“五習(xí)慣”醫(yī)患溝通評價(jià)量表的構(gòu)建及信效度研究

王清燕，尹蘭義，閆雅鑫，彭艷，姚晨姣，唐秋萍，劉新春*

近年來我國醫(yī)患沖突、傷醫(yī)辱醫(yī)事件時(shí)有發(fā)生，醫(yī)患關(guān)系緊張［1］。在引起醫(yī)療糾紛的眾多原因中，醫(yī)患溝通不足位居第三（占22.22%）［2］。醫(yī)患溝通質(zhì)量亟待有效的醫(yī)患溝通評價(jià)工具來測量，而我國醫(yī)患溝通技能評價(jià)工具的研究尚處于起步階段［3］。“四習(xí)慣”醫(yī)患溝通模式（Four Habits Model，4HM）及“四習(xí)慣”醫(yī)患溝通模式評價(jià)體系（Four Habits Coding System，4HCS）是國際上廣泛使用且備受好評的醫(yī)患溝通模式及評價(jià)體系之一［4-6］。本研究在漢化、修訂4HCS的基礎(chǔ)上，構(gòu)建“五習(xí)慣”醫(yī)患溝通評價(jià)量表（Five Habits Coding Scale，5HCS），并檢驗(yàn)其信度和效度，以期為我國醫(yī)患溝通評價(jià)研究提供簡便、有效的評估工具。

1 研究過程與方法

1.1 5HCS初稿形成

1.1.1 4HCS 4HCS由美國凱撒醫(yī)療集團(tuán)FRANKEL等［4］創(chuàng)建。該量表共包含23項(xiàng)評估指標(biāo)，使用Likert 5 分 量 表 從“Invest in the Beginning/溝 通 起 始 時(shí) 投入”“Elicit the Patient's Perspective/獲 取 患 者 觀 點(diǎn)”“Demonstrate Empathy/展 示 共 情 ”“Invest in the End/溝通結(jié)束時(shí)投入”4個(gè)維度評估醫(yī)生的醫(yī)患溝通能力。該評價(jià)體系經(jīng)過了嚴(yán)格的信效度檢驗(yàn)，Pearson積差相關(guān)系數(shù)測得4個(gè)維度的平均信度為0.72［4，7］。

1.1.2 5HCS初稿 采取Brislin翻譯法［8-9］對4HCS進(jìn)行翻譯和文化調(diào)適，形成5HCS初稿。2014年3月通過電子郵件征得4HCS原創(chuàng)者同意后，研究者（具有醫(yī)學(xué)背景、海外留學(xué)經(jīng)歷并精通中英雙語）將4HCS翻譯成中文，然后分別請3名專家（英語專業(yè)老師、醫(yī)患溝通專家、臨床醫(yī)生各1名）對其進(jìn)行了回譯和核準(zhǔn)。4HCS中僅有少量涉及風(fēng)險(xiǎn)告知和知情同意方面的內(nèi)容，且未為其單獨(dú)設(shè)計(jì)維度和評價(jià)指標(biāo)。鑒于醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知不到位、患者的知情權(quán)和參與權(quán)未得到充分保障是造成我國醫(yī)療糾紛的重要因素［10］，研究者在4HCS基礎(chǔ)上增加了“風(fēng)險(xiǎn)告知、知情同意”維度，形成5HCS初稿。初步構(gòu)建的5HCS由5個(gè)維度、25個(gè)條目組成。

