以精神行為異常為首發(fā)表現(xiàn)的急性腦梗死四例診治分析

秦麗，陳宇，孫智千，李繼來

腦卒中是全球范圍內(nèi)導(dǎo)致人類死亡的第二大疾病，致殘率較高［1］。近年隨著靜脈溶栓技術(shù)、血管內(nèi)取栓治療技術(shù)的不斷進(jìn)步和發(fā)展，腦卒中后神經(jīng)功能損傷發(fā)生率逐年降低［2-4］。急性腦卒中患者多表現(xiàn)為偏癱、失語等癥狀［5］，臨床主要采用面-臂-言語-時間（Face，Arm，Speech，Time，F(xiàn)AST）評分或120評分［6］協(xié)助診斷，但少數(shù)患者是以精神行為異常［7］、肢體顫動［8］、癲癇發(fā)作為首發(fā)癥狀，極易被漏診或誤診。本研究報道了4例以精神行為異常為首發(fā)表現(xiàn)的急性腦梗死患者的診療經(jīng)過，以期為該類患者的診療提供參考。

1 病例簡介

患者1，男，55歲，因“突發(fā)表情呆滯、反應(yīng)遲鈍1周”于2020-12-19就診于航天中心醫(yī)院。入院前1周，患者突發(fā)表情呆滯，反應(yīng)遲鈍，呈進(jìn)行性加重，并逐漸出現(xiàn)行走不穩(wěn)。患者既往體健。入院后查體：血壓135/72 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），意識清楚，言語流利，表情呆滯，左下肢近端及遠(yuǎn)端肌力5-級，余肢體肌力5級，四肢肌張力適中，雙側(cè)上肢輪替動作試驗(yàn)陰性，雙側(cè)下肢巴氏征及查多克征陰性。美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）評分為2分。實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果顯示：低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）為3.3 mmol/L，同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）為10.83 μmol/L，余指標(biāo)未見異常。心電圖檢查顯示竇性心律。顱腦MRI檢查顯示：右側(cè)額葉可見片狀異常信號，在T1加權(quán)成像（T1 weighted imaging，T1WI）序列上顯示低信號影，T2加權(quán)成像（T2 weighted imaging，T2WI）、彌散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging，DWI）序列及液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列（fluid attenuated inversion recovery sequence，F(xiàn)LAIR）上呈高信號，表觀彌散系數(shù)（apparent dispersion coefficient，ADC）序列上呈低信號。顱腦MRA檢查顯示：右側(cè)大腦中動脈M2段重度狹窄，右側(cè)大腦前動脈局部重度狹窄。入院診斷為急性腦梗死（大動脈粥樣硬化型），故予以阿司匹林腸溶片100 mg/次、1次/d（長期口服），硫酸氯吡格雷片75 mg/次、1次/d（口服90 d），瑞舒伐他汀鈣片10 mg/次、1次/晚（長期口服）。患者于2020-12-30出院，出院時其精神狀態(tài)及反應(yīng)能力均有所改善，NIHSS評分為1分。出院后隨訪半年，患者病情穩(wěn)定。

患者2，女，85歲，因“反應(yīng)遲鈍、詞不達(dá)意7 h”于2021-03-16就診于航天中心醫(yī)院。患者入院前7 h在房間摔倒，待家人扶起后發(fā)現(xiàn)其反應(yīng)遲鈍，不能正常交流，四肢均可活動。患者既往有高血壓病史20年，冠心病病史10年。空腹血糖6.5 mmol/L，NIHSS評分4分，經(jīng)顱腦CT檢查未見出血，考慮急性腦梗死，故急診給予阿替普酶靜脈溶栓治療，并收治入院。入院查體：血壓為144/90 mm Hg，意識清楚，言語含糊，感覺性失語，計算力、定向力和記憶力檢查不能合作，右側(cè)鼻唇溝淺，咽反射遲鈍，右下肢肌力4-級，右上肢及左上肢肌力、肌張力正常。左側(cè)巴氏征陽性。實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果顯示：LDL-C為4.2 mmol/L，Hcy為24.56 μmol/L，糖化血紅蛋白（glycated hemoglobin，HbA1c）為5.8%，余指標(biāo)未見異常。心電圖檢查顯示竇性心律，P波改變，電軸左偏。顱腦MRI檢查顯示左側(cè)額葉可見片狀異常信號，在T1WI序列上呈稍低信號，T2WI、DWI序列及FLAIR序列上呈高信號，ADC序列上呈低信號。顱腦MRA檢查顯示雙側(cè)大腦中動脈中重度狹窄。結(jié)合上述檢查診斷為急性腦梗死（大動脈粥樣硬化型），故予以阿司匹林腸溶片100 mg/次、1次/d（口服90 d），硫酸氫氯吡格雷片75 mg/次、1次/d（長期口服），阿托伐他汀鈣片20 mg/次、1次/晚（長期口服），硝苯地平控釋片30 mg/次、1次/d（長期口服），酒石酸美托洛爾12.5 mg/次、2次/d（長期口服）。2周后患者可聽懂部分言語，但右下肢肌張力仍較弱，NIHSS評分為2分，故轉(zhuǎn)入北京四季青醫(yī)院康復(fù)科進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。隨訪6個月，患者可與家人進(jìn)行簡單交流，可在他人攙扶下行走。

