“全科醫(yī)學+”緊密型醫(yī)共體下慢性病管理模式構(gòu)建研究：基于國際慢性病管理模式和經(jīng)驗

劉楊，王凱，肖革新，肖菊姣，高劍波，林妮，陳東，王慧君，杜慶鋒*

目前，慢性病已成為我國社區(qū)的常見病、多發(fā)病。據(jù)統(tǒng)計，慢性病導致的疾病負擔占總疾病負擔的近70%［1］。《中國居民營養(yǎng)與慢性病狀況報告（2020年）》顯示，我國慢性病患者基數(shù)仍在不斷擴大，因慢性病死亡的比例也持續(xù)增加，2019年我國因慢性病導致的死亡人數(shù)占總死亡人數(shù)的88.5%［2］。隨著我國人口老齡化和生活方式等因素的轉(zhuǎn)變，我國慢性病患病形勢越來越嚴峻。慢性病防控的“主戰(zhàn)場”在基層，而基層醫(yī)療又是當前我國醫(yī)療系統(tǒng)中較為薄弱的環(huán)節(jié)。近年來，我國大力推進縣域醫(yī)共體建設，旨在有效統(tǒng)籌縣域醫(yī)療衛(wèi)生資源，促進縣域一體化的居民全生命周期慢性病管理體系的形成。截至2021年3月底，我國已建成縣域醫(yī)共體4 028個［3］，為基層慢性病防控提供了組織基礎。但當前我國的縣域醫(yī)共體建設尚處于起步階段，仍存在效率不高、效果有待提升等問題。慢性病作為全球性的重大公共衛(wèi)生問題，發(fā)達國家和國際組織對慢性病管理模式的探索起步較早，已形成多種經(jīng)實踐檢驗頗具成效的、國際社會廣泛認可的慢性病管理模式。如何借鑒國際慢性病管理模式的經(jīng)驗，依托醫(yī)共體重新組織資源，探索出一套科學且有效的基層慢性病管理模式，提高基層慢性病防控和居民健康自主管理能力，是現(xiàn)階段我國醫(yī)療健康和社會領域亟待解決的重大問題。本文系統(tǒng)梳理了我國慢性病管理的演變歷程，剖析了國外發(fā)達國家在慢性病防控方面的成功經(jīng)驗，總結(jié)出慢性病管理可借鑒的要素，同時結(jié)合我國當前推進的緊密型縣域醫(yī)共體建設和家庭醫(yī)生簽約服務工作，借助復雜性科學理論和分析方法進行資源整合，進而在佛山市里水地區(qū)構(gòu)建出“全科醫(yī)學+”緊密型醫(yī)共體慢性病管理模式。該模式以家庭醫(yī)生簽約團隊為慢性病連續(xù)服務主體，將二級預防作為全科醫(yī)生的“主陣地”，旨在做到慢性病的“早篩、早診、早治”，希望可以為我國各地區(qū)開展基層慢性病防控相關(guān)研究提供新思路。

1 我國慢性病管理的演變過程及尚存問題

我國慢性病防控研究萌芽于1959年的全國性高血壓流行病學調(diào)查和營養(yǎng)調(diào)查，經(jīng)歷了以專家和大醫(yī)院為主的無管理機構(gòu)階段；然后到慢性病防治被納入政府工作，組建了全國慢性病管理網(wǎng)絡階段；再到《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范》發(fā)布，有專項經(jīng)費支持慢性病管理階段；最后到《中國防治慢性病中長期規(guī)劃（2017—2025年）》的發(fā)布，首次以國務院名義發(fā)布國家慢性病防治專項規(guī)劃（表1）［4-7］。可以說，在60多年的慢性病防控實踐中，國家和政府越來越重視慢性病管理工作，居民的健康意識和對健康的需求也在逐步增加。目前，從國家經(jīng)費、人員支持和政府考核來看，慢性病管理工作更多集中在基層社區(qū)衛(wèi)生服務中心和疾病預防與控制機構(gòu)，以一級預防和三級預防為主，取得了一定的成績。疾病預防與控制機構(gòu)注重一級預防，但公共衛(wèi)生醫(yī)生更多忙于建檔填報和發(fā)放宣傳資料等，無法解決居民實際的健康問題，居民依從性較差；社區(qū)全科醫(yī)生以慢性病患者的隨訪管理為主，注重藥物干預，非藥物干預方法缺乏，且由于錯過二級預防的最佳干預期，造成個人、家庭和社會醫(yī)療費用的增長和居民健康的損失。二級預防在某些癌癥早篩工作中取得了一定的成效，但沒有得到廣泛推廣，慢性病的發(fā)病率和控制率仍未得到有效控制［8-10］。

