基于風險管控的公立醫院資產內部控制體系建設

翁莉

【摘 要】 公立醫院資產體量大、金額高，涉及的管理部門與內部控制風險點繁多。文章借鑒COSO法案內部控制方法，對公立醫院資產管理內部控制理念、組織架構、配置評估、招標采購、日常管理、資產處置、風險評估與監管等方面存在的主要風險進行分析，闡述了公立醫院資產管理環境控制、目標控制方法，并以資產管理環節重要風險點管控為切入點，介紹了信息化管理體系下資產管理風險事項識別和風險活動具體控制措施，將風險應對策略和方法嵌入到公立醫院資產內部控制體系建設中，探索構建行之有效的公立醫院閉環式資產內部控制體系。

【關鍵詞】 公立醫院; 資產管理; 內部控制; 風險管控

【中圖分類號】 F234.3 ?【文獻標識碼】 A ?【文章編號】 1004-5937（2022）10-0105-08

一、引言

隨著我國醫療衛生體制改革的不斷深入，加強公立醫院內部控制體系建設、有效防控公立醫院內部運營管理風險，已經成為構建現代醫院管理機制、促進公立醫院高質量發展的重要組成部分。在實踐中，公立醫院圍繞藥品、耗材、器械等物質要素與市場存在交易關系[ 1 ]，并且資產管理涉及醫院財務、資產管理、招標采購、醫工、信息、資產使用科室等不同部門，涉及的內部控制風險點繁多，也是容易發生腐敗的領域。因此，構建全流程、閉環式的公立醫院資產內部控制體系成為當務之急，其重要性不言而喻。

二、公立醫院資產管理內部控制存在的主要風險

（一）風險意識不強

近年來，隨著紀檢和審計部門對公立醫院的巡視、監察工作日趨常態化，公立醫院內部控制工作越來越受到關注和重視。雖然公立醫院在不同程度建立了內部控制制度，但是公立醫院風險管理意識淡薄仍然是亟待解決的問題。風險意識不強表現在：一是對法律法規、財經紀律缺乏敬畏之心，執行人的風險意識不強，工作中常以特殊性、靈活性為由不按規章制度和規定流程辦事，使內部控制制度成為一紙空談，內部控制的既定目標大打折扣，嚴重的可能產生廉政風險。二是公立醫院重醫療業績輕內部控制，管理層沒能從戰略角度認識到內部控制的重要性，致使內部控制制約機制不科學不嚴謹，不能切實有效地防范和管控醫院內部運營風險。

（二）內控組織機制不嚴密

由于公立醫院風險管理意識淡薄，造成內部控制體系不健全、內部控制環境薄弱、單位層面控制和業務層面控制存在缺陷、關鍵控制措施落實不到位、沒有形成有效的內部控制機制等現象普遍存在[ 2 ]。有的公立醫院尚未設立專門的資產管理部門，或者資產管理組織架構與內部控制管理不相適應，存在資產管理部門工作職責不清、互相推諉、效能低下、內部控制欠缺的管理風險。

公立醫院應成立醫學裝備委員會、后勤管理委員會、全面預算管理委員會等內部管理機構，負責對醫院資產配置戰略規劃、年度裝備計劃、大型醫療設備購置可行性分析、大型設備報廢等重大事項進行評估、論證。常見的風險點表現在：醫療設備購置及大型基建項目立項前未經相關委員會和醫院決策機構集體審議，或者集體審議走過場，搞形式主義，醫院自身評估分析能力不足時未外請專家或第三方評估機構進行評估審查，審核決策時不嚴謹不認真，容易造成資產閑置與浪費。

預算管理委員會、院長辦公會、黨委會等未按照“量入為出、厲行節約、統籌兼顧、保障重點”的原則審核預算支出，未結合醫院戰略發展及學科建設需要安排資產采購預算，超過自身經濟承擔能力盲目購置資產，對醫院生存發展帶來長期的負面影響。另外，醫院在不相容職責分離內部控制措施中也存在瑕疵，通常表現在職能部門功能設置缺失或者不合理，未嚴格實施決策、執行、監督三權分離制度，科室員工內部崗位設置未做到不相容崗位相互分離等。

（三）資產配置及招標采購不嚴格

使用科室在申報資產采購計劃時未與醫院整體戰略發展和學科建設規劃相結合，未考慮經濟與社會效益，特別是甲類、乙類大型醫療設備資金投入金額高，運行維護成本高，使用技術復雜，對衛生費用增長影響較大，如果在購置前未認真進行可行性分析，提供虛假資料或采取其他欺騙手段取得大型甲類、乙類醫療設備配置證，或未按規定程序向主管部門履行申報手續，逃避上級部門監管，公立醫院將面臨違規被處罰的風險。大型醫療設備購置前未做科學嚴謹的可行性分析，盲目申請購置與自身學科發展不匹配的醫療設備，易發生資產閑置浪費、資產利用率不高的風險。采購計劃與采購預算相脫節，未將資產采購預算納入內部控制信息化建設體系，全面預算管理缺乏剛性管控手段。

