社區全科醫生對開展癡呆篩查認知的質性研究

楊娟，李守琴，張昭昕，張修斌

隨著全球老齡化日趨嚴重，全世界每年新診斷的癡呆病例超過990萬例［1］。全世界現有癡呆患者中，大約58%生活在低收入和中等收入國家，預計到2050年這一比例將上升到68%［1］。我國癡呆患者總數約為840萬，約占全球癡呆患者總數的25%［2］。證據表明，在中低收入國家，高達90%的癡呆患者沒有得到診斷［3］。一項系統綜述的結果顯示，在亞洲地區，癡呆的社區漏診率為93.2%［4］。雖然癡呆多發生在老年階段，但是其大腦病理變化可能于中年（40～65歲）就已開始［5］。研究結果顯示，對輕度認知障礙（MCI，正常衰老和癡呆之間的過渡階段）患者進行認知干預，可以減緩其認知能力下降，甚至能夠實現病情逆轉［6］。因此，積極開展癡呆早期篩查工作具有重要的現實意義，如有助于減少癡呆患者的數量，延緩癡呆患者疾病進程，減輕個人和國家的醫療負擔?；鶎邮呛Y查和管理慢性病的“主陣地”，但目前癡呆篩查工作在社區尚未得到充分開展。社區全科醫生作為居民健康的“守門人”，是基本公共衛生服務和醫療衛生服務的主要提供者，在社區癡呆早期篩查中發揮著“主力軍”作用。社區全科醫生對癡呆篩查有良好的認知是其為社區居民提供高質量癡呆篩查服務的前提。因此，本研究以社區全科醫生為研究對象，運用描述現象學研究方法，探究社區全科醫生對癡呆篩查的態度和看法，旨在為社區開展癡呆篩查工作提供借鑒和參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 于2021年7月，采用目的抽樣法，選取甘肅省蘭州市社區衛生服務中心（站）的全科醫生為研究對象。為了保證研究對象具有多樣性和代表性，本研究盡量選取來自不同城區、規模、服務人口數量的社區衛生服務中心（站），以及性別、年齡、職稱、學歷、社區工作年限不同的全科醫生。研究對象納入標準：（1）社區全科醫生；（2）在社區實際工作≥3年；（3）自愿參加本次研究。研究樣本量由數據的飽和度決定，資料分析時不再有新的編碼、主題出現，即可停止數據收集［7］。本研究已通過研究者所在單位倫理委員會審批（審批號：LZUHLXY20210028），整個研究過程中嚴格遵守自愿、公正、有益、不傷害和保護隱私的原則。

1.2 數據收集 根據研究目的，通過回顧國內外文獻及咨詢專家意見［7-8］，編寫訪談提綱。選取2例符合本研究納入標準的全科醫生進行預訪談，并根據預訪談結果，對訪談提綱進行修改完善。最終形成的訪談提綱如下：（1）您能告訴我們您的從業經歷嗎？（2）您工作地所在社區癡呆患者多么？談談您對癡呆的看法。（3）您對癡呆的了解程度如何？您曾接受過癡呆相關的知識與技能培訓嗎？接受過何種形式的培訓？您希望接受關于癡呆方面的教育或培訓嗎？（4）您工作地所在社區有無開展癡呆篩查？（5）您工作地所在社區目前開展癡呆篩查存在什么困難？（6）社區老年人及其家屬對癡呆篩查的態度和看法如何？（7）您對社區開展癡呆篩查有什么想法、建議？在正式訪談前，研究者深入接觸和了解受訪者，向其詳細解釋本研究的目的，及時回答受訪者提出的問題，與其建立信任關系［9-10］。訪談前1 d，研究者向受訪者說明訪談的主要內容和注意事項，并取得受訪者的同意。研究者與受訪者按照約定的時間（當日診療工作結束后）在安靜、獨立的全科醫生診室中進行“一對一”的半結構化深度訪談。訪談開始前，研究者再次強調訪談內容需錄音留存，請受訪者簽署知情同意書。每次訪談時間為30～40 min。訪談過程中，研究者對受訪者的任何語言予以尊重、不加評判，不對其施加任何誘導或干預，并運用提問、重復、澄清、補充等訪談技巧挖掘細節，同時注意觀察受訪者的面部表情和情緒變化。為保護受訪者隱私，受訪者的姓名均以編號代替。