1.2 5HCS定稿形成 采用德爾菲法對5HCS初稿進(jìn)行進(jìn)一步的修訂，形成5HCS定稿。2014年4—6月，研究者分兩輪向?qū)＜野l(fā)送自編的“5HCS指標(biāo)認(rèn)可度調(diào)查表”（簡稱“5HCS調(diào)查表”），通過專家的認(rèn)可度評價(jià)，對5HCS條目進(jìn)行篩選和確定。專家的納入標(biāo)準(zhǔn)為：（1）具有研究生以上教育背景；（2）從事醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域工作，熟悉測評工具研發(fā)流程；（3）具有中級及以上技術(shù)職稱；（4）工作年限≥10年。第一輪選擇20名專家進(jìn)行問卷咨詢，回收有效問卷16份，然后對這16名專家進(jìn)行第二輪咨詢，回收有效問卷16份。專家權(quán)威系數(shù)q由專家水平權(quán)重系數(shù)q1、專家對指標(biāo)的熟悉程度q2和專家對指標(biāo)的判斷依據(jù)q3決定，計(jì)算公式為q=（q1+q2+q3）/3，q＞0.7表示專家權(quán)威程度較高。

“5HCS調(diào)查表”分為問卷說明、專家基本信息、評價(jià)指標(biāo)選取及開放性提問4個(gè)部分。其中一級指標(biāo)“尊重示善，融洽關(guān)系”“采集信息，引導(dǎo)觀點(diǎn)”“表達(dá)共情，建立信任”“風(fēng)險(xiǎn)告知，知情同意”“提供診斷，協(xié)商決策”5個(gè)維度分別用大寫字母“A、B、C、D、E”指代，二級指標(biāo)即各維度子條目分別用“各個(gè)維度標(biāo)注的大寫字母+數(shù)字”（如A1、B1、C1、D1、E1）指代。專家對5HCS認(rèn)可度的評分采用Likert 5級評分法（1分代表“不認(rèn)可”，2分代表“不太認(rèn)可”，3分代表“一般”，4分代表“比較認(rèn)可”，5分代表“非常認(rèn)可”），將結(jié)果賦值量化。專家意見的集中和離散程度用專家打分的算術(shù)均數(shù)（）、標(biāo)準(zhǔn)差（s）、變異系數(shù)（CV）等指標(biāo)進(jìn)行評價(jià)，以＜3且CV≤0.25作為條目剔除標(biāo)準(zhǔn)；專家意見協(xié)調(diào)程度用專家意見一致性系數(shù)ω表示，一般認(rèn)為ω越接近1，專家意見協(xié)調(diào)程度越好，評價(jià)結(jié)果越穩(wěn)定［11］。

