老年皮膚損傷流行病學特征和預防現況研究進展

蔣琪霞，展穎穎，白育瑄

人口老齡化是一個全球性問題，根據聯合國發布的《世界人口老齡化報告》，到2050年，≥65歲的老年人將增至總人口的22%［1］。我國國家統計局最新數據顯示，截至2019年，我國≥65歲老年人占全部人口的12.6%，人口老齡化持續加深［2］。《2019年社會服務發展統計公報》［3］顯示，截至2019年底，全國≥65歲老年人口中失能和半失能老人已達4 400萬。隨著年齡增長，老年人常出現多種慢性病共存現象，并被稱為慢性病共病［4］。研究發現，我國老年人慢性病共病患病率為44.46%，以高血壓合并關節炎或風濕病、高血壓合并心臟病或糖尿病等多見［4］。老齡化、失能和慢性病共病加劇了皮膚衰老進程并增加了皮膚損傷的風險，如壓力性損傷（pressure injury，PI）、失禁相關性皮炎（incontinence-associated dermatitis，IAD）、 擦 損 性 皮 炎（intertriginous dermatitis，ITD）、皮膚撕裂傷（skin tear，ST）、皮膚干燥癥等［5-8］，不但影響老年人健康和生活質量，而且增加了照顧負擔，因此，老年人皮膚損傷預防成為全球共同面臨的挑戰和研究的新熱點。近年來，國內外對老年相關的皮膚損傷患病率、相關因素以及預防和護理現況研究逐漸增加，本文從老年人皮膚衰老特征、不同類型皮膚損傷的流行病學特征和預防現況進行綜述，旨在為制訂我國老年皮膚損傷預防和分級干預策略提供借鑒。

1 皮膚衰老增加皮膚損傷風險

老齡化帶來的皮膚衰老［7-8］、慢性病共病［4］、失能和半失能［3］等健康問題有交互作用，直接影響皮膚健康和加重皮膚衰老程度，其特征包括皮膚松弛多皺褶、皮脂減少、皮膚菲薄、皮膚干燥和瘙癢、皮膚抗壓能力和耐受性下降等［8］。2018年法國學者提出了皮膚衰老的新術語，稱為“慢性皮膚脆性衰老（chronic skin fragility of aging，CSFA）”，表現為皮膚菲薄、干燥瘙癢、彈性下降、脆性增加，皮膚屏障作用下降，會增加PI、ST、IAD和ITD等皮膚損傷的發生風險［8-9］。2012年和2017年法國兩項調查結果顯示，60～80歲老年人患CSFA的患病率分別為32.0%和37.5%［10-11］。2017年德國一項老年護理院居住者皮膚現況多中心研究顯示，≥80歲老年人中97.7%～100.0%受到皮膚干燥癥的困擾，增加了皮膚損傷的風險［12］。波蘭一項對護理院老年人的調查結果顯示，81.5%的老年人有皮膚衰老特征，常見有皺紋（80.5%）、皮膚松弛（50.0%）、皮膚干燥（40.0%）、皮膚瘙癢（20.0%）等，可引發PI、真菌感染及腿部潰瘍等主要皮膚損傷［13］。德國和加拿大老年護理院的多中心研究還發現，老年人除了有皮膚干燥癥外，皮膚真菌感染發生率高達62.3%，皮膚角化病發生率為56.5%，會增加ITD和ST的發生風險［14-15］。

由此可見，老齡化所致的皮膚衰老、干燥是老年人皮膚損傷的內在原因，如果再合并失能、失禁、癱瘓臥床、真菌感染等外在因素，可以解釋老年人PI、ST、IAD和ITD隨著年齡增長高發的原因和特征。據此預測，及早發現皮膚衰老相關特征和因素，制定有效護理衰老皮膚和預防皮膚損傷的干預策略將是未來老年皮膚護理的研究重點。

