不同劑量右美托咪定聯合舒芬太尼和羅哌卡因對剖宮產術后自控硬膜外鎮痛的效果

鄧喆 張石晶 陳維安 唐平 黃偉波 覃之人 黎哲敏 張麗珍

【摘要】 目的 探討不同劑量右美托咪定聯合舒芬太尼和羅哌卡因對剖宮產術后自控硬膜外鎮痛（PCEA）的效果。

方法 選取2017年4月至2018年12月期間在北海市人民醫院擬行擇期或急診腰硬聯合麻醉下剖宮產手術的150例患者作為研究對象。按隨機數字表分為A、B、C三組，每組50例。三組在術后PCEA均給予舒芬太尼0.4 μg/mL+0.15%鹽酸羅哌卡因藥物鎮痛，并在此基礎上增加不同濃度的右美托咪定，A組予右美托咪定0.8 μg/mL，B組予右美托咪定1.2 μg/mL，C組予右美托咪定1.6 μg/mL。觀察各組產婦術后48 h內PCEA有效按壓次數、肛門排氣時間以及術后6 h、12 h、24 h、48 h的視覺模擬評分（VAS）、術后48 h內并發癥發生情況。

結果 A組術后48 h內PCEA有效按壓次數高于B組和C組（P<0.05）;A組、B組的肛門排氣時間分別短于C組（P<0.05）。A組術后6 h、12 h、24 h、48 h的VAS評分高于B組、C組（P<0.05）;B組與C組術后6 h、12 h、24 h、48 h的VAS評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。C組術后48 h內并發癥發生率為28.0%，明顯高于A組、B組的6.0%，差異有統計學意義（χ2=8.575，P=0.003），B組與A組的并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。

結論 右美托咪定濃度在1.2 μg/mL配伍舒芬太尼、羅哌卡因在剖宮產術后PCEA中的鎮痛效果好、安全、并發癥少，優于右美托咪定濃度0.8 μg/mL、1.6 μg/mL的效果。

【關鍵詞】 右美托咪定;舒芬太尼;羅哌卡因;剖宮產;硬膜外自控鎮痛

中圖分類號：R614.4+2?? 文獻標志碼：A?? DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2022.04.005

Effects of different doses of dexmedetomidine combined with sufentanil and ropivacaine on patient-controlled epidural analgesia after cesarean section

DENG Zhea， ZHANG Shijinga， CHEN Weiana， TANG Pinga， HUANG Weiboa， QIN Zhirena， LI Zhemina▲， ZHANG Lizhenb

（a. Department of Anesthesiology， b. Department of Critical Care Medicine， Beihai People's Hospital， Beihai 536000， Guangxi， China）

【Abstract】 Objective To explore the effect of different doses of dexmedetomidine combined with sufentanil and ropivacaine on patient-controlled epidural analgesia （PCEA） after cesarean section.

Methods A total of 150 patients undergoing cesarean section under elective or emergency combined spinal-epidural anesthesia in Beihai People's Hospital from April 2017 to December 2018 were selected as research objects. According to random number table， they were divided into group A， group B， and group C， with 50 cases in each group. All groups were given sufentanil 0.4 μg/mL+0.15% ropivacaine hydrochloride for analgesia after PCEA， and on this basis， different concentrations of dexmedetomidine were added. The group A were given 0.8 μg/mL of dexmedetomidine， the group B were given 1.2 μg/mL of dexmedetomidine， and the group C were given 1.6 μg/mL of dexmedetomidine. And then， the number of effective PCEA compression， anal exhaust time， and visual analogue scale （VAS） at 6 hours， 12 hours， 24 hours， and 48 hours after operation as well as the occurrence of complications within 48 hours after operation were observed between groups.