表1 我國慢性病管理的演變過程Table 1 The development of chronic disease management in China

我國各地一直在不斷探索各種慢性病管理模式。近年來，通過建設國家級慢性病綜合防控示范區(qū)，個別地方取得了一定成績，但可復制的慢性病管理模式尚未形成。《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》要求：到2022年，心腦血管疾病、癌癥、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病等重大慢性病發(fā)病率上升趨勢得到遏制；到2030年，因重大慢性病導致的過早死亡率明顯降低［11］。這需要國家和政府將政策資源更多地傾向給作為慢性病防控“主戰(zhàn)場”的基層［9-10］。《中國防治慢性病中長期規(guī)劃（2017—2025年）》中強調(diào)慢性病的二級預防，促進慢性病早期發(fā)現(xiàn)，并指出要增強科技支撐［7］。因此，基層應借助便攜設備、大數(shù)據(jù)、人工智能等先進技術(shù)在有效的組織模式下推進縣域醫(yī)共體慢性病二級預防，做好慢性病的早期篩查，并逐步提高居民自主健康管理能力。

2 國外慢性病管理模式和管理經(jīng)驗分析

2.1 國外主要慢性病管理模式剖析 國際上慢性病管理模式主要有慢性病照護模型（chronic care model，CCM）［12］、 慢 性 病 創(chuàng) 新 照 護 框 架（innovative care for chronic conditions framework，ICCC）［13］、慢性病自我管理計劃模型（chronic disease self-management program，CDSMP）［14］、同 伴 支 持 管 理 模 式（peer support programs manage chronic disease）、專業(yè)人員指導的團體交流管理模式（professional-led group visits）、同伴輔導等，其中前3種應用較為廣泛，其他模式多為配合使用［15-16］。對前3種模式的剖析見表2。

表2 國外3種主要慢性病管理模式剖析Table 2 Analysis of three major chronic disease management models in foreign countries

為了更好地探索適合我國縣域的慢性病管理模式，本研究從管理學視角，以“管理模式（management system，MS）=管理理念〔f（i）〕+系統(tǒng)結(jié)構(gòu)〔f（o）〕+操作方法〔f（s）〕”為框架［17］，系統(tǒng)梳理國外經(jīng)典慢性病管理模式及發(fā)達國家慢性病管理經(jīng)驗。通過分析發(fā)現(xiàn)：CCM是醫(yī)療保險推動的患者與醫(yī)護團隊的“2人轉(zhuǎn)”，以藥物干預為主，旨在預防慢性病的并發(fā)癥；CDSMP作為主動健康模式的“1人轉(zhuǎn)”，患者在專業(yè)人員指導下實現(xiàn)自主健康管理，對患者個人的素質(zhì)要求高，該模式在澳大利亞推廣較好，得到了國家政策和財政資金的支持，并設立了健康自主管理門診；ICCC是構(gòu)建一套慢性病照護的衛(wèi)生健康保障系統(tǒng)，保證患者和家屬、社區(qū)同伴、醫(yī)護團隊的“3人轉(zhuǎn)”協(xié)同合作。

在我國政府大力推進緊密型縣域醫(yī)共體建設和家庭醫(yī)生簽約服務的現(xiàn)實背景下，結(jié)合對上述慢性病管理模式的剖析，認為ICCC模式比較適合目前我國縣域醫(yī)共體系統(tǒng)。依托縣域醫(yī)共體開展ICCC模式，可以保持慢性病管理服務的連續(xù)性，但要在ICCC模式基礎上更加注重二級預防，CCM和CDSMP可以作為輔助模式。

