CURB-65評分聯合血鎂預測2型糖尿病合并社區獲得性肺炎患者住院期間死亡的價值

吳曉，楊濤，陳石，徐巍龍

社區獲得性肺炎（community-acquired pneumonia，CAP）是指在醫院外發生感染的呼吸系統疾病，主要表現為肺部實質性炎癥，多見于老年人群，具有疾病進展快、發病率高、致死率高的特征［1-2］。數據顯示，75歲以上人群中，CAP發病率超過10%，若缺乏及時、恰當的診治，約1/3的患者可發展為重癥，致死率高達60%［3-4］。2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）是糖尿病的主要類型，隨著我國經濟水平的發展，T2DM患病率明顯升高，患者例數已超1億［5］。由于T2DM患病基數大，其合并CAP的患者亦不少見，而T2DM患者的代謝異常可影響CAP患者的預后，增加死亡風險［6］。早期識別危重癥患者并及時給予針對性干預，是降低T2DM合并CAP患者死亡率的關鍵。CURB-65評分是常用的肺炎評定指標，其在評估CAP患者病情嚴重程度中的作用已得到廣泛認可［7］，但有研究認為，其預測CAP患者死亡的靈敏度不高，且無法評估機體對感染所致炎性反應的嚴重程度，臨床應用受限［8］。鎂是人體含量較高的金屬離子之一，其參與T2DM的發生與發展［9］，但其是否影響CAP患者預后尚缺乏系統研究。本研究旨在探討CURB-65評分聯合血鎂預測T2DM合并CAP患者住院期間死亡的價值，以期為改善此類患者預后措施的制訂提供參考依據，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性納入2016年6月至2020年6月于南京中醫藥大學附屬醫院住院治療的526例T2DM合并CAP患者。納入標準：（1）年齡＞60歲；（2）符合CAP的診斷標準［10］；（3）住院期間配合治療。排除標準：（1）1型糖尿病或醫院獲得性肺炎者；（2）合并肺結核、肺栓塞、肺部腫瘤等疾病者；（3）住院48 h內死亡者；（4）近期應用免疫抑制劑者；（5）合并血液系統疾病者；（6）合并神經系統疾病導致的意識障礙者；（7）住院期間生存結局缺失者。根據患者住院期間生存狀況，將其分為存活組486例和死亡組40例。本研究已通過南京中醫藥大學附屬醫院倫理委員會審批（L2021033），豁免患者知情同意。

1.2 研究方法 通過醫院電子病歷系統提取患者入院時的臨床資料，包括：（1）一般資料：性別、年齡、糖尿病病程、高血壓史；（2）入院時生命體征：心率、呼吸頻率、收縮壓、舒張壓、是否存在意識障礙、PaO2、PaCO2；（3）實驗室檢查指標：血常規指標（白細胞計數、血小板計數）、肝腎功能指標（血肌酐、尿素氮、總膽紅素）、血鎂（＜0.75 mmol/L為低鎂血癥）、隨機血糖、炎癥因子（降鈣素原）、中性粒細胞與淋巴細胞比值（neutrolphil to lymphocyte ratio，NLR）；（4）住院期間治療措施：機械通氣、血管活性藥物使用情況、糖皮質激素使用情況；（5）住院期間生存結局：生存、死亡；（6）CURB-65評分：CURB-65評分涉及5項指標，包括年齡（≥65歲）、呼吸頻率（≥30次/min）、尿素氮（＞7.0 mmol/L）、血壓〔收縮壓＜90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）或舒張壓≤60 mm Hg〕、意識障礙，滿足1項記1分，滿分5分，其中3分及以上為重癥肺炎［11］。

