老年慢性心力衰竭患者參與運動鍛煉影響因素的質性研究

秦靜雯，熊娟娟，潘鑫，龔開政

臨床上各種心血管疾病最終將發展成心力衰竭，其中老年人是該病的高發人群。隨著醫療技術的發展，近年來研究發現，住院心力衰竭患者病死率較以往明顯下降［1］，但因該病具有高復發率和高再住院率的特點，在嚴重降低患者生活質量的同時還增加了家庭及社會的經濟負擔［2］。對于慢性病，運動有其獨特的、獨立的、藥物及支架植入術（或冠狀動脈旁路移植術等）不可替代的預防和治療效果［3］。運動康復作為心臟康復的核心內容，相關研究證實了其安全性和可靠性［4］，但目前國內心力衰竭患者心臟康復參與率非常低［5］，這除了與我國心臟康復中心數量較少有關外，也與心力衰竭患者的運動鍛煉意愿有關。目前國內相關研究多集中于將運動康復作為干預手段來探討其對心力衰竭患者健康結局的影響，缺乏關于老年慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）患者參與運動鍛煉意愿的影響因素研究。因此，本研究通過對老年CHF患者進行半結構式訪談，了解其參與運動鍛煉的影響因素，以期為促進老年CHF患者參與運動鍛煉提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用目的抽樣法，依據患者學歷、年齡、性別、是否規律運動鍛煉等信息，按最大差異策略選取2020年11月至2021年1月在揚州大學附屬醫院心內科住院治療的老年CHF患者為研究對象。納入標準：（1）符合《2016 ESC慢性心力衰竭診斷及治療指南》［6］中的CHF診斷標準；（2）年齡≥60歲；（3）能正常溝通交流；（4）心力衰竭病程≥1年；（5）自愿參加本研究。排除標準：（1）伴有精神疾病或認知功能障礙；（2）紐約心臟病協會（New York Heart Association，NYHA）分級為Ⅳ級；（3）伴有肌肉骨骼疾病或其他疾病并嚴重影響活動能力；（4）合并腫瘤或嚴重肝、腎功能障礙。當受訪者所述信息重復出現，資料分析無新主題出現時，認為資料達到飽和，最終共納入12例老年CHF患者，其一般資料見表1。本研究通過揚州大學護理學院倫理委員會審核批準（倫理編號：YZUHL2020016）。

1.2 研究方法 通過閱讀文獻、課題組內討論、咨詢臨床專家制定訪談提綱。為了更加全面地描述患者的真實體驗，本研究不區分體力活動（體力活動是指患者日常生活中涉及的一般性的體力活動，如家務勞動等）和運動鍛煉（運動鍛煉是指患者有意識地進行有規律的活動鍛煉，如每天在固定時間散步或進行其他形式的運動）的差異。在正式訪談前，對2例老年CHF患者進行預訪談，針對訪談中遇到的問題對訪談提綱進行修訂，最終包含以下幾個方面：（1）最近3個月您進行過哪些體力活動或運動鍛煉？（2）您覺得體力活動或運動鍛煉對心力衰竭患者有價值嗎？為什么？（3）您進行/不進行體力活動或運動鍛煉的原因是什么？（4）哪些因素會促使您堅持進行體力活動或運動鍛煉？哪些因素會降低您進行體力活動或運動鍛煉的積極性？（5）您身邊的朋友和家人進行體力活動或運動鍛煉嗎？他們對您進行/不進行體力活動或運動鍛煉有什么看法或意見？（6）您的管床醫生和責任護士對您進行體力活動和運動鍛煉提供了哪些意見？

1.2.1 資料收集方法 本研究在患者病情穩定時采用半結構式訪談法收集資料。對于符合本研究納入標準的老年CHF患者，研究者先向其解釋本研究目的、方法及保密原則，征得患者同意后讓其簽署書面知情同意書。訪談時間和地點由研究者與患者溝通后確定（病房或教研室）。每例患者訪談時間為45 min左右，全程錄音，訪談過程中研究者認真傾聽，并記錄患者的肢體動作、面部表情等非語言表達情況，同時使用一定的訪談技術，如反問、追問、重復等，以獲得患者的真實感受。

