利伐沙班聯合雙導絲邊支保護技術對冠狀動脈分叉病變患者支架置入術后邊支狹窄、心功能及生活質量的影響

王海濤，馬翠，王彬

冠狀動脈分叉病變（coronary bifurcation lesion，CBL）是臨床常見的冠狀動脈病變，斑塊移位、痙攣、水腫及血栓形成是其主要病因，患者行經皮冠狀動脈介入治療過程中發生邊支閉塞風險較高，為10%～20%，進而對患者心功能、生活質量造成不良影響［1］。目前，必要性支架植入技術是臨床治療CBL的常用治療方案，但邊支血管得不到保護會增加邊支狹窄及邊支閉塞發生率，進而增加導絲通過難度及手術失敗風險，故有效保護邊支血管具有重要意義［2］。減輕血管損傷及預防血栓形成是保護邊支血管及降低邊支閉塞風險的關鍵，研究表明，采取傳統單導絲邊支保護技術的患者發生邊支閉塞的風險較高，而雙導絲邊支保護技術可以保護邊支血管并減少邊支丟失，有助于降低手術風險［3-4］。藥物輔助也是臨床治療CBL的常用方法，其中利伐沙班是一種高選擇性口服抗凝藥，其能抑制凝血酶的產生，在預防血栓形成方面具有一定成效［5-6］。但目前針對利伐沙班聯合雙導絲邊支保護技術治療CBL的研究報道少見。本研究旨在探討利伐沙班聯合雙導絲邊支保護技術對CBL患者邊支狹窄、心功能及生活質量的影響，以為后續臨床研究方案的優化提供思路，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2019年4月至2021年5月保定市第二醫院收治的180例CBL患者作為研究對象，采用隨機數字表法將其分為研究組和常規組，每組90例。兩組患者性別、年齡、高血壓發生率、糖尿病發生率、高脂血癥發生率、吸煙史者占比及Lefevre分型［7］比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。本研究通過保定市第二醫院醫學倫理委員會審核批準（審批號：TRECKY2021-106），所有患者知曉本研究內容并自愿簽署知情同意書。

表1 常規組和研究組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the routine group and the study group

1.2 納入與排除標準 納入標準：（1）結合臨床特征、冠狀動脈造影檢查診斷為CBL，且冠狀動脈主支、分支血管開口狹窄率＞75.0%；（2）分支血管開口直徑為2～3 mm；（3）無意識障礙及精神障礙。排除標準：（1）近1周內發生急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）者；（2）合并冠狀動脈主支鈣化、迂曲嚴重或完全閉塞者；（3）病變部位為支架植入后再狹窄者；（4）近3個月內有腦卒中史、消化道疾病史者；（5）對本研究所用藥物過敏者；（6）合并嚴重肺、腎等重要臟器功能嚴重障礙者。

1.3 治療方法

1.3.1 術前準備 術前兩組患者均口服阿司匹林腸溶片、氯吡格雷各300 mg，按照常規劑量使用肝素抗凝。

1.3.2 治療方案 常規組患者支架植入術中采取雙導絲邊支保護技術，具體操作如下：選用Partner雷帕霉素洗脫支架（北京樂普醫療器械股份有限公司生產）、6 F穿刺鞘管經橈動脈入路行冠狀動脈造影并植入支架，常規送入雙導絲并完成主支單支架術式，邊支血管植入1.25 mm球囊，依次進行主支血管球囊擴張及邊支血管球囊擴張，撤出主支血管球囊并保留邊支血管球囊，選擇合適型號的主支支架送至主支病變處，根據造影結果在邊支開口處放置邊支血管球囊并突入主支，同時擴張主支支架球囊及邊支血管球囊，之后撤出邊支血管球囊。造影結果顯示邊支未明顯受累則不進行處理，若邊支受累嚴重或閉塞則采取導絲經網眼進入邊支并進行對吻擴張。研究組患者在常規組治療基礎上給予利伐沙班片（拜耳醫藥保健有限公司生產，國藥準字：H20140132）口服治療，初始劑量為15 mg/次，2次/d，3周后調整劑量為20 mg/次，1次/d，持續治療1個月。術后兩組患者均口服阿司匹林100 mg/d、氯吡格雷75 mg/d。

1.4 觀察指標 兩組患者術后隨訪6個月。（1）比較兩組患者治療6個月后邊支狹窄率和邊支閉塞發生率，經冠狀動脈造影檢測。（2）比較兩組患者治療前、治療6個月后血小板活化相關因子〔包括血管性血友病因子（von willebrand factor，vWF）和血管緊張素Ⅱ（angiotensin Ⅱ，AngⅡ）〕水平和心功能指標〔包括腦鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）、心肌肌鈣蛋白T（cardiac troponin I，cTnT）及左心室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）〕，其中vWF、AngⅡ、BNP及cTnI采用酶聯免疫吸附試驗進行檢測，LVEF采用超聲心動圖進行檢測。（3）比較兩組患者治療前、治療6個月后生活質量。采用健康調查簡表（the MOS 36-item Short from Health Survey，SF-36）評估患者生活質量，該量表包括軀體健康4個維度（生理功能、生理職能、軀體疼痛及一般健康狀況）和心理健康4個維度（情感職能、社會功能、活力及精神健康），分數越高表明患者生活質量越高［8］。（4）比較兩組患者治療期間不良反應發生情況，主要包括惡心嘔吐、皮疹、頭暈等。

