在外科實習階段提高醫學生臨床思維能力的教學模式

鄭亞民 梁闊 王悅華 劉東斌 王亞軍 于志浩

首都醫科大學宣武醫院普通外科，北京 100053

臨床實習階段是醫學生從理論知識到臨床診治實踐的過度階段，教學重點也由知識性教學轉為臨床思維能力教學。臨床思維能力是國內外臨床專業醫學生培養的重要內容和基本要求[1]，主要包括系統化思維、循證思維、批判性思維3 個方面。培養臨床思維能力，就是教會學生歸納病例特點、提煉臨床問題、查找獲取并評估循證資料、轉化為診治方案，然后付諸實踐、反饋思考、改進創新[2]。既往實習醫學生臨床思維培養過程中依然存在能力培養片面和被動的問題，需要課程設計改革，進行教學模式的創新[3-4]。在醫學生臨床實習階段，多種因素影響著臨床思維能力教學的效果，其中教學方法和教學管理發揮著重要作用[5]。既往研究顯示案例教學（case-based learning，CBL）和問題導向教學（problem based learning，PBL）是臨床思維能力教學更為合適的教學方法[6-7]，現代網絡技術的發展進一步促進了教學管理效率的提高[8]。本研究探索肝膽外科臨床實習教學活動中，網絡輔助臨床案例問題為導向（CBL-PBL）的教學模式提高臨床思維能力的教學效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

首都醫科大學宣武醫院臨床醫學系7 年制的5 年級實習醫學生。排除標準：①身體、心理或其他原因，無法完成教學任務。②主觀或客觀因素造成無法滿足網絡化學習條件。

1.2 研究內容

在前期教學相關研究的基礎，本研究從教學內容、教學方法、教學管理3 個方面入手，建立了網絡輔助CBL-PBL 教學模式。本研究對臨床醫學實習生肝膽外科教學中，應用此教學模式，培養臨床思維能力，包括系統思維、批判思維和循證思維，并通過使用學生滿意度和臨床思維能力評估量表評分，與傳統教學方法比較教學效果。

1.3 研究分組

2020 年9 月至2021 年4 月，實習醫學生50 名，使用隨機數字表法將其分成實驗組和對照組，每組各25 名。每組實習醫學生在外科實習時間為3 個月，按照臨床實習計劃，每個同學在肝膽外科病區實習時間為2 周。

1.4 研究方法

對照組采用傳統教學。按照教學計劃和傳統教學模式進行臨床實習教學，主要包括常規教學查房，病例討論、課堂教學、自然分組管理，按教學要求融入臨床思維能力培養內容。

研究組采用網絡輔助CBL-PBL 教學。主要教學方法包括網絡化的組織管理、CBL 為基礎的教案設計、PBL 為中心的教學實施和網絡化課后管理。重點加強臨床系統化思維、循證醫學和批判性思維訓練。

①網絡化的組織管理：醫學生進入實習病區，首先建立師生間微信群組，納入所有本階段帶教教師和實習醫生。專職臨床教師負責教學安排，設置學生組長負責學習管理，通過網群溝通教學進程。見圖1。

圖1 網絡輔助臨床案例問題為導向的教學模式網絡化組織管理

②CBL 為基礎的教案設計：教師根據教學大綱內容選擇合適的住院病例作為教學案例，利用思維導圖設計多分支、多角度、多層次的CBL 教案。制訂的教學計劃包括規劃臨床思維培養流程圖，推薦教學相關書籍文獻，總結病歷特點制作幻燈片，布置循證檢索任務和制作文案（幻燈片）作業。見圖2。

圖2 網絡輔助臨床案例問題為導向的教學模式教案設計

③PBL 為中心的教學實施和網絡化課后管理：課堂上，以管床醫生為主導，根據病例診斷、治療相關問題展開PBL 討論。每名實習生根據課前任務準備幻燈片參與發言，依據循證檢索資料進行討論，實習組長負責匯總。教師主持和點評，占時不超過20%。課后管床醫生追蹤發布最后診斷和手術治療結果，教師在群組內對結果進行總結，并對爭議問題進行開放性討論。見圖3。

圖3 網絡輔助臨床案例問題為導向的教學模式課堂實施和課后管理

1.5 觀察指標

收集兩組入組實習醫學生一般情況，包括性別、年齡、上一學年期末平均成績。教學滿意度評估方法參考既往文獻[9]，包括教學內容明晰、教學重點突出、教學方法適宜、教學管理有效4 個二級指標。使用5 個維度評價教學滿意度：效果很不好、效果不好、效果一般、效果好、效果很好。分別賦值1～5 分，學生滿意度為各維度滿意度賦值之和，換算成百分制。得分越高，其學習興趣或滿意度越高。教學效果評估，使用臨床思維能力教學評估量通用量表評分[10-11]，包含3 個部分24 個問題，批判思維6 個問題、系統化思維11個問題、循證思維7 個問題。采用Likert 5 級評分法：非常好=5 分、較好=4 分、一般=3 分、較差=2 分、非常差=1 分，滿分為120 分，換算成百分制。得分越高，其臨床思維能力越高。