1.3 統計學方法 采用SPSS 23.0統計學軟件進行數據處理。符合正態分布的計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗；采用多因素Logistic回歸分析探討T2DM合并CAP患者住院期間死亡的影響因素；采用ROC曲線評估CURB-65評分、血鎂及二者聯合預測T2DM合并CAP患者住院期間死亡的價值，其中AUC＜0.6為預測價值低，0.6～0.8為預測價值中等，＞0.8為預測價值高。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床資料比較 兩組性別、年齡、糖尿病病程、有高血壓史者占比、心率、呼吸頻率、收縮壓、舒張壓、PaCO2、白細胞計數、血小板計數、血肌酐、總膽紅素、隨機血糖、降鈣素原、機械通氣者占比、使用血管活性藥物者占比、使用糖皮質激素者占比比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。死亡組意識障礙者占比、尿素氮、低鎂血癥發生率、NLR、CURB-65評分高于存活組，PaO2低于存活組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data between the two groups

2.2 T2DM合并CAP患者住院期間死亡影響因素的多因素Logistic分析 以單因素分析中差異有統計學意義的指標為自變量，以T2DM合并CAP患者住院期間生存情況為因變量（賦值：存活=0，死亡=1），進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，意識障礙、低鎂血癥、CURB-65評分升高是T2DM合并CAP患者住院期間死亡的獨立危險因素（P＜0.05），見表2。

表2 T2DM合并CAP患者住院期間死亡影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis of influencing factors for death during hospitalization in patients with T2DM and CAP

2.3 CURB-65評分、血鎂及二者聯合預測T2DM合并CAP患者住院期間死亡的價值 ROC曲線分析結果顯示，CURB-65評分、血鎂及二者聯合預測T2DM合并CAP患者住院期間死亡的AUC分別為0.771〔95%CI（0.707，0.833）〕、0.712〔95%CI（0.639，0.785）〕、0.892〔95%CI（0.846，0.937）〕，最佳截斷值分別為3.0分、0.7 mmol/L、2.36，靈敏度分別為75.51%、65.00%、80.00%，特異度分別為72.50%、63.99%、78.60%，見圖1。

圖1 CURB-65評分、血鎂及二者聯合預測T2DM合并CAP患者住院期間死亡的ROC曲線Figure 1 ROC curve of CURB-65 score, serum magnesium and their combination in predicting death during hospitalization in patients with T2DM and CAP

3 討論

引起死亡的病因中，CAP位居第四位，同時位居感染性疾病死因第一位，導致嚴重的疾病負擔［12］。隨著我國人口老齡化進程加劇，老年人群中CAP發病率逐漸增加，其已成為老年人住院死亡的主要原因之一。糖尿病作為我國最常見的慢性疾病，特別是老年糖尿病患者CAP發生率逐年增加。據報道，CAP患者中合并糖尿病者占比約為1/4，且其病情更嚴重、死亡率更高、預后更差［13］。近年來，隨著我國醫療水平的提高和重癥監護病房的應用，T2DM合并CAP患者的預后得到了一定程度的改善，但其死亡率仍不容忽視。國外報道，T2DM合并CAP患者住院期間死亡率為4.3%～20.3%［11］。本研究526例患者住院期間死亡率為7.6%（40/526），與我國相關報道結果相近（6.88%）［14］，提示T2DM合并CAP患者住院期間死亡率仍有待降低，特別是重癥患者的死亡風險需引起關注。

CURB-65評分是臨床常用的肺炎疾病評估系統，在評估CAP嚴重程度和生存結局預測方面具有較好的應用價值，且其組成指標僅5項，臨床可及性及適用性高。呂思慧等［15］在一項納入196例CAP患者的研究中發現，CURB-65評分≥3分患者院內死亡風險是CURB-65評分＜3分患者的4.85倍，且其預測患者死亡的AUC高于快速序貫器官衰竭估計評分。在沙特阿拉伯展開的調查中，共納入1 786例老年CAP患者，其中CURB-65評分為0、1、2、3、4/5分患者的院內死亡率分別為1.8%、4.3%、10.2%、14.0%和21.9%，多因素Logistic回歸分析結果顯示，CURB-65評分是該類患者死亡的影響因子［16］。研究顯示，隨著CURB-65評分劃分的危險分級升高，糖尿病與非糖尿病患者住院期間死亡率均逐漸升高，且CURB-65評分對糖尿病患者死亡風險具有良好的預測價值［10］。本研究結果顯示，死亡組CURB-65評分高于存活組，多因素Logistic回歸分析結果顯示，CURB-65評分升高是T2DM合并CAP患者死亡的獨立危險因素，與上述報道結果［10］相符。ROC曲線分析結果顯示，CURB-65評分預測T2DM合并CAP患者死亡的AUC為0.771，提示預測價值中等，與劉凱等［7］研究結果一致，可能與該評分缺乏對炎癥反應以及血清標志物的評估有關。