1.3 5HCS量表的信效度檢驗(yàn) 根據(jù)吳明隆［12］提出的“因素分析樣本量至少為條目數(shù)的5倍”，選取2018年3月在中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院進(jìn)行一階段住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的127名住院醫(yī)師為調(diào)查對象，通過分析其醫(yī)患溝通能力的評價(jià)數(shù)據(jù)，檢驗(yàn)量表的信度和效度。將127名醫(yī)生按照內(nèi)科、外科、全科、婦產(chǎn)科及兒科、其他科的類別分成5組，運(yùn)用標(biāo)準(zhǔn)化病人和角色扮演的方式完成模擬問診，將問診全過程錄像（問診錄像平均時(shí)長約7 min）。10名標(biāo)準(zhǔn)化病人（7名為臨床一線護(hù)士，3名為醫(yī)學(xué)專業(yè)在讀研究生）在錄制開始前完成招募，研究者根據(jù)不同組別、不同問診病種對10名標(biāo)準(zhǔn)化病人進(jìn)行培訓(xùn)。2名經(jīng)過5HCS評分培訓(xùn)的醫(yī)學(xué)專業(yè)研究生擔(dān)任評分員（2名評分員與127名住院醫(yī)師均不認(rèn)識(shí)），使用5HCS在同一周內(nèi)“背靠背”對127份問診錄像進(jìn)行獨(dú)立評分。為了使評價(jià)者的評分盡量客觀，研究者專門制作了一份評分說明書，每個(gè)條目均提供了1～2個(gè)例子供評分員參考。5HCS的信度采用評價(jià)者間信度測量，即檢測2名評價(jià)員的獨(dú)立評分結(jié)果之間的相關(guān)性。采用內(nèi)容效度和標(biāo)準(zhǔn)關(guān)聯(lián)效度測量量表的效度。內(nèi)容效度主要在5HCS量表的構(gòu)建過程中完成，采用德爾菲法評價(jià)。標(biāo)準(zhǔn)關(guān)聯(lián)效度以國內(nèi)公認(rèn)的中文版醫(yī)患溝通技能評價(jià)量表（SEGUE）為標(biāo)準(zhǔn)，SEGUE由美國學(xué)者M(jìn)AKOUL［13］于2001年編制，被多國廣泛應(yīng)用。李娟［14］于2006年對該量表進(jìn)行了中文版修訂與試用，該量表測量者內(nèi)信度、測量者間信度Pearson相關(guān)系數(shù)值分別為0.796和0.929，量表總體一致性系數(shù)kappa值為0.66～0.92。該量表被認(rèn)為可以有效地測量和評價(jià)中國醫(yī)學(xué)生的溝通能力［14-15］。標(biāo)準(zhǔn)關(guān)聯(lián)效度由5HCS與中文版SEGUE各維度得分之間、各維度得分與總分之間，以及總分與總分之間的相關(guān)性來進(jìn)行測量。量表的同質(zhì)性通過計(jì)算各維度得分與量表總得分的相關(guān)性來衡量［16］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件包對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。量表內(nèi)部一致性采用Cronbach'sα系數(shù)表示；運(yùn)用Pearson積差相關(guān)系數(shù)檢驗(yàn)量表的同質(zhì)性；運(yùn)用Pearson積差相關(guān)系數(shù)和組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（ICC）值檢驗(yàn)量表評價(jià)者間信度；通過德爾菲法檢驗(yàn)量表的內(nèi)容效度；運(yùn)用Pearson積差相關(guān)系數(shù)檢驗(yàn)量表的標(biāo)準(zhǔn)關(guān)聯(lián)效度。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 專家函詢結(jié)果

2.1.1 專家基本情況 16名專家均來自醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，具有較強(qiáng)的代表性。其中，4名為醫(yī)院和衛(wèi)生部門的管理人員，3名為醫(yī)患溝通專家，8名為臨床醫(yī)生，1名為主任護(hù)師；博士生導(dǎo)師12名，碩士生導(dǎo)師4名；平均工作時(shí)間為（22.38±4.96）年；均具有研究生以上學(xué)歷和副高級以上職稱。專家權(quán)威程度系數(shù)q=0.904。

2.1.2 具體函詢調(diào)整情況 第一輪專家咨詢結(jié)果顯示，B6（回應(yīng)患者就診意愿）、C2（在患者表達(dá)感受時(shí)的反應(yīng)）、E1（向患者提供診斷和信息的方式）、E4（探尋患者對治療計(jì)劃的接受程度）4項(xiàng)指標(biāo)的＜3分，且CV≤0.25，專家打分均比較低，對這4項(xiàng)指標(biāo)予以剔除處理，條目由25個(gè)減至21個(gè)；根據(jù)專家提出的開放意見，將指標(biāo)B3（鼓勵(lì)患者表達(dá)擔(dān)心）調(diào)整到C維度中，排序?yàn)镃2。第二輪專家咨詢結(jié)果顯示各項(xiàng)指標(biāo)得分的均≥4分，CV均≤0.25，無統(tǒng)一度高的新增條目，但對條目描述進(jìn)行進(jìn)一步修正。同時(shí)，根據(jù)第二輪專家咨詢的結(jié)果，計(jì)算得出一級指標(biāo)的協(xié)調(diào)系數(shù)ω=0.732 4，二級指標(biāo)的協(xié)調(diào)系數(shù)ω=0.668 3，一、二級指標(biāo)專家意見協(xié)調(diào)系數(shù)ω均＞0.5，表明專家意見一致性比較好，評價(jià)結(jié)果較穩(wěn)定［11］。經(jīng)過兩輪征詢和反饋，專家評分和修改意見趨于一致，形成由5個(gè)維度、21個(gè)條目組成的5HCS（定稿，定稿版5HCS請掃描本文二維碼獲取）。