Results The number of effective PCEA compression in the group A was higher than that of the group B and the group C within 48 hours after surgery（P<0.05）. The anal exhaust time of the group A and the group B was respectively shorter than that of the group C（P<0.05）. The VAS scores of the group A at 6 hours， 12 hours， 24 hours， and 48 hours after surgery were higher than those of the group B and the group C（P<0.05）. There was no statistically significant difference in VAS scores between the group B and the group C at 6 hours， 12 hours， 24 hours， and 48 hours after surgery（P>0.05）. The incidence of complications in the group C was 28.0% within 48 hours after surgery， which was significantly higher than that in the group A and the group B（6.0%）， and the difference was statistically significant （χ2=8.575， P=0.003）. There was no statistically significant difference in the incidence of complications between the group B and the group A（P>0.05）.

Conclusion Dexmedetomidine with the concentration of 1.2 μg/mL combined with sufentanyl and ropivacaine had good analgesic effect， safety and few complications in PCEA after cesarean section， which is better than the effect of dexmedetomidine concentrations of 0.8 μg/mL and 1.6 μg/mL.

【Key words】 dexmedetomidine; sufentanil; ropivacaine; cesarean section; PCEA

近年來我國計劃性剖宮產病例數量呈現快速上升態勢[1]，據世界衛生組織估算，我國剖宮產率高達46.5%，實際調查數據可能更高[2～3]。剖宮產后的子宮收縮痛、切口疼痛是影響產婦術后康復的重要因素，因為術后疼痛會引起明顯的應激反應，對母體的產后康復、內分泌、早期哺乳、免疫功能等產生不良影響[4]。硬膜外自控鎮痛（patient-controlled epidural analgesia，PCEA）是剖宮產術后常用的一種鎮痛方式，但PCEA鎮痛不全的情況卻時有發生。右美托咪定作為一種高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，具有較好的鎮靜、鎮痛、抗交感效應[5]。有相關報道顯示，右美托咪定與羅哌卡因硬膜外聯合應用能誘導術后長時間的鎮痛與鎮靜效應[6]，體現出能優化產科麻醉和鎮痛的作用[7]，聯合用于產科PCEA值得我們關注。然而不同劑量右美托咪定在剖宮產術后PCEA的應用藥效有差異，了解該藥劑量的合理性，對剖宮產術后鎮痛具有重要意義。本研究觀察不同劑量右美托咪定聯合舒芬太尼和鹽酸羅哌卡因對剖宮產術后PCEA的效果，以為進一步改進剖宮產PCEA的臨床療效提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年4月至2018年12月期間在我院擬行擇期或急診腰硬聯合麻醉下剖宮產手術150例患者作為研究對象。納入標準：（1）產婦的臨床資料完整;（2）單胎妊娠;（3）ASA為Ⅰ～Ⅱ級，無腰硬聯合麻醉穿刺置管的禁忌證，無相關藥物過敏史;（4）對研究內容知情，且自愿參加研究者。排除標準：（1）合并高血壓、糖尿病、肝腎功能不全者;（2）合并惡性腫瘤者;（3）剖宮產前合并有全身嚴重急慢性感染疾病者;（4）長期使用抗精神病藥物者。按隨機數字表將150例患者分為A、B、C三組，每組50例。本研究已獲得我院倫理委員會批準，并與患者簽署麻醉知情同意書。

1.2 方法

患者入室后，常規監測血壓、心率、SPO2和ECG，置患者于右側臥位，持續面罩吸氧，行L3～4間隙腰硬聯合麻醉穿刺置管。穿刺成功后置入腰穿針，注入0.5%羅哌卡因3 mL，腰麻注藥時間約10 s，麻醉感覺阻滯平面控制在T4～T6之間。注藥完畢后，往頭側方向置入硬膜外導管5 cm，固定后平臥。麻醉過程以羥乙基淀粉130/0.4電解質注射液（重慶大新藥業股份有限公司）10～15 mL/kg及乳酸林格氏液擴容，當收縮壓低于90 mmHg或基礎血壓的30%，則給予麻黃素10～15 mg;當心率低于50次/min，給予阿托品提升心率。