1.5 統計學方法 采用SPSS 23.0統計學軟件包進行數據分析。計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料均符合正態分布，以（±s）表示，組間比較采用成組t檢驗，組內比較采用配對t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 邊支狹窄率和邊支閉塞發生率 治療6個月后，研究組患者邊支狹窄率、邊支閉塞發生率低于常規組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 常規組和研究組患者治療6個月后邊支狹窄率和邊支閉塞發生率比較Table 2 Comparison of the side branch stenosis rate and the incidence of side branch occlusion between the routine group and the study group after 6 months of treatment

2.2 血小板活化相關因子水平 治療前，兩組患者vWF、AngⅡ水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療6個月后，兩組患者vWF、AngⅡ水平分別低于本組治療前，且研究組患者低于常規組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 常規組和研究組患者治療前后血小板活化相關因子水平比較（±s）Table 3 Comparison of level of platelet activation related factors between the routine group and the study group before and after treatment

表3 常規組和研究組患者治療前后血小板活化相關因子水平比較（±s）Table 3 Comparison of level of platelet activation related factors between the routine group and the study group before and after treatment

注：vWF=血管性血友病因子，AngⅡ=血管緊張素Ⅱ；a表示與本組治療前比較，P＜0.05

組別 例數 vWF（μg/L） AngⅡ（ng/L）治療前 治療6個月后 治療前 治療6個月后常規組 90 258.37±21.96 198.32±20.29a 90.16±6.56 55.21±4.32a研究組 90 258.42±22.26 113.22±17.19a 90.14±6.54 42.11±3.22a t值 0.015 -30.359 -0.020 -23.066 P值 0.988 ＜0.001 0.984 ＜0.001

2.3 心功能指標 治療前，兩組患者BNP、cTnT、LVEF比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療6個月后，兩組患者BNP、cTnT分別低于本組治療前，LVEF分別高于本組治療前，差異有統計學意義（P＜0.05）；治療6個月后，研究組患者BNP、cTnT低于常規組，LVEF高于常規組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 常規組和研究組患者治療前后心功能指標比較（±s）Table 4 Comparison of cardiac function indexes between the routine group and the study group before and after treatment

表4 常規組和研究組患者治療前后心功能指標比較（±s）Table 4 Comparison of cardiac function indexes between the routine group and the study group before and after treatment

注：BNP=腦鈉肽，cTnT=心肌肌鈣蛋白T，LVEF=左心室射血分數；a表示與本組治療前比較，P＜0.05

組別 例數 BNP（ng/L） cTnT（μg/L） LVEF（%）治療前 治療6個月后 治療前 治療6個月后 治療前 治療6個月后常規組 90 321.37±31.96 198.32±20.29a 1.39±0.41 0.22±0.06a 46.17±3.16 53.32±5.29a研究組 90 318.42±32.26 113.22±17.19a 1.42±0.42 0.13±0.03a 46.42±3.76 59.22±5.69a t值 -0.616 -30.359 0.485 -12.728 0.483 7.204 P值 0.538 ＜0.001 0.628 ＜0.001 0.630 ＜0.001

2.4 SF-36評分 治療前，兩組患者生理功能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、情感職能、社會功能、活力、精神健康評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療6個月后，兩組患者生理功能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、情感職能、社會功能、活力、精神健康評分分別高于本組治療前，且研究組患者高于常規組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表5。

表5 常規組和研究組患者治療前后SF-36評分比較（±s，分）Table 5 Comparison of SF-36 score between the routine group and the study group before and after treatment

表5 常規組和研究組患者治療前后SF-36評分比較（±s，分）Table 5 Comparison of SF-36 score between the routine group and the study group before and after treatment