1.3 數據分析 每次訪談結束后，由1名研究者在24 h內將訪談錄音轉錄為文本資料，以保證原始資料的真實性和完整性。在文本轉錄完成后3 d內，對每份訪談資料進行分析、歸納和主題提煉。描述現象學為現象學研究提供了一種適應性強且易于使用的方法。描述現象學強調從收集的資料中觀察到本質的自然顯現，從現象中發掘出某種一般性，旨在使研究者能夠接觸到、聽到和理解參與者的經歷，并使個人享有對參與者的經驗描述進行“深描”的完全特權［11-12］。具體分析步驟如下：（1）反復閱讀文本，熟悉文本內容；（2）對文本逐字、逐行進行編碼；（3）對編碼進行歸納、分類，得到初級主題；（4）以同樣的方法對其余文本進行逐一分析；（5）完成對最后一份文本資料的初級主題提取工作后，編制一張總表，列出所有文本資料呈現的初級主題；（6）建立各初級主題之間的聯系，確定最終主題。資料分析得出的最終主題由研究組成員共同確定。

2 結果

2.1 受訪社區全科醫生一般資料 當對第9份文本資料進行分析時，無新的初級主題出現，繼續對1例全科醫生進行訪談，資料分析時仍未有新的初級主題呈現，訪談停止。10例社區全科醫生中，男5例，女5例；年齡35～57歲，平均年齡（46.6±6.5）歲；5例來自社區衛生服務中心，5例來自社區衛生服務站；3例職稱為醫師，4例職稱為主治醫師，2例職稱為副主任醫師，1例職稱為主任醫師；學歷為大專、本科者分別有3、7例；社區工作年限為5～26年，平均年限（14.9±8.5）年。受訪社區全科醫生基本情況見表1。

表1 受訪社區全科醫生的一般資料Table 1 General information of community general practitioners interviewed

2.2 訪談結果 共提煉出3個主題和9個亞主題，其中主題一包含3個亞主題，主題二包含4個亞主題，主題三下包含2個亞主題。

2.2.1 主題一：社區癡呆篩查的基礎條件不足

2.2.1.1 全科醫生癡呆篩查能力不足 全科醫生在訪談中表示，作為社區醫務人員，全科醫生應該在癡呆的一級預防中發揮作用，但是目前癡呆尚未被納入社區慢性病管理，因此其平時很少去關注癡呆患者，且業余時間也很少主動去學習癡呆相關的知識，這導致其對癡呆的識別能力不足。受訪者4：“有時候患者來就診，主訴發呆、短暫性的失憶，社區醫生常會忽略這些主訴，會跟患者說，好好休息、想想開心的事情，但是這時候是要引起重視的?！笔茉L者5：“我們（社區全科醫生）在癡呆的診斷、治療方面能力還是有所欠缺的，也不是那么專業。”受訪者6：“總的來說，社區全科醫生的水平有高有低、參差不齊，臨床經驗豐富的醫生也就那么幾個，尤其是擅長癡呆神經心理測評的醫生很少?！?/p>

2.2.1.2 社區衛生工作人員短缺 全科醫生在訪談中表示，目前社區衛生工作人員數量不足，常見慢性病的管理工作已經使全科醫生感到力不從心，而開展癡呆篩查工作需要醫務人員投入大量的精力，以目前社區衛生服務中心（站）的人力資源狀況來看，社區開展癡呆篩查工作存在較大困難。受訪者1：“我們社區人力本來就不足，常見慢性病患者就已經管理不過來了，目前社區醫務人員數量還是比較緊張的。”受訪者3：“社區衛生服務中心承擔的高血壓、糖尿病等慢性病管理工作已經很繁重了，社區全科醫生現有的工作量已經很大，沒有精力再去做癡呆篩查這件事情?！笔茉L者5：“現在老年人太多了，我們的工作人員數量真的不夠，我們管理的老年人也是越來越多，而且老年人手腳不便，視力和聽力都不好，我們的工作節奏也會相應變慢?！?/p>

