湖北省慢性乙型肝炎及相關(guān)疾病患者的健康管理偏好研究：基于離散選擇實驗

潘言志，馬慧敏，呂英豪，燕驚鴻，熊巨洋

數(shù)據(jù)顯示，我國乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）感染者約有8 600萬例，慢性乙型肝炎（簡稱慢性乙肝）患者2 800萬例，每年因肝硬化、肝癌等慢性乙肝相關(guān)疾病導致的死亡高達26.3萬例［1］。《中國病毒性肝炎防治規(guī)劃（2017—2020年）》指出，要根據(jù)本地實際探索慢性乙肝的分級診療服務(wù)模式，依托全民健康信息化建設(shè)，通過建立健康檔案、家庭醫(yī)生簽約、雙向轉(zhuǎn)診等形式為慢性乙肝患者提供治療、護理、康復等綜合服務(wù)。目前我國對慢性乙肝及相關(guān)疾病患者的健康管理還處在探索階段，其治療模式也存在異質(zhì)性［2］。今后慢性乙肝及相關(guān)疾病患者的健康管理模式應(yīng)注重患者對實際就診的偏好，從單純醫(yī)療機構(gòu)治療向社區(qū)、醫(yī)療機構(gòu)、患者、社會相關(guān)組織等共同參與的慢性病管理模式轉(zhuǎn)變［3］。研究報道，健康管理模式中納入慢性乙肝及相關(guān)疾病患者的偏好，是促進優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)提供、減輕患者心理壓力和提高患者服藥依從性的重要依據(jù)［4］，而國內(nèi)關(guān)于慢性乙肝及相關(guān)疾病患者健康管理偏好研究報道較少。基于此，本研究運用離散選擇實驗（discrete choice experiment，DCE）方法，量化慢性乙肝及相關(guān)疾病患者對健康管理的偏好［5］，為管理者和服務(wù)方完善慢性乙肝及相關(guān)疾病健康管理服務(wù)提供理論支持［6］。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2018年7月至2019年7月，采用多階段抽樣方法選取研究對象。（1）按照經(jīng)濟發(fā)展水平抽取湖北西部的十堰、中部的襄陽、東部的武漢3個具有代表性的市級行政區(qū)作為調(diào)研地點；（2）每個市級行政區(qū)選取兩家代表性醫(yī)院；（3）采用便利抽樣方法在醫(yī)院感染科門診部現(xiàn)場調(diào)查慢性乙肝及相關(guān)疾病患者，每個樣本醫(yī)院調(diào)查30例患者。患者納入標準：（1）年齡≥18歲；（2）慢性乙肝及相關(guān)疾病患者（經(jīng)醫(yī)生診斷由HBV感染引起的“小三陽”“大三陽”，以及肝硬化失代償期、肝硬化代償期、肝癌等患者）。排除標準：（1）非HBV所致的其他病毒性肝炎患者；（2）有精神障礙、認知障礙等導致無法正常交流的患者。共發(fā)放問卷180份，回收有效問卷161份，問卷有效回收率為89.4%。

1.2 研究方法

1.2.1 DCE DCE是一種測量消費者偏好的方法，以經(jīng)濟學中的需求理論和效用理論為基礎(chǔ)［7-8］。本研究通過查閱國內(nèi)外文獻［9-10］和專家論證法，最終確定了納入離散選擇實驗的4個屬性及相應(yīng)水平（表1）。考慮被調(diào)查者依從性和認知負擔，筆者團隊采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件對36個（22×32=36）屬性水平組合進行正交化設(shè)計，剔除不合理和相近組合，最終在問卷中體現(xiàn)了具有代表性的16組選項。

表1 離散選擇實驗屬性及水平Table 1 Choice sets and related options in the discrete choice experiment in this survey

1.2.2 問卷調(diào)查 調(diào)查問卷包括兩部分：（1）基本信息，包括就診地區(qū)、性別、年齡、居住地等；（2）偏好測量選項，共計16組選項。在進行問卷調(diào)查時，所有團隊成員均經(jīng)過統(tǒng)一培訓。調(diào)查過程中團隊成員嚴格按照調(diào)查方案進行現(xiàn)場調(diào)查，不得隨意更換調(diào)查地點和對象。每完成1份問卷由團隊成員先行檢查完成情況，不合格問卷要求當場詢問或再次講解后進行補充填寫或修改。為了確保錄入數(shù)據(jù)的完整性和準確性，問卷內(nèi)容均采用雙人雙錄入方式。調(diào)查問卷通過效度檢驗，問卷的折半信度 Cronbach's α 系數(shù)為 0.701 2。