鎂離子參與機體細胞代謝過程，且可保持心肌興奮狀態，維持DNA完整，其水平降低可引起肌肉能量代謝異常、呼吸衰竭、心搏驟停。一項納入120例危重癥患者的研究結果顯示，低血鎂組較正常血鎂組具有更高的急性生理學和慢性健康狀況評價Ⅱ評分、序貫器官衰竭估計評分，且住院時間延長、院內死亡率升高［17］。糖尿病的高糖狀態可引起腎遠曲小管對鎂離子的重吸收減少、排泄增多，以致血鎂降低［9］。低鎂血癥可加劇胰島素抵抗和β細胞功能損傷，促進糖尿病進展［18］。既往報道顯示，肺炎患者血鎂降低，而尿鎂升高，提示肺炎患者呈鎂丟失狀態［19］，原因可能與炎癥因子導致的肺損傷有關。一項回顧性研究納入了2010—2016年住院的3 851例CAP患者，結果發現，血鎂為1.35～2.00 mg/dl組30 d死亡率最低（12.9%），血鎂≤1.35 mg/dl組死亡率為18.80%，多因素Logistic回歸分析結果顯示，血鎂降低是CAP患者30 d全因死亡的獨立危險因素〔OR=2.92，95%CI（2.27，3.75）〕，且血鎂預測該類患者30 d死亡的AUC為0.806［20］。王思瓊等［14］研究顯示，血鎂降低的CAP患者住院期間死亡風險增加57.2%，而血鎂降低的T2DM合并CAP患者住院期間全因死亡風險增加132.9%。本研究結果顯示，死亡組低鎂血癥者占比高于存活組，多因素Logistic回歸分析結果顯示，低鎂血癥是T2DM合并CAP患者住院期間死亡的獨立危險因素，與既往報道結果［14，20］一致。分析可能機制：（1）低鎂血癥可導致血鎂抑制核因子-κB活化的作用降低，從而放大炎性反應，促進疾病進展；（2）血鎂降低可引起鈣離子內流、支氣管收縮，降低肺功能［21-22］。本研究ROC曲線分析結果顯示，血鎂預測T2DM合并CAP患者住院期間死亡的AUC為0.712，提示其預測價值中等，可能是由于人體存在復雜的信號通路，單個指標在疾病發生發展中的作用受其他因素的影響有關。

本研究ROC曲線分析結果還顯示，CURB-65評分聯合血鎂預測T2DM合并CAP患者住院期間死亡的AUC為0.892，提示其預測價值高，且靈敏度和特異度均滿意，具有較好的臨床應用前景。

本研究尚存在一定局限性：（1）本研究為單中心研究，結果外推需謹慎；（2）本研究為回顧性研究，可能存在混雜因素，影響研究結果；（3）由于血鎂升高亦可增加患者死亡風險［20］，對于存在低鎂血癥的患者，補鎂治療需謹慎。因而本研究結論仍需前瞻性、大樣本量研究進一步驗證。

綜上所述，CURB-65評分和血鎂是T2DM合并CAP患者住院期間死亡的影響因素，且二者聯合可較好地預測其住院期間死亡風險，以快速篩選危重癥患者，進而輔助臨床決策及個體化治療，降低患者死亡率，節約醫療資源。

作者貢獻：吳曉進行文章的構思與設計、資料整理、論文撰寫、統計學處理；陳石進行研究的實施與可行性分析；楊濤、陳石進行資料收集；吳曉、楊濤進行論文的修訂；徐巍龍負責文章的質量控制及審校，對文章整體負責、監督管理。

本文無利益沖突。