鎮痛泵配制方法：A組給予右美托咪定（生產廠家：江蘇恒瑞制藥公司，國藥準字：H20090248）0.8 μg/mL+舒芬太尼（生產廠家：宜昌人福制藥公司，國藥準字：H20054171）0.4 μg/mL+0.15%鹽酸羅哌卡因（生產廠家：廣東嘉博制藥有限公司，國藥準字H20133178）;B組給予右美托咪定1.2 μg/mL+舒芬太尼0.4 μg/mL+0.15%鹽酸羅哌卡因;C組給予右美托咪定1.6 μg/mL+舒芬太尼0.4 μg/mL+0.15%鹽酸羅哌卡因。根據三組各自的藥物劑量濃度，分別加入0.9%生理鹽水稀釋至125 mL。于手術結束前30 min，硬膜外給予負荷劑量5 mL，并連接鎮痛泵，背景劑量2 mL/h，追加劑量為0.5 mL，鎖定時間為15 min。術后送返病房，進行術后鎮痛宣教，若存在疼痛不適時，鼓勵患者積極按壓鎮痛泵追加鎮痛藥，并記錄有效按壓次數，兩次按壓間隔時間須≥15 min，間隔時間15 min內的按壓次數則不納入記錄范圍。術后24 h內監測血壓、心率、呼吸、SPO2和ECG。48 h內以電子血壓計和便攜式指脈氧監測血壓、心率和SPO2，記錄術后并發癥。

1.3 觀察指標

①記錄三組術后48 h內PCEA有效按壓次數及肛門排氣時間（指：手術結束至首次肛門排氣時間段）。②采用疼痛視覺模擬評分法（visual analogue scales， VAS）間接評估三組術后6 h、12 h、24 h、48 h各時間點的疼痛感。其中0分為無痛;1～<4分為輕微的疼痛;4～<7分為中度疼痛;7～10分為強烈疼痛，難忍。③統計三組術后48 h內不良反應發生情況，如：惡心嘔吐、嗜睡、瘙癢、寒戰、竇性心動過緩（心率≤60次/min）、低血壓（血壓≤90 mmHg）等。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0統計軟件進行數據分析，計數資料用百分率（%）表示，采用卡方（χ2）檢驗;計量資料用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，多組間比較采用方差（F）分析。檢驗水準：α=0.05，雙側檢驗。

2 結? 果

2.1 三組的一般資料比較

三組的年齡、孕周、體重、ASA分級、手術時間的比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

2.2 三組術后48 h內PCEA有效按壓次數及肛門排氣時間比較

A組術后48 h內PCEA有效按壓次數多于B組和C組，差異有統計學意義（P<0.05）;B組和C組的術后48 h內PCEA有效按壓次數對比，差異無統計學意義（P>0.05）;A組與B組的肛門排氣時間比較，差異無統計學意義，且兩組的肛門排氣時間均短于C組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3 三組術后不同時間VAS評分比較

A組術后6 h、12 h、24 h、48 h的VAS評分高于B組、C組，差異均有統計學意義（P<0.05）;B組與C組術后6 h、12 h、24 h、48 h的VAS評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表3。

2.4 三組術后48 h內并發癥發生率比較

C組術后48 h內不良反應發生率為28.0%，高于A組、B組的6.0%，差異有統計學意義（χ2=8.575，P=0.003），B組與A組的并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表4。

3 討? 論

舒芬太尼聯合羅哌卡因是剖宮產術后患者PCEA常用的藥物配方，因此本研究將其作為右美托咪定聯合用藥，目的是通過聯合用藥方式改善PCEA鎮痛不全的情況，提升剖宮產PCEA的臨床效果，讓剖宮產產婦受益。目前認為右美托咪定的作用機制為：（1）通過作用于脊髓C類或Aδ神經纖維突觸前α2AR，從而減少神經遞質的釋放，使傷害信號無法在神經元間傳遞而達到鎮痛作用[8];（2）作用于脊髓后角神經元突觸后膜α2AR，引起脊髓后角神經元的超極化，使傷害信號無法在神經纖維傳遞而產生抗傷害效應[9];（3）通過血腦屏障進入中樞神經系統藍斑核產生鎮靜效應，消除疼痛所引起的緊張、焦慮、恐懼等不良情緒[10]。