1.3 統(tǒng)計學方法 運用Excel 2019軟件錄入數(shù)據(jù)，利用Stata 15.0軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗。采用混合Logit回歸量化慢性乙肝及相關(guān)疾病患者對健康管理相關(guān)屬性偏好程度，回歸系數(shù)反映該因素影響慢性乙肝及相關(guān)疾病患者對健康管理各屬性水平偏好的方向和大小，支付意愿反映不同屬性水平變動后患者愿意支付或獲得補償?shù)呢泿胖怠ａt(yī)療服務(wù)利用中不同方式屬性回歸系數(shù)的比值表示其邊際替代率。

其中，WTP為支付意愿，U表示個體從一系列情境中選擇某一種情景的效用，X指可以觀測到的各屬性，βX指屬性X在回歸結(jié)果中的參數(shù)值，β費用指回歸模型中月均支付費用的參數(shù)值。

通過其他屬性與費用回歸系數(shù)的比值得到慢性乙肝及相關(guān)疾病患者對其他屬性的支付意愿。正號表示調(diào)查對象為了獲得某種屬性水平愿意多支付的費用，負號則表示使調(diào)查對象為了接受某種屬性的水平應(yīng)給予的補償。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

利用回歸模型的5個選擇屬性的回歸系數(shù)可以預測當某個屬性改變而其他條件不變時居民的選擇意愿變化，當基線屬性的某個水平發(fā)生變化時，調(diào)查對象選擇該方案的概率也會發(fā)生變化，這對政策制定者來說，這是非常重要的預測指標［11］。例如當該健康管理模式月均支付費用從200元轉(zhuǎn)變?yōu)?00元，而其他屬性為基線屬性時，選擇該模式的可能性將增加：

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象基本情況 161例被調(diào)查對象中，慢性乙肝患者110例（68.3%），慢性乙肝相關(guān)疾病患者51例（31.7%）；就診地區(qū)為武漢市者66例（41.0%），十堰市者61例（37.9%），襄陽市者34例（21.1%）；男107例（66.5%）；年齡18～44歲79例（49.1%）。慢性乙肝患者與慢性乙肝相關(guān)疾病患者年齡比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；其他指標比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 慢性乙肝患者與慢性乙肝相關(guān)疾病患者基本情況比較〔n（%）〕Table 2 General information of patients with chronic hepatitis B and other hepatitis B virus-related chronic liver diseases

2.2 慢性乙肝及相關(guān)疾病患者健康管理偏好 以乙肝及相關(guān)疾病患者偏好為因變量（賦值：以實測值納入），以定期檢查地點、月均支付費用、依從性管理模式及信息獲取渠道為自變量，建立混合Logit模型。模型結(jié)果顯示，除依從性管理模式為家庭醫(yī)生團隊服務(wù)模式外，其余屬性均對慢性乙肝及相關(guān)疾病患者的健康管理偏好有影響（P＜0.05）。在定期檢查地點方面，患者傾向于選擇醫(yī)院（b=2.692）；月均支付費用方面，患者更傾向于選擇價格較低的費用（b=-0.010）；在依從性管理模式方面，與病友互助小組模式相比，患者傾向于自我管理（b=-1.016）；在信息獲取渠道方面，患者傾向于選擇從線下獲取信息（b=-0.555），見表3。

表3 慢性乙肝及相關(guān)疾病患者健康管理偏好回歸結(jié)果Table 3 Regression analysis of theassociation of six factors with the preferred health management in patients with hepatitis B virus-related chronic liver diseases

2.3 乙肝及相關(guān)疾病患者支付意愿分析 結(jié)果顯示，相對于社區(qū)，患者愿意多支付256.75元選擇醫(yī)院檢查；依從性管理模式上，將患者從自我管理吸引到病友互助小組模式時需要補貼患者96.87元；患者只有接受52.94元的補貼時才會愿意從線下獲取信息變?yōu)榫€上獲取信息（表4）。

表4 乙肝及相關(guān)疾病患者支付意愿結(jié)果Table 4 The amount of additional monthly expense likely paid by patients with hepatitis B virus-related chronic liver diseases