2.2 信效度檢驗(yàn)結(jié)果

2.2.1 調(diào)查對象基本情況 127名研究對象中，男57名（44.9%）， 女70名（55.1%）； 年 齡 25～36歲，平均年齡（28.2±2.1）歲；文化程度為本科者103名（81.1%），研究生24名（18.9%）；從事內(nèi)科37名（29.1%），外科40名（31.5%），全科25名（19.7%），婦產(chǎn)科及兒科13名（10.2%），其他科12名（包括放射科、超聲醫(yī)學(xué)科等，9.5%）。

2.2.2 條目分析 127名醫(yī)生5HCS總得分為45.00～67.00分，平均得分為（53.33±4.16）分。5HCS的項(xiàng)目分析結(jié)果見表1。

表1 5HCS的項(xiàng)目分析結(jié)果（分）Table 1 Item analysis results of 5HCS

2.2.3 同質(zhì)性檢驗(yàn) 各維度得分與總分的相關(guān)系數(shù)為0.524～0.692，P均＜0.01；各維度得分兩兩之間的相關(guān)系數(shù)為0.089～0.336，除“尊重示善，融洽關(guān)系”維度得分與“提供診斷，協(xié)商決策”維度得分無相關(guān)性外，其余各維度得分兩兩之間均呈正相關(guān)（P＜0.05），見表2。

表2 5HCS各維度之間及各維度與總量表的相關(guān)性分析Table 2 Correlation analysis between the scores of each dimension of 5HCS and the scores of each dimension and the total scale of 5HCS

2.2.4 信 度 檢 驗(yàn) 5HCS總 的 Cronbach'sα系 數(shù) 為0.716。2位評價(jià)員獨(dú)立評分結(jié)果的相關(guān)性見表3，量表總得分的評價(jià)者間信度r值=0.912，ICC=0.912，量表各維度得分的r值為0.629～0.907、ICC為0.621～0.907（P均 ＜0.01）。

表3 5HCS的信度分析Table 3 Reliability analysis of 5HCS

2.2.5 效度檢驗(yàn)

2.2.5.1 內(nèi)容效度 條目的內(nèi)容效度指數(shù)（I-CVI）為對條目認(rèn)可度評分為4分或5分的專家所占的比例，量表的I-CVI均≥0.81。

2.2.5.2 標(biāo)準(zhǔn)關(guān)聯(lián)效度 5HCS總分與SEGUE總分呈正相關(guān)（r=0.377，P＜0.01）；除“提供診斷，協(xié)商決策”維度外，5HCS其余4個(gè)維度的得分均與SEGUE總分呈正相關(guān)（P＜0.01）；除“風(fēng)險(xiǎn)告知，知情同意”維度外，5HCS其余4個(gè)維度的得分與SEGUE相應(yīng)維度的得分兩兩之間均呈正相關(guān)（P＜0.05），見表4。

表4 5HCS的效度分析Table 4 Validity analysis of 5HCS

3 討論

3.1 5HCS的同質(zhì)性良好 量表的同質(zhì)性一般通過計(jì)算各維度（各條目）得分與量表總得分的相關(guān)系數(shù)判斷［16］。5HCS各維度得分與總分的相關(guān)系數(shù)為0.524～0.692，呈中度相關(guān)［17］，說明各維度同質(zhì)性較好，都能反映溝通能力的水平。同時(shí)，各維度得分兩兩之間的相關(guān)系數(shù)為0.089～0.336，呈低度相關(guān)［17］，說明各維度之間相關(guān)性不強(qiáng)，反映溝通能力的不同方面。

