增高作為必要的診斷依據(jù)之一。通過(guò)B型利鈉肽水平檢測(cè)、無(wú)創(chuàng)性影像學(xué)檢查和/或有創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)檢查可以了解充盈壓增高的情況。第二，在治療隨訪過(guò)程中需要?jiǎng)討B(tài)觀察LVEF的變化情況，特別是HFimpEF患者的診斷需要以LVEF的動(dòng)態(tài)變化為主要依據(jù)。對(duì)于其他類(lèi)型的心力衰竭患者，動(dòng)態(tài)觀察LVEF與其他相關(guān)參數(shù)的變化有助于及時(shí)調(diào)整治療方案、改善治療效果。第三，不同類(lèi)型的心力衰竭患者病理生理機(jī)制、病情演變以及臨床預(yù)后不盡相同，新的分型方案有助于對(duì)患者進(jìn)行更為精準(zhǔn)地評(píng)估與治療。

4 基于最新研究結(jié)果，推薦最佳治療方案

關(guān)于心力衰竭的藥物治療，是新版美國(guó)心衰指南修訂的另一個(gè)重要關(guān)注點(diǎn)。

4.1 HFrEF患者的治療 HFrEF患者的核心治療藥物包括ARNI、BB、MRA及SGLT2i共4類(lèi)藥物（均為1類(lèi)推薦）。ARNI不可獲得時(shí)選用ACEI，ACEI不耐受時(shí)選擇ARB。正在應(yīng)用ACEI或ARB治療且耐受良好的紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)為Ⅱ～Ⅲ級(jí)患者，推薦用ARNI替代治療，以進(jìn)一步改善預(yù)后。繼續(xù)推薦獲益證據(jù)明確的比索洛爾、卡維地洛及琥珀酸美托洛爾用于降低HFrEF患者的死亡率和住院率。對(duì)于MRA的推薦延續(xù)了2017版指南的意見(jiàn)［2］，繼續(xù)推薦無(wú)禁忌證的NYHA心功能分級(jí)為Ⅱ～Ⅲ級(jí)的患者應(yīng)用螺內(nèi)酯和依普利酮治療。基于近年來(lái)最新的臨床研究證據(jù)，新版美國(guó)心衰指南對(duì)SGLT2i做出了非常積極的推薦。DAPA-HF研究［3］與 EMPEROR-Reduced 研究［4］充分論證了達(dá)格列凈與恩格列凈在HFrEF患者中的可靠療效，因而在新版美國(guó)心衰指南中受到更多重視，對(duì)于有癥狀的HFrEF患者，無(wú)論是否合并糖尿病，均推薦應(yīng)用SGLT2i。標(biāo)志著格列凈類(lèi)藥物正式成為HFrEF患者的核心治療藥物之一。新版美國(guó)心衰指南繼續(xù)推薦存在體液潴留的患者應(yīng)用利尿劑作為基礎(chǔ)治療，緩解充血癥狀并為應(yīng)用其他藥物創(chuàng)造條件。對(duì)于經(jīng)過(guò)前述藥物充分治療后NYHA心功能分級(jí)為Ⅱ～Ⅲ級(jí)且LVEF＜35%的患者，可根據(jù)具體情況應(yīng)用植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器或心臟再同步化治療。

4.2 HFpEF患者的治療 長(zhǎng)期以來(lái)，HFpEF患者一直是心力衰竭的治療難點(diǎn)之一。廣泛用于HFrEF患者治療的ACEI/ARB、BB和MRA均未被具有足夠統(tǒng)計(jì)學(xué)效應(yīng)的隨機(jī)化臨床試驗(yàn)證實(shí)可以改善HFpEF患者的臨床預(yù)后。應(yīng)用沙庫(kù)巴曲纈沙坦的PARAGONHF研究［5］未能證實(shí)ARNI可以改善HFpEF患者的預(yù)后。因此HFpEF患者一度成為心力衰竭藥物治療的一個(gè)難點(diǎn)。EMPEROR-Preserved研究［6］結(jié)論使得恩格列凈成為目前唯一一種被大型隨機(jī)化臨床試驗(yàn)證實(shí)能夠改善HFpEF患者預(yù)后的藥物，為HFpEF患者的藥物治療提供了新思路。在此背景下，新版美國(guó)心衰指南對(duì)SGLT2i做出了優(yōu)先于其他各類(lèi)藥物的推薦（2a類(lèi)推薦），而對(duì)ARNI/ACEI/ARB、MRA和BB的推薦級(jí)別均為2b類(lèi)，意味著SGLT2i被視為此類(lèi)患者的最佳治療藥物。推薦存在體液潴留的患者應(yīng)用利尿劑作為基礎(chǔ)治療（1類(lèi)推薦）。新版美國(guó)心衰指南不推薦HFpEF患者常規(guī)應(yīng)用硝酸酯類(lèi)或磷酸二酯酶-5抑制劑治療（3類(lèi)推薦）。

