健康中國背景下農民健康治理參與模式重構*
——基于健康鄉村的三重邏輯

2022-05-17 03:57:48王三秀盧曉

中州學刊 2022年4期

王三秀盧曉

一、問題緣起

健康鄉村是實施健康中國戰略的基礎工程和重要組成部分。中共中央、國務院印發的《“健康中國2030”規劃綱要》提出，以農村和基層為重點，推動健康領域基本公共服務均等化，逐步縮小城鄉、地區、人群間的基本健康服務和健康水平的差異，促進社會公平。《中共中央國務院關于全面推進鄉村振興加快農業農村現代化的意見》在論及提升農村基本公共服務水平時特別指出，要全面推進健康鄉村建設。但是，長期以來農村地區醫療衛生基礎薄弱，推進健康鄉村建設的任務十分艱巨，特別需要政府、社會及農民自身多主體參與的協同共治。目前，作為健康鄉村建設主要力量的農民，其健康參與主要體現在“新農合”與家庭醫生契約服務方面，其他參與方式采用較少且效果欠佳，不少地區存在“新農合”醫保資金不足、家庭醫生簽約服務低效等問題。從健康中國戰略的需求看，作為健康鄉村建設基本實踐形式的農民健康治理參與模式，亟待對其目標、觀念、形式、內容及效能保障等方面進行分析審視，并在此基礎上將其新型模式的構建作為促進農民自身健康潛能發揮的基本路徑，進而有效加快健康鄉村建設進程。

進入21世紀以來，注重公眾對健康治理的有效參與已成為國際健康政策制度建設與實踐的新的重要趨勢。2000年歐洲委員會指出，公民和患者參與決策過程的權利必須被視為任何民主社會的基本組成部分。英國2001年頒布的《衛生和社會保健法案》以及2003年英國衛生部發布的《加強問責制，讓病人和公眾參與：政策指導》等也體現了國家對公民參與健康治理的高度重視。從具體實踐看，加拿大的公眾參與實踐形式豐富多樣，包括擔任健康項目規劃“顧問”、對醫療衛生服務質量改進提出建議、作為資源分配的參與者和公眾利益的保護者發揮作用等，同時加拿大還在聯邦/省/地區協議中建立公眾參與對話機制，最終目的是公平有效地實現健康治理的預期目標。可見，公民健康治理參與涉及自身健康維護、項目設計、政策改善及強化執行效果等多方面。相關研究也顯示，不同形式的健康參與的確能夠在改善人的健康方面發揮一定的作用。以一項老年群體的調查結果為例，注重老年參與的協商型家庭中老年人的健康狀況遠比聽從型家庭中老年人的要好。調查數據顯示，前者“非常好”與“比較好”的比例分別占41.5%和41.0%，后者則分別僅為9.0%和12.8%。以上的梳理分析為本文議題的系統研究提供了重要啟示。

目前國內學者關于健康鄉村建設的研究，主要集中于如何推進健康服務的供給側結構性改革方面，特別是醫療資源向農村下沉、推進縣域醫療衛生共同體建設等方面，對農民自身的健康治理參與這一重要議題則關注較少。有學者已經意識到，國民健康治理的頂層設計及健康基本法所要處理的必然是國與民之間有關健康的基本關系，要解決如何動用整套國家機器、動員國家所有資源去盡可能地滿足全體國民健康需求的問題。也有學者關注到農民在健康鄉村建設中的角色變化與特殊作用，提出健康作為一種意識形態開始逐步占領農民的思想觀念，農民的日常生活在這種意識形態的影響下正在逐步發生變化。在健康鄉村建設的持續推進中，外部資源的扶持十分必要，但對農民自身健康潛能資源的充分激活釋放和運用更具根本性意義。這就需要在客觀審視目前農民健康治理參與模式現狀的基礎上，探索有效促進農民健康治理參與的新型模式。進行這一探索的基本前提就是要準確把握健康鄉村的實踐邏輯及治理需求。

二、健康中國建設推進中健康鄉村的實踐邏輯及治理需求

對任何社會問題的研究都不能脫離問題的特定場景，對健康治理問題的探索亦是如此。澳大利亞健康衛生學者Jane Dixon研究指出，不同人群之間的健康差異不是由衛生保健方面的差異而是由社會特征的差異帶來的。健康梯度體現的不僅是貧困問題，而且是社會經濟地位或社會分層結構問題。不是健康決定社會地位，而是社會地位決定健康。由于我國城鄉醫療健康服務供需關系客觀上存在一定的差別，受長期以來城鄉二元化醫療衛生政策的影響，我國健康鄉村實踐具有自身的理論邏輯及治理需求特質。