2.4 不同政策下患者健康管理選擇意愿的預測分析（應(yīng)用場景分析） 本研究以200元的月均支付費用、社區(qū)定期檢查、患者自我管理及線下信息獲取渠道為基線。結(jié)果顯示當其他屬性不變時，當定期檢查地點從社區(qū)轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)院時，患者選擇該模式的可能性增加87.29%；月均支付費用由200元轉(zhuǎn)變?yōu)?00元時，慢性乙肝及相關(guān)疾病患者選擇該模式的可能性減少46.21%，增加到400元時患者選擇該模式的可能性減少76.16%；當依從性管理模式從自我管理變?yōu)椴∮鸦ブ〗M時，患者選擇該模式的可能性減少46.60%；將信息獲取渠道從線下轉(zhuǎn)變?yōu)榫€上時，患者選擇該模式的可能性減少27.29%（表5）。

表5 不同政策干預下患者健康管理選擇意愿的預測分析（%）Table 5 Predictive analysis of patients' preferred health management pattern under different interventions

3 討論

近年來，我國發(fā)布了多個健康管理相關(guān)的政策，并不斷推進健康管理政策落地。隨著疫情進入常態(tài)化防控，慢性乙肝及相關(guān)疾病的健康管理模式也需要隨著新形勢變化進行創(chuàng)新性設(shè)計。本研究通過了解不同慢性乙肝患者真實健康管理偏好，有針對性地提出要做實家庭醫(yī)生團隊服務(wù)，引導患者改變“重治輕防”觀念，實施線上、線下融合服務(wù)方式等，為提升我國慢性乙肝及相關(guān)疾病防控成效提供建議［12］。

3.1 慢性乙肝及相關(guān)疾病患者偏好低月均支付費用 無論是混合Logit回歸結(jié)果還是意愿預測結(jié)果，都顯示慢性乙肝及相關(guān)疾病患者偏好更低的月均支付費用，相較于400元/月的支付費用，支付費用為200元/月時患者的選擇意愿提高了76.16%。慢性乙肝及相關(guān)疾病患者的治療費用負擔過重會影響其對健康管理的重視。WHO規(guī)定，當家庭自付衛(wèi)生支出超過家庭可支配收入的40%時，該家庭即發(fā)生了災(zāi)難性衛(wèi)生支出［13］。有研究對12個地區(qū)的慢性乙肝相關(guān)疾病直接經(jīng)濟負擔進行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)其整體經(jīng)濟負擔占全部家庭收入的56.30%［14］，表明慢性乙肝相關(guān)疾病給患者帶來了沉重的家庭經(jīng)濟負擔，造成了家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出。所以在慢性乙肝及相關(guān)疾病治療的長期過程中，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)充分發(fā)揮家庭醫(yī)生團隊的作用，通過健康管理為患者提供連續(xù)性、綜合性、便利性的社區(qū)干預服務(wù)，提升患者健康管理依從性，減緩病程發(fā)展，降低嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率。同時，既要繼續(xù)上調(diào)醫(yī)療保險的最高支付限額與增加支付比例，也要降低慢性乙肝相關(guān)疾病抗病毒治療藥物價格與下調(diào)個人醫(yī)療的支付比例，從而有效降低患者疾病經(jīng)濟負擔［15］，改善患者生命與健康生活質(zhì)量。

3.2 慢性乙肝及相關(guān)疾病患者偏好在醫(yī)院做定期檢查

本研究結(jié)果顯示，當其他屬性不變而把醫(yī)院作為定期檢查地點時，慢性乙肝及相關(guān)疾病患者選擇該健康管理模式的概率提高80%以上，同時對于選擇醫(yī)院的支付意愿也最高。這與我國現(xiàn)行分級診療制度預期政策效果并不一致。基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)作為分級診療的“首診點”，應(yīng)做好為慢性乙肝患者提供藥物及基本醫(yī)療服務(wù)的工作［16］。社區(qū)可以加強建設(shè)慢性乙肝特色科室，并根據(jù)慢性乙肝患者的訴求調(diào)整現(xiàn)有的部門功能設(shè)置［17］。合理配置人力資源是護理的重要內(nèi)容。有研究結(jié)果表明護理人員能否給予患者個性化的幫助是影響慢性乙肝患者抗病毒治療依從性的因素之一［18］。所以對于不同病情的患者需要實行專人負責機制，同時拓展社區(qū)服務(wù)內(nèi)容，幫助慢性乙肝患者完善個人健康檔案，定期檢查，送藥上門，醫(yī)院與社區(qū)共同搭建社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。在日常健康管理工作中需做好患者隨訪和病情評估工作［19］，一旦出現(xiàn)嚴重癥狀立即通過“綠色通道”轉(zhuǎn)診到大醫(yī)院。只有基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)以患者健康為中心，提供更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)與便捷的轉(zhuǎn)診服務(wù)，才能贏得患者的信任并留住患者［5］。