2.2.1.3 社區衛生服務機構資金缺乏 多位全科醫生在訪談中表示，目前社區衛生服務機構經費來源少、較為緊張，雖然社區衛生服務機構獲得了政府的資金支持，但是這些資金基本都用于開展慢性病管理工作及維持社區衛生服務機構日常運轉，如果癡呆篩查無法獲得政府財政專項資金的支持，社區癡呆篩查工作難以順利開展。受訪者1：“開展癡呆篩查相關工作是費錢的，比如需要調整醫護人員的工資，還有癡呆相關的宣傳、健康教育活動的開展都是需要資金支持的?！笔茉L者5：“我們社區也在考慮為癡呆患者提供服務，但是我們的經濟狀況達不到?！笔茉L者8：“目前,社區衛生服務機構的收入來源也有限，我們實在是沒有多余的資金再去做癡呆篩查這件事?！?/p>

2.2.2 主題二：癡呆篩查較為困難

2.2.2.1 癡呆發展隱匿 社區全科醫生表示，由于癡呆起病隱匿，呈緩慢進行性加重，多數老年人直至出現明顯臨床癥狀后才到醫院就診，大多數癡呆患者首次確診時已是中、晚期，病情嚴重，只能通過對癥治療控制病情。受訪者4：“癡呆分三期，處于前期的老年人很多的，癡呆的早期癥狀容易被家人、自己忽略，它常表現為‘近事遺忘’，多數患者意識不到，基層醫生也容易忽略。”受訪者6：“雖然目前確診的癡呆患者不多，是因為有些老年人我們沒有去評估他，比如很多老年人平時說話總是語無倫次、答非所問，都或多或少是有一些癡呆的癥狀的。”受訪者9：“癡呆管理不是現階段基層醫療工作的重點，我在日常接診的過程中碰到過癡呆患者，想必會有更多癡呆患者，只是我沒碰到而已，他們多數都沒有明顯癥狀?！?/p>

2.2.2.2 老年人配合程度低 患病和生理功能衰退給老年人帶來一系列的問題，如生活問題、家庭問題、經濟問題和社會問題。因退休、角色轉變、家庭結構改變、人際關系疏遠，部分老年人感受到了人情的淡漠，產生了疏離感，甚至出現了抑郁癥狀。老年人趨向保守，易沉溺于往事、出現固執己見的情況，常對外界事物不感興趣、難以接受新事物、以自我為中心、出現猜疑等消極心理。在訪談中，社區全科醫生認為，癡呆篩查工作最重要的是需要得到老年人的配合和支持。受訪者5：“很多癡呆患者及其家屬不想讓我們知道自己/家里有人患癡呆，人家不想讓你知道，就會對你有抵觸情緒，那我們的工作就開展不了?！笔茉L者7：“有些老年人還是注重保護自己隱私的，有些老年人不愿意讓別人知道他的事情，對我們（醫護人員）的防備心還是很重?！笔茉L者10：“老年人可能會不配合我們開展癡呆篩查工作，甚至還可能說我們害他們，然后我們根本沒辦法做下面的工作。”

2.2.2.3 老年人及其家屬對癡呆接受度低 社區全科醫生表示，多數人對癡呆患者持歧視態度，而多數癡呆患者也不愿意讓他人知曉其罹患癡呆，患者家屬也傾向于隱瞞病情。因此，當全科醫生發現老年人出現癡呆癥狀時，多數情況下會先告訴其家屬，以避免老年人因患病而產生內心恥辱體驗，且全科醫生也常被要求向患者隱瞞癡呆病情。受訪者1：“老年人會給你提供假消息，他們不想讓你知道他患癡呆，而且文化程度越高的，越害怕被別人知道。”受訪者5：“我們也發現了很多癡呆患者，但是你不能直接告訴他，一般先告訴家屬，多數老年人還是不想得這個病?！笔茉L者7：“多數老年人的思想觀念還是有點落后的，老年人群對癡呆這個疾病接受度還是不夠的。”

2.2.2.4 老年人的理解能力較差 在提到是否可以將認知障礙評估量表用于社區老年人癡呆篩查時，社區全科醫生表示大部分老年人文化程度較低，對量表的理解能力有限，甚至有些老年人不識字、“耳聾眼花”，癡呆篩查工作推進面臨諸多困難。受訪者1：“老年人理解能力有限，他不一定能把這個量表填好，我們之前開展過幾次篩查，得到的信息很多都是錯誤的，多數都是老年人胡亂填的?！笔茉L者9：“如果讓老年人自己來填寫癡呆篩查量表的話，對于我國老年人來說，量表內容還是比較晦澀難懂的，老年人不太能理解。不光是老年人，可能家屬或者其他監護人對量表內容的理解也是有所偏差的?！?/p>