招標技術參數是招標文件的重要組成部分，是醫院向投標人表明采購設備與服務技術要求、功能需求和運用環境需求的描述。招標技術參數編寫須準確、詳實，它是編制招標文件、專家比較各投標人產品質量性能優劣、價格合理與否、簽訂合同等環節的最重要依據，直接影響招標采購的結果。帶專用耗材試劑的醫療設備是醫院采購的難點之一，單獨采購醫療設備會導致后期配套試劑耗材的價格偏高[ 3 ]。

醫療設備技術采購參數制定環節是廉政風險管控的重點環節，常見的內部控制風險有：醫院醫工等部門業務能力欠缺或與設備供應商相互勾結，制定具有指向性的設備采購技術參數，采購技術參數具有排他性、特指性，致使招標采購工作流于形式，存在貪腐隱患。

投標人在招標采購環節賄賂其他企業，通過串標、陪標、圍標等違法行為取得中標資格，有的中標后再違規轉包、分包。醫院可能存在的違法違規行為有：向投標人泄露招標底價和相關內容;私開標書;中標人與招標人意向不一致時故意流標;化整為零，分次分種類拆分招標，刻意規避對公開招標金額的限制監管;在投標人詢標時，區別對待，致使其信息不對等，或惡意誤導投標人;公告時間不足;未按規定選擇招標采購方式，未按規定進行集中招標采購;標書編制不規范，故意在預審或招標公告中設置障礙，排斥特定或潛在投標人;評標人徇私舞弊，明招暗定，與意向投標人事先協商好標書內容再招標等。

（四）資產取得和在庫管理存在薄弱環節

采購項目開標之后，醫院要及時與中標企業簽訂經濟合同，經濟合同是醫院與外部發生經濟業務往來和財務結算的重要依據。公立醫院經濟合同除了受《民法典》調節外，還根據不同經濟業務，受《政府采購法》《招投標法》《執業醫師法》《醫療機構管理條例》等法律法規的調節，需要掌握專業的法律法規知識，而醫院往往重視醫療糾紛中的法律責任，忽視了合同糾紛中的法律責任[ 4 ]。此外，經濟合同還需符合主管部門管理制度的規定，比如，房屋租賃合同的期限不可超出省級財政部門有關房屋租賃期限的規定等。

行政事業單位中許多管理人員缺乏經濟合同意識，對合同的管理程度不夠[ 5 ]。有的公立醫院未設置或明確經濟合同歸口管理部門，經濟合同簽章用印及檔案管理混亂;經濟合同簽訂前未經醫院相關管理部門及法律顧問會審，或者審核不嚴格，致使經濟合同中的核心條款表述不明確或嚴重背離招標公告內容，為日后經濟合同履行過程中埋下糾紛爭議的隱患，使醫院蒙受經濟損失，損害單位的信譽和形象。

公立醫院資產的業務服務對象主要是患者，所使用的藥品、衛生材料尤其是高值耗材等資產的質量、用法用量等都關系到患者的生命安全[ 6 ]。藥品、耗材驗收入庫不認真，未按經濟合同約定對資產的品牌、規格型號、性能、數量、質量等做好驗收入庫和在庫管理，徇私舞弊，為不合格產品開綠燈，不僅會造成醫院經濟損失或發生不良事件，嚴重的甚至會引發醫療糾紛和醫療事故。

公立醫院基本建設業務也容易滋生舞弊腐敗，發生違法違紀行為，常見的風險點有：基建工程未立項報批報建就違規施工;工程預算缺漏項且未及時增補報批;批復概算形同虛設，超預算嚴重;建設單位、監理及跟蹤審計單位未嚴格履責，溝通不足，對工程簽證與設計變更把關不嚴;竣工驗收不嚴格，竣工決算失真;建設項目檔案管理不規范;資產入賬、房屋產權證辦理不及時，存在資產賬實不符，產權不清風險。

按照《政府會計制度》規定，醫院應當定期對固定資產進行清查盤點，每年年末至少盤點一次。實際執行中，常常存在敷衍馬虎現象，如果公立醫院對國有資產疏于管理，資產丟失損毀、公物私用、閑置浪費、營私舞弊、資產不清、賬實不符，就無法實現公立醫院國有資產的保值增值目標。

在付款環節，未達到經濟合同約定的支付節點和驗收質量標準就提前支付款項，或隨意拖延支付時間，都存在徇私舞弊風險。

（五）信息化與日常運營管理維護不到位

大多數公立醫院已利用信息化管理系統輔助開展業務與內部控制工作，但是辦公自動化系統、醫院信息系統、醫院資源規劃系統、病案、醫保管理系統等各自為政，信息化管理系統之間尚不能做到互聯互通、信息共享。智慧醫院項目是一個復雜的系統工程，牽涉多部門、多業務、多系統之間的配合協作[ 7 ]，信息化建設是構建閉環式資產管理內部控制的重要基礎。

醫院大型醫療設備管理常常存在重購置輕管理和維護的情況，大型醫療設備通常僅僅在購置前開展可行性論證，利用使用中績效評價結果指導后期同類大型醫療設備購置不足，缺乏根據使用中績效評價結果促進提高資產使用效率的管理工作。