2 老年人常見皮膚損傷類型及其流行病學特征

既往國內外研究顯示，PI、IAD和ST是老年人常見的3類皮膚損傷［12，16-19］。近年來，ITD和皮膚干燥癥被認為是老年人易患的另外兩類新的皮膚損傷［7，9，12，15，20］。PI主要為營養不良、自主活動能力下降、皮膚耐受性下降（內因）及與體位相關的局部壓力、摩擦和剪切力增加或與使用醫療器械或個人防護裝備、皮膚潮濕度增加等（外因）綜合作用所致的局限性皮膚損害，主要發生于骨隆突處或器械、設備接觸部位［21-23］，按照所累及的組織深度分為1～4期和兩種特殊情況（難以分期和深部組織損傷）［21-22］。IAD為尿便失禁頻繁刺激皮膚所致的皮膚損傷，按照累及皮膚范圍和組織深度分為輕度、中度和重度［18，21-22］。ITD主要為汗液積聚浸漬皮膚和摩擦力的綜合作用所致的皮膚炎癥，與肥胖、多汗癥、糖尿病等有關［7，9］，近年來國外專家共識將IAD、ITD、傷口滲液浸漬所致傷口周圍潮濕性皮膚損傷及造口排泄物所致造口周圍潮濕性皮膚損傷這4類與潮濕有關的皮膚損傷重新命名為潮濕相關性皮膚損傷（moist-associated skin damage，MASD）［7，9，24-25］。ST的定義在2020年更新為“由機械力包括移除粘性敷料或膠帶造成的創傷傷口，嚴重程度因深度不同而異，但不傷及皮下組織”，按照累及皮膚嚴重度分為1～3級［26］。皮膚干燥癥又稱干性皮膚，其作為皮膚衰老、全身功能退化和慢性疾病等多因素綜合作用的結果，主要臨床表現為局部或全身皮膚干燥、粗糙和鱗屑樣，常伴有瘙癢、皮膚裂紋和脫屑，會增加 PI、IAD 和 ST 的發生風險［5，14，17，20］，是影響老年人生活質量的主要不良事件，按照干燥計分分為輕度、中度和重度［12，15，20］。不同類型皮膚損傷的流行病學特征和影響因素不同，總結如下。

2.1 多種皮膚損傷共存特征 多項研究發現，多種皮膚損傷共存（又稱多重損傷）是老年人皮膚損傷的特征之一，其中以PI和IAD共存最多見［18-19］，其次為IAD和ST共存以及PI、IAD/ITD 和 ST共存［5，12，14-15］，可能與皮膚衰老、慢性病共存、生活不能自理（失能與半失能）、營養不良等多因素綜合作用導致皮膚干燥癥高發、皮膚屏障功能和耐受性下降，更容易受到外力和潮濕刺激源的影響而發生損傷有關［5，8，12，17，24，26-29］。由于 IAD 和 ITD 均可表現為皮膚浸漬、腫脹紅斑、炎癥、糜爛和疼痛，因此極易繼發PI和ST，加重皮膚損傷，甚至繼發細菌感染或白色念珠菌感染［18，24-25，28］。我國一項多中心研究顯示，10所三甲醫院住院老年IAD患者中，4.76%的患者伴有真菌感染，28.57%的患者合并PI［18］。德國一項多中心研究顯示，≥80歲老年人中普遍存在皮膚干燥癥（患病率為99.1%），因其會降低老年人皮膚組織的耐受性，進而出現PI和ST共存現象［12］。波蘭一項調查研究發現，PI與真菌感染及腿部潰瘍共存是護理院老年人主要的皮膚問題［13］。美國一項多中心IAD預防和預測隊列研究報告，448所護理院的≥65歲的10 713名老年人中，營養不良、慢性心肺功能不良所致氧合能力差、日常活動能力下降或喪失（半失能或失能）導致IAD和PI高發且共存［28］。英國一項多中心研究發現，66所醫院的8 365例住院患者中，≥65歲老年人PI和IAD共存的患病率為0.67%，PI、IAD和ST等多種皮膚損傷共存的患病率為1.12%［19］。這種多重損傷相互影響，形成惡性循環，給預防和治療帶來難度和挑戰，同時也增加了患者的痛苦和家庭負擔。因此，近年來研究重點已從單一皮膚損傷流行病學特征研究轉為多種皮膚損傷流行病學特征研究，旨在探索多種皮膚損傷之間的關系及其影響因素并獲得初步探索結果［23，30］。但迄今為止，全球尚缺乏老年人多種皮膚損傷流行病學特征及其影響因素的確定性研究報告，針對我國人口老齡化快速發展和持續加深態勢［2-3］，更需要進行多中心大樣本老年人皮膚損傷流行病學特征及影響因素研究，為做好老年人皮膚護理、有效預防皮膚損傷提供參考依據。