1.2.2 資料分析方法 訪談結束24 h內將錄音文件轉化為文檔并進行初步整理，采用Colaizzi七步法［7］對資料進行分析。分別由2名研究者獨立進行原始資料的轉化及資料分析、編碼、主題提煉，若遇意見不一致，則咨詢第三方意見并在課題組內討論，直至意見統一。

2 結果

共提煉出2個主題，分別為老年CHF患者運動鍛煉的促進因素和阻礙因素，其中前者包括4個二級主題，后者包括5個二級主題。

2.1 老年CHF患者參與運動鍛煉的促進因素

2.1.1 家庭成員的鼓勵 家庭支持是社會支持的重要方面，家屬鼓勵或共同參與運動鍛煉的患者運動鍛煉的參與度更高。P1說：“我兒子也叫我要運動，因為他以前在健身房工作過，我不運動他就生氣（笑）。”P2說：“每天吃完飯我妻子都帶著我去散步，生命在于運動，我相信她說的這個道理。”受傳統觀念影響，部分患者家屬認為心力衰竭患者應以休息為主，相應地該部分患者的運動積極性較低。P6說：“我現在是病人，家里人肯定不要我做事了，家務活他們都不讓干，要多休息，只能做少量活動。”

2.1.2 同伴的交流與陪伴 同伴之間因具有相似的年齡或患病經歷，相互之間更容易建立起信任感，來自同伴的交流及陪伴能夠促進老年CHF患者參與運動鍛煉。P2說：“我聽一起的人講的，叫我不能坐在家里不活動，那樣身上沒有勁兒，我本來就不做什么事，再不出去活動，身體更是不行。”P12說：“我一個親戚跟我一樣的病，他也鍛煉，也會給我一些建議，天氣好的時候我們還會一起出去活動活動，散散步。”即使先前有規律運動，在缺乏同伴后，部分老年CHF患者運動鍛煉的參與率極大降低。P3說：“以前剛退休的時候，跟他們一起做做老人操啊，打打拳啊，現在這個小區年輕人都上班，老年人都帶小孩，人家又不活動，我一個人怎么活動呢（因拆遷搬家）。”

2.1.3 家庭責任感強 部分老年CHF患者了解到運動鍛煉對總體健康的好處，為了承擔家庭責任而主動參與運動鍛煉，主要表現在減輕子女精神壓力和經濟壓力以及期待病情穩定后繼續為家庭做貢獻兩個方面。P7說：“堅持鍛煉主要還是想自己能夠保持良好的身體功能，我們生病了，不僅費錢，孩子每天下班還要過來看。”P11說：“做做鍛煉對身體好啊，我們健康就是對子女的幫忙。”P1說：“因為運動對我有好處啊，身體好回家以后就可以幫忙帶孫子了，兒子、兒媳婦就能專心上班了。”

2.1.4 了解運動鍛煉的益處 建立了良好的運動鍛煉習慣的患者能夠親身體會到運動鍛煉對身體健康的改善作用，運動鍛煉會使其幸福感增加。P5說：“我認為跳舞舒服啊，跳了也很高興，就能感覺到心情舒暢，心情好人就舒服些，心臟好像也好一點，只要不下雨我每天都要去的。”P10說：“運動后我睡眠會好一點，30年前檢查發現我心臟里面有積液，這次來檢查就沒有了，我覺得主要就是我堅持鍛煉了。”P12說：“這個鍛煉，它自然而然到時間了就想去鍛煉鍛煉，鍛煉多了之后很舒服，比如我吃了飯之后有時候撐的好難受，出去散散步，這個胃它好像就不那么脹了，而且外頭空氣也好些。”