右美托咪定在剖宮產術后硬膜外鎮痛中的應用已有不少的臨床報道[11～14]。國外有研究[14～15]在腰硬聯合麻醉下的擇期剖宮產中，硬膜外使用右美托咪定達到了改善術中條件及術后鎮痛的質量目標，且無產婦和新生兒出現嚴重副反應。但目前關于右美托咪定與局麻藥的硬膜外聯合應用的臨床研究仍較少，尤其是右美托咪定聯合PCEA常用藥物配方的劑量選擇。最新的《右美托咪定臨床應用專家共識（2018）》[16]也并未提及右美托咪定的硬膜外鎮痛應用劑量選擇。眾所周知，不同藥用劑量其藥效是存在差異的。因此，了解右美托咪定在剖宮產硬膜外鎮痛中應用劑量合理性選擇是非常必要的。本研究在舒芬太尼0.4 μg/mL+0.15%鹽酸羅哌卡因的基礎上增加三個不同濃度的右美托咪定，分別為0.8 μg/mL（A組）、1.2 μg/mL（B組）、1.6 μg/mL（C組），觀察右美托咪定不同劑量在剖宮產術后PCEA效果，結果發現：A組的有效按壓次數要高于B組和C組，而B組和C組的PCEA有效按壓次數對比無差異。說明右美托咪定濃度為0.8 μg/mL配伍舒芬太尼、羅哌卡因時，患者術后鎮痛對其依賴性不強，感覺阻滯起效時間長，因而增加按壓次數。這可能是右美托咪定濃度較低，起不到較好的鎮痛輔助效應。相反，當增加到一定濃度，能有效增加硬膜外鎮痛效應。但本研究發現A組與B組的肛門排氣時間對比并無差異，且A組和B組的肛門排氣時間均短于C組。提示右美托咪定濃度在1.6 μg/mL范圍配伍舒芬太尼、羅哌卡因的濃度可能過高，影響產婦的胃腸道和泌尿道功能恢復。IIROLA等[17]研究也表明右美托咪定能顯著抑制健康志愿者胃排空及胃腸道的轉運功能。同時，右美托咪定硬膜外輔助鎮痛濃度過高可能導致產婦下床時間延長，影響腸道蠕動的恢復。本研究還發現A組術后6 h、12 h、24 h、48 h的VAS評分高于B組、C組，但B組與C組術后各時間點的VAS評分對比的差異并不大。說明了右美托咪定濃度為0.8 μg/mL配伍舒芬太尼、羅哌卡因在剖宮產術后PCEA效果還是存在不足，未能充分降低產婦的痛覺，并非最佳的劑量選擇。

不同劑量的右美托咪定硬膜外鎮痛相關的不良反應是有差別的。有研究顯示[18]，右美托咪定能抑制產科術中惡心、嘔吐、寒戰等不良反應，是一種高效、安全、舒適的麻醉輔助藥。 然而右美托咪定達到一定的血藥濃度時，可產生嗜睡癥狀，并可引起竇性心動過緩及低血壓。當右美托咪定濃度適量時，交感抑制不會過度，因此本研究中B組與A組的不良反應發生率對比無差異;當濃度增高至一定的水平，可表現出顯著的交感抑制癥狀，因此本研究中C組術后48 h內不良反應發生率均高于A組和B組，故右美托咪定1.6 μg/mL的濃度在剖宮產術后PCEA中的應用也并非最佳劑量。為避免產婦術后出現竇性心動過緩，同時又能縮短產婦肛門首次排氣時間，且不影響鎮痛效果的情況下，右美托咪定濃度應宜選擇1.2 μg/mL。

綜上，右美托咪定濃度在1.2 μg/mL配伍舒芬太尼、羅哌卡因在剖宮產術后PCEA中的鎮痛效果好、安全、并發癥少，明顯優于右美托咪定濃度為0.8 μg/mL、1.6 μg/mL的效果。但由于本研究病例僅來自我院，屬單中心研究，且納入樣本數較少，結果難免存在一些偏倚，將在今后進行多中心研究，進一步增強研究結果的可靠性。

參 考 文 獻

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（收稿日期：2021-12-18 修回日期：2022-02-12）

（編輯：潘明志）