2.2 發(fā)達國家慢性病管理經(jīng)驗分析 國際上，慢性病防控取得較好成效的國家有芬蘭［18-19］、美國［10］、澳大利亞［20］、日本［21］等。芬蘭通過制訂國家政策營造良好政策環(huán)境，采取改變食品種植結(jié)構(gòu)和方式、改善食品加工方式、使用營養(yǎng)標簽優(yōu)化超市食品擺放、加強營養(yǎng)宣傳等措施，經(jīng)過20多年，極大降低了冠心病的危險因素風險和死亡率［18-19］。美國通過開展一級預防，提倡早期發(fā)現(xiàn)并完善相應技術(shù)，采取包括改變飲食習慣、控煙、預防病毒感染、控制肥胖、限制酒精攝入、開展癌癥早期篩查等措施，實現(xiàn)了1998年美國癌癥死亡率的首次下降，2002—2004年大部分癌癥死亡率呈下降趨勢，結(jié)直腸癌降幅最大，肺癌開始下降。在心血管健康管理方面，美國強調(diào)非藥物干預，對體質(zhì)指數(shù)、體力活動、健康飲食和吸煙等行為和總膽固醇、血壓、血糖等指標進行管理［10］。日本通過營養(yǎng)立法等，對40～70歲人群進行特定體檢，對存在健康問題者進行干預，如辭退超重＞6個月且減重仍不見效的員工，否則企業(yè)會被處以罰款，由此帶動居民養(yǎng)成良好生活方式，進而降低慢性病發(fā)病率［21］。從發(fā)達國家近年來的慢性病防控指南特點和演進來看，慢性病管理逐步從人群干預向個體化、精細化干預方向發(fā)展（表3）［22］。

表3 部分發(fā)達國家慢性病管理經(jīng)驗剖析Table 3 Comparison of successful experiences in chronic disease management in some developed countries

美國、芬蘭、日本的慢性病管理工作推進到了一級預防，但一級預防的實施難度較高。當前，我國專科醫(yī)生的主要職能定位在三級預防，公共衛(wèi)生醫(yī)生的職能定位在一級預防，二級預防存在明顯缺位。縣域范圍內(nèi)的慢性病防控應該以全科醫(yī)生為服務主體，實施二級預防，做好與一級預防和三級預防的協(xié)同發(fā)展。

綜上，我國慢性病管理存在“缺錢、少人、模式舊”的問題，與發(fā)達國家相比仍存在較大差距。采用管理學框架對國外慢性病管理的可借鑒要素進行綜合分析，發(fā)現(xiàn)：（1）一種慢性病管理模式的成功落地，需要在一個明確的管理理念（如主動健康和連續(xù)健康服務）下構(gòu)建一套慢性病照護的衛(wèi)生健康保障系統(tǒng)，通過醫(yī)療健康服務，讓居民和醫(yī)生建立起契約聯(lián)系，同時暢通醫(yī)患服務渠道，使居民可以在有健康問題時隨時找到信任的醫(yī)生進行咨詢，這樣可以不斷提高居民的健康素養(yǎng)，進而預防或延緩慢性病的發(fā)生與發(fā)展；（2）在系統(tǒng)結(jié)構(gòu)方面，應以全科醫(yī)生為主體，提高基層全科醫(yī)生的數(shù)量、質(zhì)量；（3）在操作方法方面，應以二級預防為“抓手”，聚焦績效激勵制度，如“醫(yī)保包干”等，激勵全科醫(yī)生主動為居民的全生命周期健康提供服務。這些關(guān)鍵要素的凝練，為緊密型縣域醫(yī)共體下的慢性病管理提供了有益支撐。

3 “全科醫(yī)學+”緊密型醫(yī)共體下慢性病管理模式的構(gòu)建

緊密型醫(yī)共體建設要在“管健康”和“管費用”雙重目標下，倒逼縣域醫(yī)療系統(tǒng)轉(zhuǎn)變?yōu)檫m應慢性病防治的模式，讓醫(yī)療體系逐步從“以疾病為中心”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙越】禐橹行摹薄Ｏ胍岣哒麄€區(qū)域的居民健康水平，需要推動緊密型醫(yī)共體這一復雜、開放社會系統(tǒng)構(gòu)建起分級診療制度，形成早期篩查、合理診治、有序就醫(yī)的新格局，這些是與ICCC模式一致的。慢性病的形成是危險因素在人的全生命周期逐漸積累且不斷作用于機體的過程，“健康—亞健康—疾病”具有一定的自然規(guī)律，前期可防、后期可控。慢性病的主要發(fā)病原因是不良生活方式，其相當于一種迭代模式或運動模式，隨著時間的累積會誘發(fā)各種慢性病。而生活方式以復雜的方式嵌入社會環(huán)境和自然環(huán)境中，如果沒有社會環(huán)境的改變，居民的生活方式難以發(fā)生改變［19］，故需要借助復雜性科學理論和方法構(gòu)建慢性病管理模式。