4.3 HFmrEF患者的治療 由于HFmrEF分型提出較晚，專(zhuān)門(mén)針對(duì)這類(lèi)心力衰竭患者的臨床研究較少，新版美國(guó)心衰指南基于現(xiàn)有關(guān)于HFrEF和HFpEF患者的臨床研究證據(jù)，推薦SGLT2i用于降低HFmrEF患者因心力衰竭住院率和心血管死亡率（2a類(lèi)推薦），推薦BB、ARNI/ACEI/ARB和MRA用于降低因心力衰竭住院和心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)（2b類(lèi)推薦）。推薦存在體液潴留的HFmrEF患者應(yīng)用利尿劑作為基礎(chǔ)治療（1類(lèi)推薦）。

4.4 HFimpEF患者的治療 由于HFimpEF患者是由HFrEF患者接受有效治療后轉(zhuǎn)化而來(lái)，新版美國(guó)心衰指南建議繼續(xù)應(yīng)用針對(duì)HFrEF的治療方案，以期保持病情穩(wěn)定、減少不良事件發(fā)生（1類(lèi)推薦）。

1990年以來(lái)，慢性心力衰竭的藥物治療先后經(jīng)歷了以ACEI/ARB和BB為核心的神經(jīng)激素抑制療法，以及以ACEI/ARB、BB和MRA為核心的“金三角”時(shí)期。2014年P(guān)ARADIGM-HF研究［5］結(jié)果證實(shí)，與標(biāo)準(zhǔn)藥物治療相比，應(yīng)用沙庫(kù)巴曲纈沙坦替代ACEI治療可以更有效地降低心力衰竭患者主要不良終點(diǎn)事件的發(fā)生率，使得ARNI成為慢性心力衰竭治療中優(yōu)先于ACEI/ARB的藥物。2019年DAPA-HF研究［3］結(jié)果顯示，對(duì)于HFrEF患者，無(wú)論是否伴有糖尿病，SGLT2i達(dá)格列凈均能夠有效降低受試者主要復(fù)合終點(diǎn)事件的發(fā)生率，特別是全因死亡率也會(huì)降低。隨后結(jié)束的EMPEROR-Reduced研究［4］結(jié)果再次證實(shí)了恩格列凈對(duì)HFrEF患者的有益作用。這些新研究結(jié)果不斷豐富了HFrEF患者的藥物治療策略，對(duì)進(jìn)一步改善患者預(yù)后發(fā)揮了積極作用。不僅如此，另一項(xiàng)具有里程碑意義的臨床試驗(yàn)EMPEROR-Preserved研究［6］的完成則為HFpEF患者的藥物治療提供了重要證據(jù)。

慢性心力衰竭是多種心血管疾病致死、致殘的主要原因。新版美國(guó)心衰指南對(duì)現(xiàn)有臨床研究證據(jù)進(jìn)行了全面梳理，從心力衰竭分期、分型到藥物治療方案均做出了重要修訂，進(jìn)一步完善了管理策略。雖然該指南由美國(guó)學(xué)者制訂，但對(duì)我國(guó)臨床實(shí)踐仍然具有重要的參考價(jià)值。遵循最新臨床研究證據(jù)，牢固樹(shù)立“防治并重”的理念，對(duì)心力衰竭事件鏈進(jìn)行全方位的綜合管理，是降低心力衰竭發(fā)生率和致死率、致殘率的重要原則。在此方面，美國(guó)新版心衰指南有很多值得借鑒之處。

本文無(wú)利益沖突。