2.2 老年CHF患者參與運動鍛煉的阻礙因素

2.2.1 缺乏醫護人員的專業指導 來自醫護人員的專業指導有利于患者培養良好的疾病自我管理行為，但絕大部分老年CHF患者表示住院期間醫護人員未提及運動鍛煉，或雖告知其應適當運動，但未給出具體的運動建議。P3說：“我年年到這里來住院，他們也沒提過叫我鍛煉的事，他們把病人打針吃藥管理好就行了。”P8說：“醫生叫我適量活動，到底怎么活動呢，反正自己有數，自己把握，好像不能運動太多了。”P9說：“他們沒說這些運動鍛煉的事，人家跟你看病啊，也不采訪你，人家看病天天忙死了，早上天不亮就忙了，晚上12點鐘還在掛水。”

2.2.2 對運動鍛煉有恐懼感 部分老年CHF患者會將運動鍛煉正常情況下引起的一些生理性的心肺反應，如心率加快、呼吸急促等與心力衰竭復發時的癥狀相混淆，從而對運動鍛煉產生一定的恐懼感。P3說：“我母親有高血壓，就是在家拖地引發腦出血去世的，現在我不敢做事更不敢鍛煉呀，一動就感覺這里撲通撲通（一手捂住胸口），就怕出事。”P4說：“我自己曉得自己，我走點路都喘氣，萬一活動的時候喘不過氣我死了哪個曉得呢，活動少得很。”P8說：“心臟跳快了就不敢走了，怕呢，就在家里歇歇，什么都不敢干。”

2.2.3 疾病不良體驗 老年CHF患者由于心功能受損，其活動能力在一定程度上受限，部分患者通過與活動能力強的患者比較更容易出現心理落差。患者因無法適應疾病對生活帶來的改變而產生疾病不良體驗，由此導致的負性情緒會影響其運動鍛煉的積極性。P8說：“我以前喜歡爬山，現在生病了別說爬山了，走路都有點費勁，哎，什么都不想干，鍛煉就更不可能了”。P4說：“我一活動多了就喘，不像她（同病房病友）還能自己跑來跑去，哎（嘆氣），跑不了。”

2.2.4 缺乏運動鍛煉相關知識 絕大部分老年CHF患者表現出以散步為主的單一運動鍛煉形式，缺乏對其他運動鍛煉形式的了解，部分患者會主動學習心臟病運動相關知識，但知識來源局限，且準確性及適用性難以保證。P1說：“下雨的時候就不能出去散步了，我就在家休息，我年紀大了心臟不好，除了散步，別的活動也做不了啊。”P7說：“我就是每天出去散散步遛遛狗，聽說太極拳對我們這樣的病人有好處，但是我還沒找到人教呢。”P10說：“我之前看中央電視臺講的，一個患者每天弄那個啞鈴幾十次，后來一查他的病就好了，所以我們是不是也要這樣（比劃舉啞鈴姿勢）運動啊。”

2.2.5 合并其他系統疾病 老年CHF患者大多合并多種慢性病，這在一定程度上影響其參與運動鍛煉。P6說：“我除了心臟不好，呼吸系統也不好，網上說我這種情況最好不要活動，最好就在家休息。”P8說：“我71歲得過腦梗的，醫生說要多活動促進肌肉收縮，現在心臟科醫生又說不能多活動，活動多了心跳就快，這兩個問題（無奈地笑），總之活動少。”