患者3，女，73歲，因“思維混亂1 d”于2020-03-24就診于航天中心醫(yī)院。患者1 d前無明顯誘因出現(xiàn)思維混亂，表現(xiàn)為不會使用爐灶，不記得做的什么飯，找不到衛(wèi)生間，可言語交流，肢體活動無異常。患者既往有高血壓病史10余年，近來血壓控制尚可。入院查體：血壓118/62 mm Hg，意識清楚，言語流利，但詞不達(dá)意，答非所問。四肢肌力5級，肌張力適中，雙側(cè)指鼻試驗(yàn)、跟膝脛試驗(yàn)穩(wěn)準(zhǔn)，雙側(cè)巴氏征、查多克氏征陰性，克氏征、布氏征陰性。NIHSS評分為3分。實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果顯示：HbA1c為6.0%，LDL-C為3.5 mmol/L，Hcy為12.23 μmol/L，凝血六項(xiàng)、血氨及血?dú)夥治鲋笜?biāo)均未見異常。顱腦MRI檢查顯示：左側(cè)額頂顳葉可見片狀異常信號，在T1WI、ADC序列上呈低信號，T2WI、DWI序列及FLARI上呈高信號。顱腦MRA檢查顯示左側(cè)大腦中動脈M1段中重度狹窄。心電圖檢查顯示竇性心律。結(jié)合上述檢查診斷為急性腦梗死（大動脈粥樣硬化型），故予以阿司匹林腸溶片100 mg/次、1次/d（長期口服），硫酸氯吡格雷片75 mg/次、1次/d（口服90 d），阿托伐他汀鈣片20 mg/次、1次/晚（長期口服），苯磺酸氨氯地平片5 mg/次、1次/d（長期口服）。患者于2020-03-30出院，出院時其思維混亂現(xiàn)象明顯改善，可與他人進(jìn)行簡單交流，NIHSS評分為1分。隨訪1年，患者病情平穩(wěn)，癥狀無反復(fù)。

患者4，男，67歲，因“寡言少語2 d”于2021-08-10就診于北京四季青醫(yī)院門診。家屬訴患者2 d前出現(xiàn)寡言少語，不喜回答家人提問，表情淡漠，不喜活動。無發(fā)熱，無攻擊行為，未訴頭暈、頭痛。患者既往有高血壓病史10余年，吸煙30余年。入院查體：血壓150/70 mm Hg，意識清楚，表情淡漠，寡言少語，反應(yīng)遲鈍，查體欠合作。右側(cè)肢體肌力5級，左側(cè)上肢肌力5級、下肢肌力3～4級。左側(cè)巴氏征陽性。NIHSS評分為4分，實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果顯示：LDL-C為3.8 mmol/L，HbA1c為5.8%。心電圖檢查顯示竇性心律。顱腦MRI檢查顯示右側(cè)額葉可見片狀異常信號，其在T1WI、ADC序列上呈低信號，T2WI、DWI序列及FLAIR上呈高信號。結(jié)合上述檢查考慮診斷為急性腦梗死。與家屬溝通后，轉(zhuǎn)至航天中心醫(yī)院繼續(xù)診療。隨訪3個月，患者言語較前增多。目前服用阿司匹林腸溶片100 mg/次、1次/d（長期口服），瑞舒伐他汀鈣片10 mg/次、1次/晚（長期口服），苯磺酸氨氯地平片5 mg/次、1次/d。