3.2 5HCS的信度良好 信度指測量結(jié)果的一致性或穩(wěn)定性［18］，通常量表信度參數(shù)越大，表明量表的性能越可靠［19］。當(dāng)使用視頻錄像評估醫(yī)生的行為時(shí)，必須在評價(jià)者之間建立令人滿意的評價(jià)者間信度［20］。相較r值，ICC在評估不同評價(jià)者間的信度時(shí)更為可靠。因?yàn)镮CC會(huì)考慮更多的系統(tǒng)誤差，且使用的是合并的均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差［21］。JENSEN等［20］進(jìn)行的大樣本隨機(jī)對照試驗(yàn)結(jié)果顯示，4HCS的評價(jià)者間信度的ICC始終＞0.7。SCHOLL等［22］對德譯版4HCS研究結(jié)果顯示，德譯版4HCS的評價(jià)者間信度ICC＞0.7。本研究結(jié)果顯示，5HCS總得分的評價(jià)者間信度ICC=0.912，P＜0.01，說明5HCS的信度良好，穩(wěn)定性高。

3.3 5HCS的效度良好 效度主要評價(jià)量表的準(zhǔn)確度、有效性和正確性，即測定值與目標(biāo)真實(shí)值的偏差大小［23］，本研究從內(nèi)容效度和標(biāo)準(zhǔn)關(guān)聯(lián)效度兩方面對5HCS進(jìn)行了效度評價(jià)分析。

內(nèi)容效度一般通過專家評議打分［23］，本研究所選專家具有很高的代表性（專家權(quán)威系數(shù)q=0.904），且其工作經(jīng)驗(yàn)豐富，具有較強(qiáng)的洞察力、判斷力和責(zé)任心，保證了專家咨詢中所給意見的全面性和客觀性。通常量表I-CVI≥0.78，提示量表的內(nèi)容效度較好［24］。本研究結(jié)果顯示，兩輪專家咨詢后量表的I-CVI均≥0.81，表明量表?xiàng)l目得到專家認(rèn)可，具有較好的內(nèi)容效度。

標(biāo)準(zhǔn)關(guān)聯(lián)效度是以一個(gè)公認(rèn)有效的量表作為標(biāo)準(zhǔn)，檢驗(yàn)新量表與標(biāo)準(zhǔn)量表測定結(jié)果的相關(guān)性，以兩種量表測定得分的相關(guān)系數(shù)表示標(biāo)準(zhǔn)關(guān)聯(lián)效度［23］。本研究以國內(nèi)醫(yī)患溝通研究領(lǐng)域重復(fù)使用率較高的中文版SEGUE［14-15］為標(biāo)準(zhǔn)，相關(guān)分析結(jié)果顯示：（1）5HCS總分與SEGUE總分呈正相關(guān)。（2）5HCS維度4“風(fēng)險(xiǎn)告知、知情同意”與SEGUE中的第4個(gè)維度“理解患者”的得分無相關(guān)性，可能原因?yàn)椤帮L(fēng)險(xiǎn)告知，知情同意”是研究者根據(jù)我國文化背景和臨床實(shí)際特別設(shè)置的一個(gè)維度，而SEGUE的維度4“理解患者”的內(nèi)容已穿插于5HCS除維度4外的其他幾個(gè)維度當(dāng)中，尤其是SEGUE維度4“理解患者”與維度2“采集信息、引導(dǎo)觀點(diǎn)”的得分相關(guān)性強(qiáng)（r=0.253）。（3）維度5“提供診斷、協(xié)商決策”與SEGUE維度5“結(jié)束問診”的得分呈正相關(guān)，與SEGUE總分不相關(guān)，可能原因?yàn)?HCS維度5中除包含SEGUE維度5“結(jié)束問診”的“詢問患者是否還有其他問題”和“計(jì)劃隨訪”兩個(gè)條目外，還包括“提供診斷，給予患者空間理解信息”“邀請患者參與決策”“探尋患者執(zhí)行治療計(jì)劃的障礙”3個(gè)條目，目的在于幫助醫(yī)務(wù)人員快速掌握有用的溝通技巧，促進(jìn)醫(yī)患雙方通過有效的溝通協(xié)商，共同做出最大限度的尊重患者意愿和符合患者利益的醫(yī)療決策，同時(shí)提高患方對醫(yī)方的滿意度和醫(yī)方對職業(yè)的成就感，構(gòu)建和諧融洽的新型醫(yī)患關(guān)系。