3 討論

3.1 家庭成員的鼓勵、同伴的交流與陪伴有利于促進老年CHF患者參與運動鍛煉 本研究結果顯示，家庭成員的鼓勵、同伴的交流與陪伴是老年CHF患者參與運動鍛煉的促進因素，分析原因為：來自家庭成員的鼓勵及在運動鍛煉中給予患者的實際支持將會改善其運動體驗，而具有相同患病經歷或相似年齡的同伴彼此之間更容易產生信任感［8］，其積極分享運動鍛煉的體驗，共同參與運動鍛煉過程，且同伴的鼓勵及陪伴很大程度上可提高患者參與運動鍛煉的意愿，從而有利于患者積極參與運動鍛煉，這與KLOMPSTRA等［9］、KHAN等［10］的研究結果一致。提示醫護人員需加強對患者照顧者的健康宣教，改變其對老年CHF患者運動鍛煉的錯誤認知，鼓勵照顧者積極參與到患者的運動鍛煉過程中，發揮監督和支持作用。在對積極參與運動鍛煉的老年CHF患者進行相關培訓的基礎上，護理人員可在科室內開展同伴支持教育，促進這類患者與其他不愿意參與運動鍛煉的患者進行溝通交流。

3.2 家庭責任感強、了解運動鍛煉的益處有利于促進老年CHF患者參與運動鍛煉 本研究結果顯示，家庭責任感強是老年CHF患者參與運動鍛煉的促進因素，部分老年CHF患者通過新聞媒體或者同伴交流能夠了解運動鍛煉對心功能的益處，在家庭責任感的驅使下，其更愿意主動進行運動鍛煉，期望以此維持病情穩定，早日為家庭做貢獻。這與田露等［11］在腫瘤患者化療后自我管理體驗中的研究結果相同。本研究還發現了解運動鍛煉的益處同樣可促進老年CHF患者參與運動鍛煉，這與任子淇等［12］對減重手術患者運動行為的研究結果一致。研究表明，個體能夠感知到某一行為給自身帶來的益處大于弊端時能夠促進其相關行為的轉變［13］。此外，部分患者認為運動能夠使自己更加放松，或者將身體功能的改善歸因于堅持鍛煉，這種積極的心理暗示會使其長期堅持運動。

3.3 缺乏醫護人員的專業指導不利于老年CHF患者參與運動鍛煉 本研究結果顯示，多數老年CHF患者表示從醫護人員處獲取的運動鍛煉具體建議少，與趙焱等［14］在糖尿病患者中得出的結論一致。運動康復是心臟康復的核心，因心力衰竭患者進行運動鍛煉本身存在一定的危險性，缺乏醫護人員的專業指導會使其更加懼怕運動鍛煉［15］。但我國對運動康復的研究起步較晚，目前對相關知識的了解尚不深入，此外，在三級醫院，心內科患者數量多、病情重，繁重的工作和復雜的病情使得臨床醫護工作者很難顧及患者的運動康復需求。因此，我國需加強CHF患者運動康復醫師的培養，為指導老年CHF患者參與運動鍛煉提供人員保障。