2.2 患病率隨年齡增長而升高的特征 國內外多項多中心研究結果顯示，不同類型皮膚損傷患病率有隨著年齡增長而升高的趨勢［12，14-15，16-19，27-29］。我國≥ 60 歲老年人 PI、ST 和IAD患病率分別為2.49%、0.80%和3.73%，＞80歲老年人PI和IAD患病率分別高達7.71%和4.80%，≥60歲老年人是PI、IAD和ST發生的獨立危險因素［16-19］。德國一項多中心研究報告，223例≥80歲老年人ITD現患率為16.1%，且隨年齡增長而升高（OR=1.05）［25］。另一項多中心研究顯示，≥80歲老年人PI患病率為9.0%，IAD患病率為35.4%，ST患病率為6.3%，明顯高于＜80歲老年人［5］。英國的多中心大樣本研究同樣發現了類似特征：8 365例住院患者中PI患病率為8.9%，IAD患病率為4.3%，而90.2%的皮膚損傷發生于80歲以上的老年人［19］。我國新近一項多中心研究報告，80歲以上的老年人ST發生風險更大［17］。德國和我國研究顯示，80歲以上老年人皮膚干燥癥患病率明顯高于80歲以下者［5，12，14，20］。此外，隨著年齡增長，多部位（≥2處）皮膚損傷的患病率也會增加［15，17，19］。分析相關原因如下：老年人皮膚衰老、屏障功能減弱和慢性病共病、營養不良等使皮膚易損性增高是內源性因素，而尿道和肛門括約肌松弛容易引發失禁、活動能力下降、預防和護理不到位是外源性因素［14-17，19，24-25］。據此分析，80歲以上的老年人是各類皮膚損傷預防的重點人群。

2.3 不同類型皮膚損傷的部位特征 國內外多項多中心研究結果顯示，不同類型皮膚損傷的高發部位不同，與臥床體位相關的PI好發于尾骶部、足跟等［5，16，19］，與醫療器械或個人防護裝備相關的PI好發于器械使用部位如鼻梁、面頰等處［19，23，30］。IAD 好發于肛門周圍、會陰部和尾骶部［5，18-19，28］，ITD高發于腋下皺襞、腹股溝區和乳房下等皮膚皺褶處［7，9，25］以及軀干和手足等多汗部位［23，30］，ST 好發于上肢和下肢［5，17，27］，皮膚干燥癥常見部位為下肢和下肢合并上肢［14，20］。據此推測，如果存在多種皮膚損傷，將在不同部位并存不同皮膚損傷，這不但會增加患者痛苦，也會增加護理難度，特別是體位護理，患者因每次翻身可能增加傷處疼痛而拒絕翻身，其結果又會增加局部受壓、加重傷情，導致傷口難愈，這是值得研究的難題。

2.4 不同類型皮膚損傷的嚴重度特征 國內外多項多中心研究結果顯示，不同類型皮膚損傷的嚴重度也存在不同，PI以1期（壓之不褪色的紅斑）和2期（淺表潰瘍或水皰）多見［12，16，19，23，30］，IAD以輕度（皮膚發紅、疼痛但無破潰）和中度（皮膚紅腫、表皮破潰、劇烈疼痛）為主［18-19，28］，ST以1級（撕裂皮膚遠端無缺血變色、能夠復位）為多［17，29-30］，皮膚干燥癥以輕度（皮膚稍顯粗糙，外觀暗淡，但無脫屑）和中度（皮膚輕微粗糙，有小皮屑脫落，外觀發白）常見［14-15，20］，且不同國家、不同人群的上述皮膚損傷嚴重度特征基本一致。據此分析，表淺或輕度皮膚損傷是預防重點，及時有效處理，預防損傷加重、加深是治療重點。

綜上，老年皮膚損傷的患病率總體趨勢是年齡越大患病率越高，單發和多發共存，并且IAD合并PI和真菌感染、ST合并PI等多種皮膚損傷的患病率也逐漸升高，相互影響成為一種新的臨床特征。不同類型皮膚損傷的高發部位、嚴重度不同，預防中需要分析不同個體的內源性和外源性因素，制訂有針對性的預防和治療方案。

3 老年皮膚損傷預防現況

盡管國內外針對衰老皮膚護理已有循證建議［6，21，31］，但是臨床預防現況仍然令人擔憂。研究表明，由于護士對相關皮膚損傷識別和護理知識的缺乏，導致對PI、ST和IAD的評估和預防不足，監管措施不規范，循證建議未得到及時規范執行［13，18，27-28］。