2.2.3 主題三：提高社區全科醫生癡呆篩查能力

2.2.3.1 建立負責癡呆篩查工作的專業醫護團隊 訪談中社區全科醫生表示，癡呆的預防比治療更加重要，能有效減少癡呆患者的數量。社區全科醫生還表示，作為社區衛生服務的核心力量，其對基層衛生工作了解透徹，在癡呆篩查中發揮重要作用，但是由于癡呆發展隱匿，做出癡呆的診斷需要全科醫生具有較高的癡呆專業知識水平，因此多位全科醫生建議由擅長癡呆篩查和治療的醫生帶領護士組成專業的醫護團隊來負責癡呆篩查工作，進而提高社區癡呆篩查的質量和效率。受訪者2：“各個醫生的專業特長、擅長領域都不太一樣。如果由擅長癡呆診治的醫生帶起來，整個社區的專業服務能力就起來了。”受訪者9：“我覺得需要一批專業的醫護人員、團隊去做癡呆篩查這個事情，這樣才能更專業一點?！?/p>

2.2.3.2 加強癡呆篩查能力培訓 當談到對老年人進行癡呆篩查時，多位全科醫生表示，對于全科醫生而言，目前癡呆的識別是一個困難的過程。當被問及是否可以利用量表來對老年人進行癡呆篩查時，全科醫生也表示雖然量表是一種經濟、便利、有效的篩查工具，但是量表的使用者也需要經過專業培訓并通過考核，因此全科醫生希望能夠參加癡呆篩查專項培訓，進而提高自身癡呆篩查能力。受訪者10：“我們社區的醫生癡呆篩查能力是不足的，我們也沒有系統地學習過癡呆相關的知識，還是需要培訓的。”受訪者1：“如果使用量表進行癡呆篩查的話，首要的就是對醫生進行量表使用培訓。”受訪者8：“如果使用量表對老年人進行癡呆篩查的話，首先全科醫生需要學會如何使用量表。”

3 討論

3.1 利用合適工具對社區老年人進行癡呆篩查 MCI被認為是介于正常衰老和癡呆的中間過渡階段［6］。若個體主觀感覺自身的認知功能下降或減退，而客觀的神經心理測驗在正常范圍之內，可認為其出現了主觀認知功能下降（SCD）［13］。研究發現，在癡呆臨床前期，SCD和MCI均會出現［13-14］，因此癡呆的首發認知功能改變可協助全科醫生準確地發現癡呆的臨床前期患者。對于個體而言，早期明確診斷癡呆或早期明確患癡呆的風險亦具有重要意義，不僅有助于個體及其家庭成員做出明智決策和合理規劃，還有利于其及時采取干預手段延緩癡呆病情的進展或預防/延緩癡呆發生。而基層醫療衛生人員在識別個體癡呆發生風險、癡呆相關知識的普及和宣教、生活方式指導，以及癡呆的及時診斷和早期干預方面發揮著關鍵作用。研究結果顯示，對癡呆患者進行早期干預能使其長期保持良好的健康狀態，并推遲其入住養老機構的時間［15］。目前，我國使用較多的認知評估工具是蒙特利爾認知評估量表（MoCA）和簡明精神狀態檢查量表（MMSE）。研究結果表明，MMSE和MoCA在社區認知障礙篩查中均具有較高的準確度、靈敏度及特異度，但在不同文化程度人群中的診斷界值不同。建議在MCI和癡呆的社區篩查中，分別采用MoCA及MMSE進行篩查［16］，但是考慮到這兩種篩查工具在實際使用中易受文化程度的影響，且易出現“天花板”和“地板”效應，故在使用MoCA及MMSE時針對不同文化水平人群須選擇不同的診斷臨界值，進而降低漏診率和誤診率［17］。此外，中文版全科醫生認知功能評估量表（GPCOG）已被證實對于MCI和健康老年人具有較好的區分能力，在基層醫療衛生機構中具有一定的使用價值［18］。由我國學者吳越等［19］編制的老年人快速認知篩查量表（QCSS-E）在社區MCI和阿爾茨海默病人群篩查中具有較好的校標關聯效度和較高的篩查效能。目前，國內外認知障礙篩查工具種類多樣，故社區全科醫生要根據不同人群的特點，選用合適的工具對其進行篩查。