2 討論

腦梗死病因復(fù)雜，可根據(jù)病因進(jìn)行TOAST分型［9］，常見病因包括大動脈粥樣硬化性腦卒中、心源性腦栓塞和小動脈閉塞性腦卒中，少數(shù)患者因動脈夾層、血管炎、肌纖維發(fā)育不良、創(chuàng)傷、感染性疾病、血液系統(tǒng)疾病、遺傳性血管病等所致［10］，部分患者病因不明。本文病例4因臨床資料不全，無法確定TOAST分型。目前已有研究證實(shí)了年齡、性別、吸煙、高血壓、糖尿病、高脂血癥、心房顫動、冠心病病史、高同型半胱氨酸血癥、呼吸睡眠暫停綜合征是腦梗死的危險因素［11］。本文報道的4例患者中，3例有高血壓病史。腦梗死患者的常見表現(xiàn)有偏癱、失語、偏身感覺障礙、口角流涎、視物模糊、偏盲、聲音嘶啞、吞咽困難、頭暈和共濟(jì)失調(diào)等，少數(shù)患者出現(xiàn)肢體顫動［12］、偏側(cè)肢體投擲樣動作、單眼一過性失明或視力喪失、頭痛、昏迷、癲癇發(fā)作［13］、急性認(rèn)知障礙及精神行為異常等，而本文4例急性腦梗死患者的首發(fā)癥狀均為精神行為異常，提示精神行為異常也可能是急性腦梗死患者的主要或唯一癥狀。BENBADIS等［14］研究表明，在以精神行為異常為主要就診原因的患者中，急性腦梗死占比可達(dá)6%。因此，全面認(rèn)識急性腦梗死的臨床表現(xiàn)及癥狀有助于提高臨床醫(yī)生的診療水平。臨床診斷急性腦梗死時，常需與類腦卒中樣發(fā)作性疾病如慢性硬膜下出血、低血糖、癲癇發(fā)作后Todd麻痹、軀體化障礙、低鉀血癥等進(jìn)行鑒別。針對以精神行為異常為表現(xiàn)的腦梗死患者，在診斷過程中需排除感染、電解質(zhì)異常、血糖異常、肝功能障礙（如肝性腦病）、腎性腦病及肺性腦病等內(nèi)科疾病。超急性期腦梗死患者顱腦CT檢查多無明顯改變，少數(shù)患者經(jīng)CT平掃可觀察到腦梗死早期征象。常規(guī)顱腦MRI+DWI序列有助于明確診斷急性腦梗死，并有助于明確梗死部位、大小以及形態(tài)等，但部分腦梗死尤其是后循環(huán)梗死患者早期DWI序列表現(xiàn)呈假陰性，而動態(tài)復(fù)查DWI序列及冠狀位掃描可提高腦梗死診斷準(zhǔn)確率，還助于明確責(zé)任病灶位置［15］。本文4例患者的主要病變部位為額葉、顳葉和枕葉，這也提示臨床醫(yī)生在診斷精神行為異常時需考慮急性腦梗死累及部位的可能。

急性腦梗死的治療主要涉及超急性期、急性期和慢性期。有研究表明，針對發(fā)病時間＜4.5 h的急性腦梗死患者可采用靜脈溶栓治療，發(fā)病6 h內(nèi)且伴有前循環(huán)大動脈閉塞患者采用靜脈溶栓聯(lián)合血管內(nèi)取栓治療［16］，急性期非心源性腦卒中患者采用抗血小板聚集藥物治療［17］。WANG等［18］指出，對于急性缺血性腦卒中（NIHSS評分≤3分）或短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）患者建議服用阿司匹林、氯吡格雷聯(lián)合抗血小板聚集藥物治療21 d，而后改為單用阿司匹林治療。對于伴有癥狀性顱內(nèi)動脈嚴(yán)重狹窄的缺血性腦卒中或TIA患者可依據(jù)《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南2014》［19］建議給予阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療90 d。多數(shù)急性腦梗死患者經(jīng)積極有效的救治后神經(jīng)功能得到改善，自主生活能力得到提高，少數(shù)患者出現(xiàn)死亡或重度殘疾。

綜上所述，急性腦梗死患者臨床癥狀表現(xiàn)多樣，精神行為異常或可是其主要或唯一臨床癥狀，其多因腦梗死累及額葉、顳葉所致。

作者貢獻(xiàn)：秦麗進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計，撰寫、修訂論文；陳宇進(jìn)行文章的可行性分析及相關(guān)臨床資料的收集、整理；孫智千進(jìn)行相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)、整理；李繼來負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，并對文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。