(一)健康鄉村的三重邏輯

自2018年《中共中央國務院關于實施鄉村振興戰略的意見》首次提出“健康鄉村”的概念以來，國內學者已進行了一定的研究，并對此概念形成了廣義與狹義的理解。廣義上，健康鄉村涵蓋身心健康、經濟發展、社會保障、生態宜居等鄉村各方面的健康狀態；狹義上，健康鄉村主要關注通過醫療健康衛生服務實現農民的身心健康狀態。本文將健康鄉村界定為通過特定醫療衛生政策的具體實踐使鄉村實現可持續化的健康狀態。基于政策實踐通常具有的“目標—過程—結果”的特點，健康鄉村具有以下內涵：一是健康目標的整體性。依據我國2016年全國衛生與健康大會的“大健康”精神，借鑒國際健康新理念，健康整體性基本上包括農民身體、心理及社會關系三個方面，這三個方面形成緊密聯系和相互影響的整體。WHO認為，盡管很難制定一個精確、統一的健康鄉村的評價指標和標準，但可從居住環境健康衛生的改善、適宜醫療衛生服務的提供、農民自身健康知識知曉率和健康行為形成率、社會關系的健康促進和發展等方面來制定各地的健康鄉村指標。可見，健康鄉村指標包括基本醫療及環境衛生完善、人文和諧等方面，體現出整體性特點。二是實踐過程的多主體參與性。即健康鄉村建設實踐不是某個單一主體的行為，而是多主體協同共治。對于廣大農民，健康鄉村不僅是一個區域或空間概念，更是一個主體概念，而非單純的受益者或被動的客體。三是質量結果的發展性。這意味著不僅要滿足農民當下的健康需求，而且要不斷豐富健康內涵并提升農民的健康質量。以上健康鄉村的概念內涵蘊含著健康鄉村的以下三重實踐邏輯。

1.需求滿足邏輯

2.治理時序邏輯

3.實踐場域邏輯

健康鄉村的三重邏輯分析表明，在健康鄉村建設中，無論是需求滿足邏輯還是時序及場域邏輯，其都意味著需要對傳統醫療健康保障模式進行創新突破。這迫切需要選擇科學合理的目標與策略，特別是進行新型農村健康治理模式的探索與實踐，以有效吸引農民主體性能動參與，充分激活并整合利用農民自身的健康資源，政府以最小的資源投入獲得最大和可持續化的實際效果。這與我國鄉村振興戰略激發農民內生動力的政策邏輯具有一致性。

(二)健康鄉村內在邏輯蘊含的農村健康治理轉變需求

當前，我國農村健康治理模式創新研究涉及多個方面，其核心問題應該是對目前農民健康治理參與模式進行系統審視，客觀分析其存在的問題及原因，并以此為基點進一步探索真正契合健康鄉村邏輯的新型農民健康治理參與模式。

三、健康鄉村邏輯下農民健康治理參與模式審視：缺陷及原因

在健康中國和健康鄉村建設中，農民自身已有一定的健康治理參與行為，并形成了特定模式。從一般意義看，模式意味著對一種實踐行為的理念、內容、效果及相關制度規制等特點的整體性概括。這有別于具體的實踐經驗模式，在此意義上模式具有更高層面的理論歸納和更全面的要素把握。基于此，在健康鄉村邏輯下審視目前的農民健康治理參與模式，可發現其存在多種缺陷，難以滿足健康鄉村邏輯下農民健康治理轉變的新需求。

(一)農民健康治理參與模式的現實缺陷

1.理念缺陷：被動性參與觀念

2.內容缺陷：參與空間運用不足

圖1 2010年以來全國鄉村衛生室、鄉村醫生和衛生人員數量統計

3.效果缺陷：資源供給存在缺位

實現農民健康參與的良好效果需要多種資源的支持，包括機會、平臺、場所及信息等，從目前看農村地區這些方面的發展都比較薄弱甚至處于缺位狀態。作為基本條件的參與信息平臺建設不充分的問題比較突出。以筆者在河南省N市的調研為例。該市成立了健康教育資源管理和健康教育業務管理平臺，可以進行線上信息統計，有健康科普專家庫、資源庫、知識庫及各類健康教育業務信息。但作為匯聚市、縣、鄉、村四級醫療機構診療信息的健康大數據平臺，其主要還是以管理為目的，關于居民健康尤其是健康參與意愿與能力等方面的信息明顯不足。同時，因醫療機構注冊聯網管理系統、醫師執業注冊聯網管理系統、護士執業注冊聯網管理信息系統和衛生統計網絡直報系統均屬國家級系統，市級平臺無法與之實現信息互通，從而難以實現衛生服務資源共享。在民間組織方面，社會辦醫療機構、公益健康組織、心理健康服務組織等與居民更具親和性，有利于促進農民的健康參與，但從目前看政府和民眾對此均不夠重視。調查發現，民間醫療機構與政府也曾開展過一些合作，合作目標與內容多為臨時性的，如新冠肺炎疫情暴發以來協調對接核酸檢測工作等，其潛能的發揮遠遠不夠，更未能發揮促進農民健康治理參與的作用。