1.6 統計學方法

采用SPSS 16.0 對所得數據進行統計學分析，計量資料采用均數±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用例數表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較

2020 年9 月至2021 年4 月，研究納入50 名同學。研究組25 名，男11 名，女14 名；平均年齡（23.36±0.49）歲；上一學年期末平均成績（87.16±11.67）分。對照組25 名，男12 名，女13 例；平均年齡（23.38±0.50）歲，上一學年期末平均成績（86.92±10.21）分。兩組年齡、性別和上一年期末平均成績比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。

2.2 兩組學生對臨床實習臨床思維課程教學滿意度比較

研究組學生對臨床實習臨床思維課程教學滿意度評分[（92.00±10.00）分]高于對照組[（80.83±13.81）分]，差異有統計學意義（t=3.27，P＜0.05）。

2.3 兩組臨床思維能力教學效果比較

研究組學生批評思維、系統思維、循證思維及臨床思維能力總分明顯高于對照組，差異均有高度統計學意義（P＜0.01）。見表1。

表1 兩組臨床思維能力教學效果比較（分，）

表1 兩組臨床思維能力教學效果比較（分，）

3 討論

現代醫學和網絡科技的發展，使得醫學知識不斷更新，題量快速膨脹，知識點獲取更加便捷。醫學生通過基礎階段學習，已經掌握了基本醫學理論、基礎臨床知識和文獻檢索、臨床操作等基本技能。在臨床實習中，教會學生如何運用這些醫學知識進行正確診治的思維方法是最重要的教學內容。系統化思維是臨床診療能力的主體，就是把具體病例的癥狀、體征、輔助檢查等要素系統化，分析各個要素之間的關系，正確關聯到診斷和治療的模型。循證思維是現代醫學實踐的核心理念，就是針對患者診治需要的醫學知識進行循證醫學的評估篩選，保證所用知識和診療措施有據可依，并在實踐中獲取經驗和更多證據。批判性思維是創新培養的關鍵，就是臨床實踐中，用批判性眼光客觀認識診療過程，提煉科學問題，設計研究方法，推動臨床醫學進步[12]。

臨床診療工作以患者為中心，所有醫療工作都是圍繞具體案例開展，這決定了臨床實習教學必須采用CBL 教學為主要形式，帶動臨床查房、病例討論等教學活動。現代醫學生的培養方向是要面向未來，以PBL 的教學方法更適合臨床實習教學，可把醫學生被動學習轉變為主動學習。臨床實習教師具有醫生和教師雙重身份，醫療和教學密切結合的特點決定了CBL-PBL 教學模式的適用性和有效性。有學者認為PBL 教學是批判性思維和創新能力培養的唯一有效的教學方法[13]。當前臨床實習期CBL-PBL 教學還存在一些問題需要改進和完善[14-15]。傳統PBL 教學，學時長，效率低。學生自覺性和興趣不高，教師負擔重。CBL 教學所選案例與臨床課程同步性欠佳，代入感不強。臨床實際問題和教學討論問題脫節，針對性差。網絡信息化發展使得實習期醫學生CBL-PBL 教學模式得以改善，更具可行性[16]。指導教師針對性地選擇運行CBL 案例，實習醫學生當前正在參與管理，可以激發學生學習興趣和主動性。互聯網使教學資源極大豐富并獲取便捷，學生可實時高效檢索獲取所需知識，為臨床學習服務[17-18]。網絡促進教學管理高效運轉。建立（微信、釘釘等）網絡群組，促進師生順暢及時交流，合理安排時間，提高教學效率[19-21]。通過網絡群組發布案例信息、PBL 討論方向、推薦閱讀、布置檢索任務及課后追蹤反饋，改善教學效果[22-24]。

我們在臨床實習教學實踐中，設計了網絡輔助CBL-PBL 的教學模式，并不斷完善[25-29]。通過肝膽外科的實習研究，本研究發現醫學生在滿意度和臨床思維能力提升顯示出良好的效果，值得進一步研究、完善、推廣。研究顯示以網絡化微信學習團組為管理方法，以臨床真實案例為教學引導，課前通過內容推薦、文獻檢索和布置任務制作文案等方式可以促進學生自主學習興趣，提高循證能力；PBL 課堂引導學生圍繞案例問題依據循證證據展開討論，以思維導圖等形式提高了系統化能力。通過群組師生、學生之間的交流爭論，對結果反饋的隨訪和反思，培養了醫學生批判性思維，提高了創新能力。

應用網絡輔助CBL-PBL 教學模式，在臨床醫學生肝膽外科的實習中，可以提高學生滿意度，改善臨床思維能力教學效果，值得深入研究、并在相關學科臨床實習教學中進行完善和推廣。