3.3 慢性乙肝及相關(guān)疾病患者簽約家庭醫(yī)生團隊的意愿不強 本研究結(jié)果顯示，慢性乙肝及相關(guān)疾病患者在依從性管理模式上偏好自我管理。如今社會存在慢性乙肝歧視現(xiàn)象，患者自身對疾病缺乏科學的認知，導致患者十分注重疾病隱私保護［20］。有研究結(jié)果顯示，肝硬化患者的健康管理水平中除自我日常生活管理方式外，其他方式均處于較低水平［21］。家庭醫(yī)生作為居民健康、衛(wèi)生資源和衛(wèi)生費用的“守門人”，提供著連續(xù)性、綜合性和個性化的服務(wù)［22］，一方面要為患者提供多層次、靈活的健康管理服務(wù)以充分利用衛(wèi)生資源［23-24］，另一方面還要在治療過程中主動給予患者心理支持以提高其治療依從性［25］。對于年齡小的慢性乙肝及相關(guān)疾病患者需要通過加強心理健康教育使其從病友互助中獲得幫助和心理安慰［26］；對于年齡稍大的患者應(yīng)建議其與家庭醫(yī)生簽約，增加醫(yī)（護）患互動，從而有效改善患者心理狀態(tài)，提高其自我管理能力和治療依從性［27］。

3.4 加強信息化建設(shè)，堅持線上、線下融合 本研究結(jié)果顯示，慢性乙肝及相關(guān)疾病患者偏好從線下獲取疾病相關(guān)信息，調(diào)研中了解到，許多患者認為健康講座、與醫(yī)生面對面交流等方式更真實、可靠，雖然有部分患者表示從線上獲取信息較為便捷，但希望能夠提高信息的權(quán)威性。目前我國政府及相關(guān)部門正在積極推進互聯(lián)網(wǎng)與健康管理融合及數(shù)據(jù)標準化，但仍存在服務(wù)質(zhì)量良莠不齊和一些技術(shù)上的難題［28］。醫(yī)療機構(gòu)要在持續(xù)改善線下醫(yī)療服務(wù)的同時充分運用互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)等技術(shù)實現(xiàn)信息共享，利用APP或公眾號為患者提供在線、便捷且高效的隨訪管理和遠程指導，逐步實現(xiàn)患者居家康復［16］。在疫情常態(tài)化防控階段，“互聯(lián)網(wǎng)+”將依托醫(yī)學數(shù)據(jù)模型推動傳統(tǒng)健康管理產(chǎn)業(yè)升級，借助人工智能技術(shù)將理論轉(zhuǎn)化為場景應(yīng)用，為慢性乙肝及相關(guān)疾病患者提供更全面、準確的信息及健康管理［29］。

3.5 本研究的局限性 本研究基于DCE測量湖北省慢性乙肝及相關(guān)疾病患者對健康管理的選擇偏好。然而DCE作為一種定量的偏好測量方法，所選取的屬性及水平達不到與現(xiàn)實情況一樣的數(shù)量，所以預測的偏好可能與實際偏好有差異。并且此次研究對象中慢性乙肝相關(guān)疾病患者樣本量較少，代表性不足。

綜上，本研究基于DCE，采用混合Logit模型，了解并分析了慢性乙肝及相關(guān)疾病患者對于健康管理服務(wù)的偏好狀況，對湖北省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的建設(shè)及醫(yī)保的完善提出了建議，并針對性地對如何提高慢性乙肝及相關(guān)疾病患者就醫(yī)依從性進行了優(yōu)化，希望最終能促進患者對醫(yī)療資源的有效利用。

作者貢獻：潘言志負責文章的構(gòu)思與設(shè)計、研究的實施與可行性分析、統(tǒng)計學處理、結(jié)果的分析與解釋、論文撰寫；潘言志、馬慧敏、呂英豪、燕驚鴻負責數(shù)據(jù)收集與整理；潘言志、熊巨洋負責論文的修訂。

本文無利益沖突。