3.4 對運動鍛煉有恐懼感、疾病不良體驗、缺乏運動鍛煉相關知識不利于老年CHF患者參與運動鍛煉 心臟充盈受損或射血能力下降將引發一系列的臨床癥狀，過度活動會加重機體氧的供需失衡，進一步加重心力衰竭患者的不適癥狀。本研究結果顯示，對運動鍛煉有恐懼感是老年CHF患者參與運動鍛煉的阻礙因素，部分患者害怕運動鍛煉引起的心率加快、呼吸急促等癥狀會導致病情復發或運動性猝死，從而對運動鍛煉存在一定程度的恐懼感，與ALBERT等［16］研究結果一致。研究顯示，運動恐懼是體力活動的預測因子［17］，高水平的運動恐懼與心臟病患者致殘率及抑郁情緒呈正相關［18］，與生活質量呈負相關［19］。因而醫護人員應該重視老年CHF患者的運動恐懼心理，教會患者正確識別運動引起的正常心肺反應與心力衰竭癥狀復發之間的差異，在運動計劃制定前和實施中動態評估患者的生理狀態，做好癥狀管理，消除患者對身體能否承擔相應活動量的顧慮，減輕心理負擔，提高運動積極性，在保證安全的前提下使患者最大程度上從運動康復中獲益。本研究結果顯示，疾病不良體驗是老年CHF患者參與運動鍛煉的阻礙因素，部分患者患病后因身體活動受限影響正常生活而出現疾病不良體驗，進而引發負性情緒。研究表明，負性情緒與心臟病運動恐懼量表得分相關，嚴重影響患者的運動行為［17］。因而醫護人員應協助患者適應角色的轉變，在生活中接納疾病，制定循序漸進的運動康復計劃，增強運動康復信心。研究顯示，缺乏運動相關知識在一定程度上也會阻礙患者的運動行為［20］。本研究發現，絕大部分老年CHF患者運動形式單一，多以散步為主，且獲取相關知識的途徑有限，與杜若飛等［21］對心肌梗死患者重返工作崗位后心理體驗的質性研究結果不同，可能是該研究對象年齡均在60歲以下，平均學歷較高，能有意識地通過多種途徑（如同心管家APP、書籍）獲取專業醫護人員的幫助，同時還可能與研究對象所處醫療機構不同、提供的相關服務不同有關。醫護人員除了應該為患者提供多種了解運動鍛煉相關知識的途徑，如制作運動鍛煉相關小視頻、科室定期舉辦健康講座外，還應該向患者全面介紹不同的運動形式，包括有氧運動、抗阻運動、呼吸肌訓練和柔韌性訓練［22］，這不僅可以消除天氣等外部環境變化的影響，還可以鼓勵患者將不同運動形式結合起來，以達到更好的運動康復效果［23］。

3.5 合并其他系統疾病不利于老年CHF患者參與運動鍛煉本研究發現，對于老年CHF患者來說，合并其他慢性病在一定程度上影響其參與運動鍛煉，其中合并慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）或腦梗死會影響老年CHF患者對自我活動能力的評估。COPD以氣流受限為主要特征，盡管運動鍛煉在COPD患者康復治療中效果已得到驗證［24］，但研究發現高達90.3%的COPD患者存在明顯的恐動癥［25］，因此合并COPD會加重老年CHF患者運動鍛煉時的心理壓力。腦梗死患者患病后在一定程度上會遺留肢體活動障礙，早期運動不僅可以預防下肢深靜脈血栓形成［26］，而且對患者的負性情緒也有很好的改善效果［27］。研究表明，約34.5%的腦梗死患者擁有中等偏上的運動依從性［28］，但對于CHF患者來說，運動鍛煉本身存在一定的危險性，確保運動安全是患者首要考慮的問題［16］。因此合并腦梗死的老年CHF患者在缺乏專業人員的指導時，對適宜的活動量的認知可能存在偏差，影響其運動鍛煉的參與情況。

綜上所述，家庭成員的鼓勵、同伴的交流與陪伴、家庭責任感強、了解運動鍛煉的益處可促進老年CHF患者參與運動鍛煉，而缺乏醫護人員的專業指導、對運動鍛煉有恐懼感、疾病不良體驗、缺乏運動鍛煉相關知識、合并其他系統疾病均會阻礙老年CHF患者參與運動鍛煉，這為醫護人員全面了解老年CHF患者運動康復參與情況提供了一個新視角。但本研究未區分體力活動和運動鍛煉的差異，納入研究對象的活動形式和活動量可能達不到運動康復的要求，且僅選取了一家三級甲等醫院的老年CHF患者進行訪談，提取的主題可能不夠全面，今后需要在不同等級醫院開展相關研究。為了更全面地了解影響患者參與運動康復的相關因素，未來還需要在合適的理論模型的指導下設計嚴謹的量性研究方案對本研究結果進行補充。

作者貢獻：秦靜雯進行文章的構思與設計，負責研究設計、可行性分析，撰寫論文；秦靜雯、熊娟娟進行資料收集、整理；秦靜雯、潘鑫進行論文修訂；龔開政負責文章質量的控制及審校，對文章整體負責、監督管理。

本文無利益沖突。