3.2 加強癡呆相關知識與篩查技能培訓 研究結果顯示，無論在社區還是在醫院，醫護人員癡呆相關知識和技能的掌握程度均較低［20］。我國一項研究發現，社區醫務人員對癡呆相關知識掌握水平整體欠佳［21］。賀潤蓮等［22］也認為，醫護人員對癡呆相關知識缺乏了解，應加強對醫護人員的癡呆相關知識培訓。在本研究中，多位社區全科醫生表示對癡呆相關知識掌握得不夠全面，且提出希望通過培訓提高自身的癡呆篩查能力。因此，建議開展癡呆防治知識培訓、癡呆早期篩查知識與技能培訓、常用認知評估工具使用培訓等專題培訓，堅持理論與實踐相結合，通過“線上+線下”繼續教育、網絡課程、癡呆篩查實地（老年醫院或護理院）演練等方式，提高社區全科醫生的癡呆相關知識水平和癡呆篩查能力。

3.3 加大癡呆的社會宣傳力度 目前，癡呆科普宣傳工作開展力度不夠，導致許多居民對癡呆方面的基本知識較為缺乏，如記憶力下降等常被認為是正常衰老的表現。因此，癡呆的早期癥狀容易被忽視，癡呆患者的病情也易不斷地發展、加重。研究結果顯示，癡呆患者希望早期得到明確診斷，并希望進一步加大癡呆科普知識宣傳力度［23］。然而，我國一項基于微信的調查結果顯示，我國多數居民對癡呆的認知水平較低，特別是≥60歲的老年人；癡呆長期被污名化、對癡呆患者的歧視是阻礙癡呆患者尋求幫助的主要因素［24］。研究表明，社區教育可在解決上述阻礙中發揮有效作用，有助于提高公眾對癡呆的認識和了解，是促進癡呆患者及時接受治療和尋求醫療幫助的重要舉措［25］。同時，媒體應積極主動地承擔起社會責任，可利用報紙、電視、廣播、短視頻、微信公眾號等多種傳播媒介宣傳癡呆相關知識。宣傳時需著重強調癡呆的高發病率與危害，癡呆早期篩查的必要性、可行性、簡易性與重要意義，以及MCI具有可逆性等方面的內容，進而提高公眾對癡呆的重視程度。

3.4 深化家庭醫生簽約服務 推進家庭醫生簽約服務是深化醫藥衛生體制改革的重要舉措、提升基層醫療服務能力的重要途徑、實現“健康中國”戰略目標的重要選擇，也是當前更好維護人民群眾健康的重要途徑。本研究中，全科醫生在訪談中提到社區醫務人員需要加強與老年人之間的溝通交流，動態掌握老年人的身心健康狀況?？紤]老年人常避諱當眾談論癡呆相關話題，在開展社區癡呆篩查工作的過程中，以全科醫生為主體的家庭醫生團隊可為重點人群提供“上門”癡呆篩查服務，從而減輕老年人的顧慮，加強老年人癡呆篩查隱私保護。家庭醫生團隊也要加強與志愿者團隊、社區自治組織、養老機構、社工團隊等機構/組織的深入合作，共同完成社區癡呆篩查工作，進而改善社區衛生服務機構人力資源不足對癡呆篩查工作帶來的不利影響［26-27］。為了提高全科醫生開展癡呆篩查工作的積極性，建議將癡呆篩查項目納入家庭醫生簽約“增值服務包”，或把癡呆篩查納入社區標化工作量范疇。此外，加大基層全科醫生培養力度，確保全科醫生培養質量，加強全科醫學生癡呆篩查意識的培養亦有助于改善當前社區癡呆篩查工作面臨的困境［27］。

由于受客觀條件的限制，本研究僅選取了蘭州市社區全科醫生作為研究對象，且研究對象并未包含來自鄉鎮衛生院（所）的全科醫生，因此本研究的結果對蘭州市農村地區及我國其他地區基層全科醫生的適用性還有待商榷。同時，老年人是接受癡呆篩查的主要群體，建議后續研究從社區老年人及其家屬的角度出發，了解其對癡呆篩查的態度和訴求，并從患方視角挖掘影響社區開展癡呆篩查工作的因素，進而為基層癡呆篩查工作的扎實、深入開展提供參考和借鑒。

作者貢獻：楊娟負責文章的構思與設計、論文撰寫與修訂；李守琴、張昭昕負責文獻/資料收集、處理與分析；張修斌負責文章的質量控制及審校，并對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。