本研究團隊結(jié)合國外慢性病管理模式和慢性病管理經(jīng)驗，基于我國國情，在佛山市里水地區(qū)（一個約有60萬人口的區(qū)域）探索緊密型醫(yī)共體下慢性病管理模式。該模式以全科醫(yī)生團隊為服務主體，以疾病早篩為“抓手”，以緊密型醫(yī)共體內(nèi)全科醫(yī)生團隊的慢性病服務能力、醫(yī)療衛(wèi)生資源配置和使用效率為研究內(nèi)容［23-24］，運用復雜性科學技術(shù)和方法［25］，以醫(yī)共體內(nèi)居民健康檔案、體檢檔案、電子病歷、醫(yī)保等信息為數(shù)據(jù)基礎，基于“醫(yī)學/流行病學和行為/社會科學”的組合理論框架開展研究。在醫(yī)學/流行病學方面，借助全科醫(yī)學/流行病學理論體系和復雜性科學技術(shù)，解決慢性病在個人、家庭、社區(qū)中風險識別與控制問題，做到及早識別慢性病在個人、家庭、社區(qū)中的分叉點，從而為慢性病防控提供科學依據(jù)；在行為/社會科學方面，借助復雜網(wǎng)絡技術(shù)研究醫(yī)共體內(nèi)醫(yī)、患間的就醫(yī)網(wǎng)絡性質(zhì)，分析就醫(yī)網(wǎng)絡行為，由此設計網(wǎng)絡節(jié)點和邊，提升就醫(yī)網(wǎng)絡效能。最終，達到提升慢性病早發(fā)現(xiàn)率、延緩并發(fā)癥發(fā)生、控制區(qū)域醫(yī)保經(jīng)費過快上漲、改變患者自我健康管理意識及行為的目標，實現(xiàn)醫(yī)共體內(nèi)居民的全人群、全周期、全方位健康管理（圖1）。

圖1 佛山市里水地區(qū)的“全科醫(yī)學+”緊密型醫(yī)共體下慢性病管理模式Figure 1 The general practice plus compact medical consortium-based chronic disease management model used in Lishui Town，F(xiàn)oshan

在模式開展成效方面：（1）團隊針對消化道早癌，以全科醫(yī)生為抓手，構(gòu)建了基于醫(yī)共體服務平臺的全生命周期健康管理服務模式，使得里水地區(qū)的篩查例數(shù)和早癌篩查檢出率位于全國前列，位于廣東省首位；（2）針對胰島素抵抗相關(guān)慢性病，目前已納入管理約7萬人。

4 小結(jié)

“全科醫(yī)學+”緊密型醫(yī)共體下慢性病管理模式的可借鑒之處，在于其重視全科醫(yī)生團隊，以慢性病二級預防為全科醫(yī)生的主陣地，并充分發(fā)揮緊密型醫(yī)共體優(yōu)化配置醫(yī)療資源的優(yōu)勢，實現(xiàn)了慢性病管理的“關(guān)口前移”，為有效控制慢性病發(fā)病率提供了有力支撐。與其他模式相比，該模式在借鑒國外典型慢性病管理模式的基礎上，凝練出了關(guān)鍵要素，并將我國大力推進的家庭醫(yī)生簽約服務和緊密型縣域醫(yī)共體建設有機統(tǒng)一起來，可以為其他地區(qū)，尤其是已建立緊密型醫(yī)共體的地區(qū)，開展慢性病管理工作提供借鑒。

作者貢獻：劉楊、肖革新、杜慶鋒負責文章的構(gòu)思與設計；肖菊姣、陳東進行資料的收集與整理；劉楊、王凱撰寫論文；高劍波、林妮、王慧君、杜慶鋒進行論文的修訂，負責文章的質(zhì)量控制與審校，對文章進行監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。