與SEGUE相比，5HCS的優(yōu)越性主要體現(xiàn)在以下兩個(gè)方面：（1）5HCS構(gòu)建時(shí)依據(jù)臨床問診的流程，結(jié)合中國文化背景和當(dāng)前醫(yī)療環(huán)境，將“風(fēng)險(xiǎn)告知，知情同意”單列成為一個(gè)考量維度，強(qiáng)調(diào)患方的權(quán)利和醫(yī)方的義務(wù)，醫(yī)患雙方協(xié)商決策、有效溝通，使之更符合我國國情和臨床實(shí)際，實(shí)用性強(qiáng)；（2）作為評價(jià)工具，5HCS的評分規(guī)則不再是簡單且絕對的“是”和“否”，或“有”和“無”，而是按照Likert 5級評分法界定了1～5分的評判依據(jù)，使評分更加客觀合理。

3.4 研究局限性與展望 5HCS共包含5個(gè)維度、21項(xiàng)評價(jià)指標(biāo)，框架清晰，可操作性強(qiáng)，在本研究的參與者中接受程度高，檢驗(yàn)結(jié)果顯示該量表的信效度均好。但本研究仍存在局限性：（1）樣本代表性存在不足，本研究采用方便抽樣的方法，調(diào)查對象為來自同一所醫(yī)院的127名住院醫(yī)師，后續(xù)研究可擴(kuò)大取樣范圍，擴(kuò)大樣本量，采取更合理的抽樣方法，為5HCS的適用范圍提供更充分的依據(jù)。（2）標(biāo)準(zhǔn)化病人的代表性不強(qiáng)，10名標(biāo)準(zhǔn)化病人均從事醫(yī)療相關(guān)工作或研究，具有一定的醫(yī)學(xué)知識(shí)儲(chǔ)備，雖然經(jīng)過了培訓(xùn)，但與現(xiàn)實(shí)中大部分患者基本不懂醫(yī)學(xué)的情況有所出入，后續(xù)研究可通過社會(huì)招募，培訓(xùn)一批標(biāo)準(zhǔn)化病人用于教學(xué)測評。（3）本次醫(yī)患溝通能力測評的模擬場景單一，僅為門診問診，下一步研究可將5HCS應(yīng)用于門診、住院、術(shù)前談話、出院患者回訪等，為其良好的信度和效度增加更多有力的實(shí)證依據(jù)。

綜上，我國對醫(yī)患溝通評價(jià)的研究仍處于理論及實(shí)踐體系的探索階段，與國外還存在一定差距［25］。5HCS起源于國際知名的4HCS，結(jié)合我國文化背景和現(xiàn)實(shí)醫(yī)療環(huán)境構(gòu)建而成，構(gòu)建科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，具有良好的信度和效度，適用于我國住院醫(yī)師醫(yī)患溝通能力的測評。

作者貢獻(xiàn)：王清燕、劉新春進(jìn)行文章的構(gòu)思與研究的設(shè)計(jì)；王清燕、尹蘭義負(fù)責(zé)研究的實(shí)施；王清燕、尹蘭義、閆雅鑫、彭艷負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集；王清燕進(jìn)行數(shù)據(jù)分析與結(jié)果解釋，撰寫論文；姚晨姣、唐秋萍負(fù)責(zé)相關(guān)行政、技術(shù)或材料支持；劉新春負(fù)責(zé)研究經(jīng)費(fèi)的獲取、論文寫作指導(dǎo)、質(zhì)量控制及審校，并對文章整體負(fù)責(zé)。

本文無利益沖突。