3.1 ST風險評估和預防措施落實不足 國外研究發現，ST由于不能被護士及時評估、準確識別和采取有效措施而成為被遺忘的一類皮膚損傷［26-27］。我國一項多中心研究發現，對ST相關知識的缺失導致臨床護士不能準確識別和預防ST，其中ST風險評估落實率僅為3.92%，且絕大多數醫院護士不能準確識別ST及其嚴重程度分級［32］；預防墜床、跌倒、使用輔助工具等預防措施落實率僅為28.23%～51.58%；循證建議中推薦的使用潤膚劑、穿長袖長褲或襪、補充營養和水分等能夠有效預防ST的措施［20，31］落實率非常低，僅為2.69%～10.35%［32］。據此認為，根據老年人皮膚損傷特點和循證建議［6，21，31］制訂ST風險評估和預防策略相關知識培訓方案，分層次培訓臨床護士，特別是老年護理院護士，對提供同質化皮膚護理非常重要且必要。

3.2 失禁老年患者護理和預防IAD不足 國內外研究發現，老年人是失禁的高發群體，但失禁護理和預防IAD護理嚴重不足［18，28］。美國448所護理院共計10 713例≥65歲老年人中，只有12%得到了IAD風險預測和預防護理，其原因與護理院的老年人和護士缺乏相關知識有關，說明護理質量缺陷與IAD的發生密切相關［28］。我國一項多中心研究調查了10所三甲醫院的12 434例住院患者，結果顯示老年失禁護理最常使用的是吸收墊或紙尿褲（63.91%），其次為留置導尿管持續引流（55.89%），這雖然可以減少排泄物對皮膚的刺激，但是長時間使用會增加皮膚潮濕度和尿路感染發生風險，不利于PI和IAD預防［18］。有研究發現臨床使用皮膚護理結構化方案（輕柔清潔皮膚、使用潤膚劑潤膚以及使用皮膚保護劑護膚）［9，28］的落實率僅為 25.81%～49.87%［18］，分析其主要原因是護士缺乏相關的預防及護理知識，也缺乏相關的技術支持。

綜上，由于老年人和護士的知識缺乏和重視不夠所致預防IAD護理不足是國內外普遍存在的問題，今后需要加強護士、老年人和照顧者的相關培訓，定期更新皮膚護理知識和技能，應用研究證據更好地指導護理實踐。

3.3 PI預防不足和過度預防 國內外研究顯示，PI預防主要存在過度預防和護理不足問題，過度預防表現為對無危險者采取預防措施，造成護理資源浪費；護理不足表現為對有危險者未采取預防措施，導致PI發生風險增高［16，19］。針對我國9所養老院1 158例老年人的調查結果顯示，在295例有PI危險者中，使用動態或靜態減壓床墊者僅占16.9%，未定時翻身者占38.0%［16］。英國一項多中心研究發現，8 365例老年人中15.3%（n=1 280）無PI發生風險者使用了減壓裝置，為過度預防；而有PI發生風險者（n=5 677）和已經發生PI者（n=748）共計76.8%需要使用減壓裝置，其僅使用了醫院標準床墊，存在嚴重護理不足問題，主要原因與護士不能準確識別PI和34.2%的護士錯誤分期有一定關系［19］。由此分析，未來老年人PI預防需要解決預防護理不足和過度預防、護士不能準確識別PI等問題，并作為持續質量改進的重點。

4 展望與建議

綜上所述，國內外研究已經探明了老年人常見的皮膚損傷類型及其流行病學特征，包括多重損傷特征、患病率隨年齡增長而升高特征、部位特征和嚴重度特征等。預防現況顯示ST、IAD和PI均存在預防不足問題，而PI還存在過度預防、資源浪費問題。未來需要從以下兩個方面進一步研究：第一，進一步擴大范圍進行多中心大樣本研究，探明老年人不同類型皮膚損傷的患病率、發生率、相關因素以及不同類型皮膚損傷共存之間的相關關系，獲得我國老年人不同類型皮膚損傷的流行病學特征和基線數據，為科學預防和監測提供依據。第二，在循證基礎上將現有的指南和證據轉化為皮膚護理循證方案，培訓護士規范執行，將IAD、ST和PI發生率共同列入皮膚護理敏感指標，加強監測和管理，以提高老年人皮膚護理質量。

作者貢獻：蔣琪霞提出研究思路，設計研究方案，負責研究命題的提出、設計，負責論文起草和修訂，對論文整體負責；展穎穎、白育瑄負責查閱文獻、收集數據、翻譯和整理英文文獻。

本文無利益沖突。