(二)農民健康治理參與模式缺陷之原因分析

近年來，我國的立法政策日益重視農民的健康治理參與。2019年通過的《中華人民共和國基本醫療衛生與健康促進法》及《健康中國行動(2019—2030年)》均涉及農民的健康治理參與，特別強調在以治病為中心向以人民健康為中心的轉變中注重農民的參與。但是，實踐中農民健康治理參與模式存在一定缺陷，是有著錯綜復雜的深層次的原因的。基于實地調查及其他相關因素的整體分析，本文將原因概括為以下三個方面。

1.農村健康管理方式存在“路徑依賴”

這種“路徑依賴”主要是指采取傳統的單向性健康管理方式，對參與主體相互間的合作互動缺乏足夠重視。其通常的做法是上一級政府機構制定健康促進方面的政策方案，然后向下一級政府機構進行層次分解。具體說，市衛生健康委員會每年制定全市的健康教育和健康促進工作計劃要點，并通過各縣(區)衛生健康委員會進行工作落實；市衛生健康委員會所屬的市健康教育所承擔具體工作，對全年工作任務進行分解，安排工作時間和進度，并下達到各縣(區)衛生健康主管部門和業務承擔機構；市、縣(區)兩級衛生健康行政部門組織開展廣泛的健康教育和健康促進活動，組織開展相關的效果評價工作。以筆者調研的中部某市的實踐為例。為推動落實健康中國戰略和健康中原行動，市一級成立了以副市長為主任的健康行動推進委員會，涉及衛健委、教育局、體育局、中醫藥發展局、宣傳部、網信辦、發改委、婦聯、殘聯等31個市直單位，該市的所有縣(區)均成立了負責落實健康行動的議事協調機構，鄉鎮和村兩級基本沒有成立相應機構。這種健康治理行動是以往科層化管理方式的一種延續。從管理關系看，縣級衛生健康委屬縣(區)政府下設的行政部門，更多只是被動執行相關政策和上級的決策部署，體現出較強的“路徑依賴”，鄉鎮政府和村委會未能在健康治理行動中發揮主體能動創造的作用。而鄉鎮政府和村委會與農民的關系是最為密切的，更便于了解農民的參與意愿并有效組織農民的參與行動。鄉鎮衛生院作為一個兼具衛生行政和醫療預防工作的綜合性機構，其主要任務是組織群眾衛生運動，同時擔負衛生技術人員的培訓、基層衛生醫療機構的業務指導和會診等多種任務，在組織民眾健康治理參與方面的精力十分有限。另外，關于農民健康治理參與的評價方面，健康治理效果的評價標準不夠科學，主要集中于對居民健康素養水平的評價，缺乏整體健康觀念下對農民健康治理參與機會、能力、條件提供及參與效果的全面評價。這也是“路徑依賴”的一種表現。

2.基層政府健康治理能力需要提升

3.相關立法制度存在缺陷

四、健康鄉村邏輯下農民健康治理參與模式的重構策略

(一)觀念重建：從被動客體觀念到能動主體觀念

(二)空間重塑：從離散分割到整合互動

(三)制度重設：從缺位不足到建構彌合

目前我國相關立法制度的缺位或不足是造成農村健康治理行為特別是農民健康治理參與不夠規范甚至被忽視的重要原因。也正因此，農民健康治理參與的效果難以得到保障。為此，應著力構建以下三種制度體系。

1.構建農民健康參與權利體系

2.構建農民健康參與規范體系

構建農民健康參與規范體系即在制度構成上形成健康參與立法的頂層設計、地方性立法、項目規劃制度與非正式制度的鄉規民約相結合的制度體系。其目的在于既注重基本制度設計的合理化，同時又注重具體制度的細化或操作化。在此方面，日本已有一定的成功經驗。如日本2002年制定《健康促進法》，規范公民健康參與的權利與義務，同時又以“健康21世紀”計劃推動良好生活方式的形成，取得了較好效果。這些經驗值得借鑒。

3.構建農民健康參與責任體系