注：a表示與本組治療前比較，P＜0.05

組別 例數 生理功能 生理職能 軀體疼痛 一般健康狀況治療前 治療6個月后 治療前 治療6個月后 治療前 治療6個月后 治療前 治療6個月后常規組 90 11.85±1.54 17.67±2.40a 9.27±1.75 14.52±2.28a 10.78±1.18 16.57±2.48a 45.94±5.43 51.88±6.58a研究組 90 11.42±1.64 23.85±3.53a 9.36±1.83 19.28±3.57a 10.67±1.25 21.48±3.92a 45.77±5.53 57.12±6.46a t值 -1.813 13.735 0.337 10.660 -0.607 10.042 -0.208 5.391 P值 0.071 ＜0.001 0.736 ＜0.001 0.545 ＜0.001 0.835 ＜0.001組別 情感職能 社會功能 活力 精神健康治療前 治療6個月后 治療前 治療6個月后 治療前 治療6個月后 治療前 治療6個月后常規組 10.89±1.47 15.75±2.33a 47.38±5.74 54.36±6.54a 9.28±1.47 15.23±2.58a 13.82±1.84 16.57±2.38a研究組 10.79±1.52 20.29±3.48a 47.65±5.48 61.33±7.29a 9.22±1.53 21.88±3.53a 13.68±1.77 20.56±2.95a t值 -0.449 10.284 0.323 6.752 -0.268 14.585 -0.520 9.986 P值 0.654 ＜0.001 0.747 ＜0.001 0.789 ＜0.001 0.604 ＜0.001

2.5 不良反應發生率 治療期間，研究組患者發生惡心嘔吐2例、皮疹1例，不良反應發生率為3.3%（3/90）；常規組患者發生惡心嘔吐3例、皮疹1例、頭暈2例，不良反應發生率為6.7%（6/90）。兩組患者治療期間不良反應發生率比較，差異無統計學意義（χ2=1.053，P=0.305）。

3 討論

研究表明，CBL患者行介入治療時，球囊或支架在主要分支擴張時常導致邊支狹窄或閉塞，而分叉病變及冠狀動脈分叉處容易形成渦流與血流剪切應力增加有關［9］。NOME等［10］研究表明，vWF是反映血管內皮功能異常的敏感指標，可參與止血過程，其水平升高與血栓形成有關；其機制可能為vWF通過刺激免疫細胞聚集、遷移而引起過度免疫及白細胞募集、黏附，從而發揮促血栓形成作用［11］。AngⅡ水平與動脈粥樣硬化形成有關，其水平升高可促進單核細胞大量聚集、活化，進而造成血管內皮功能損傷［12］。本研究結果顯示，治療6個月后，研究組患者邊支狹窄率、邊支閉塞發生率及vWF、AngⅡ水平低于常規組，推測其原因可能如下：雙導絲具有較粗的導絲直徑，兩根導絲協同作用可以利用集中、較低的擴張壓力，進而有效、安全地切割血管壁斑塊，在擴大血管腔直徑及降低殘余狹窄率的同時減少主支血管斑塊向邊支血管縱向移位，進而降低邊支血管受累程度，并在斑塊擠壓邊支血管過程中起到一定的抵抗作用，從而減輕邊支血管損傷，降低邊支血管破裂、血栓形成的發生風險［13］。此外，利伐沙班具有高度選擇性，其可以通過與凝血因子Ⅹa直接拮抗而阻斷外源性及內源性凝血途徑，進而起到抑制凝血酶產生及血栓形成的作用，同時發揮心肌保護作用。因此，利伐沙班聯合雙導絲邊支保護技術可有效增強CBL患者血管內皮功能及降低血栓形成發生風險、邊支狹窄率、邊支閉塞發生風險，對CBL患者可能帶來更大的臨床獲益［14］。

cTnT是預測左心室功能的敏感指標［15-16］；LVEF、BNP均可以反映心功能變化，且可以有效預測心血管事件［17-18］。本研究結果顯示，治療6個月后，研究組患者BNP、cTnT低于常規組，LVEF及生理功能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、情感職能、社會功能、活力、精神健康評分高于常規組，表明利伐沙班聯合雙導絲邊支保護技術可有效改善CBL患者支架植入術后心功能及生活質量，推測其原因如下：雙導絲邊支保護技術可以通過減少血栓形成及減輕血管內皮損傷而發揮心肌保護作用，而利伐沙班可通過抗凝、抑制血栓形成及減輕血管損傷等途徑而發揮心肌保護作用，進而改善患者的生活質量［19-20］。因此，可將抑制血栓形成作為CBL患者后續治療的新靶標。本研究結果還顯示，兩組患者治療期間不良反應發生率比較差異無統計學意義，提示利伐沙班具有較高的安全性。

綜上所述，利伐沙班聯合雙導絲邊支保護技術可有效降低CBL患者支架植入術后邊支狹窄率及邊支閉塞發生風險，減輕血管內皮損傷，降低血栓形成風險，改善患者心功能及生活質量，且未增加藥物不良反應發生風險。但本研究為單中心研究，樣本量較小，且觀察時間較短，所得結論仍有待進一步研究證實。

作者貢獻：王海濤、王彬進行文章的構思與設計，負責撰寫、修訂論文，負責文章的質量控制及審校，對文章整體負責、監督管理；王海濤、馬翠進行研究的實施與可行性分析，結果分析與解釋；馬翠、王彬進行數據收集、整理、分析。

本文無利益沖突。