醫療設備通常具有自身技術特點，很多醫療設備維修維保必須由單一來源生產企業或設備特許經銷商實施，醫院在與企業磋商維修維保價格時常常處于信息不對等的劣勢狀態，存在支付不合理的高額設備維修維保費用的風險。另外，大型醫療與通用設備的維修維保制度和臺賬不全，使用人、設備專管員、工程師三級維保管理制度未落實，操作員崗前培訓和上崗資格審查、工程師定期巡檢維保等方面仍待加強。

（六）后續處置不規范

公立醫院資產處置方式包括無償調撥、出售、出讓、轉讓、置換、報廢、報損、對外捐贈以及貨幣性資產核銷等。公立醫院處置資產前，未經醫學裝備委員會和技術鑒定部門進行技術鑒定，資產殘值未經專業資產評估機構評估，未采取公開招標等公開、公平、公正的方式處置資產，未按規定履行國有資產處置集體決策和報批審核程序，種種不規范處置行為將造成國有資產流失。

公立醫院接受捐贈資產未計入醫院資產賬目，形成賬外資產，造成國有資產流失。未嚴格按照政府會計制度規定的折舊與攤銷年限計提固定資產折舊和無形資產攤銷成本，隨意調整折舊與攤銷年限和方法，將此違規行為當作調節醫院結余的蓄水池。

醫院資產處置賬務處理滯后，收到資產處置批復文件和資產處置機構的交易憑證后，沒有及時進行賬務處理，涉及未提足折舊的資產處置，延期賬務處理還會影響醫院當期成本的計量。財務部門與資產管理部門、資產使用部門之間未建立資產定期盤點核對制度，容易產生賬賬不符、賬實不符風險。

（七）監管和治理機制待完善

現實中內部審計對基于醫療服務管理與經營管理活動融合的風險評估開展相對不足，限制了公立醫院內部審計全面監管作用的有效發揮[ 8 ]。公立醫院內部控制建設情況缺少量化評價體系，導致醫院不能及時了解自身內部控制建設的整體情況[ 9 ]，風險評估可以讓醫院從風險發生的可能性及風險對醫院產生的影響這兩方面知曉、防范潛在風險。醫院應充分考量內部控制成本效益及對風險的容忍度，從而針對不同風險采取不同的內部控制手段，根本目的是使各種風險都控制在可接受范圍。近年來，公立醫院內部審計和紀檢監察部門在內部控制中的作用逐漸增強，但是全面、系統性的風險評估工作仍待加強，風險評估體系有待完善，對內部控制執行情況的監管尚待深入，風險控制措施整改落實不力。

三、公立醫院資產內部控制體系構建

公立醫院資產內部控制體系構建可以借鑒COSO風險管理框架。COSO風險管理框架把風險管理的要素分為以下八個方面：內部環境、目標制定、事件識別、風險評估、風險應對、控制活動、信息與溝通、監控。這八個風險管理要素同樣也適用于公立醫院資產內部控制管理。

內部控制的基本框架源于COSO法案。1992年9月，COSO委員會發布了《內部控制整合框架》，此后不斷完善。為了實現經營效率與效果提升、財務報告可靠和遵紀守法三類子目標，內部控制COSO法案的內部控制要素分為五個方面，即控制環境、風險評估、控制活動、信息的溝通與交流、監督檢查。

公立醫院資產閉環式內部控制框架體系分為單位層面和業務層面兩方面的內部控制體系建設。單位層面內部控制包括建立相互制衡的公立醫院內部控制組織架構和權力決策機制、健全內部控制管理制度、加強關鍵崗位管理和信息化建設、內部控制監督評價等。業務層面內部控制包括各項業務的流程與關鍵風險點管控。

公立醫院內部控制的范圍在不斷擴展，內部控制的深度和精度也在不斷向精細化方向發展，內部控制建設要求越來越全面、具體，結合風險管理的八要素，從環境控制、風險評估、控制活動、信息的溝通與交流、內部監督五個方面構建公立醫院資產內部控制體系勢在必行。

（一）環境控制

1.內部控制環境培育

優良的內部控制環境可以抵御醫院存在的某些風險，相反，內部控制環境差的單位發生內部控制風險的概率也會增加。公立醫院應持續加強內部控制、風險防范和廉政教育，從職業道德、人生觀、價值觀等方面培養員工抵御貪腐、防控風險的能力。醫院要注重內部控制文化培育，增強內部控制意識，內部控制制度不能僅僅掛在墻上、印在紙上，要將內部控制理念深植人心，落實在各項工作中，積極推動內部控制建設常態化、規范化，營造風清氣正、一切為了患者的醫院內部控制文化。

2.內部控制組織架構和權力決策機制

單位層面的內部控制環境建設必須構建行之有效的內部控制組織架構和權力決策機制，內部控制組織架構設置既要考慮工作業務的相關性，也要考慮不相容崗位職責相互分離。一個科學、分工制衡的組織架構，能有效識別和分析運營風險，從而采取積極的控制措施，在工作中不斷加強內部控制的力度和效能。公立醫院資產管理內部控制體系建設是全員性工程，合理有效的內部控制組織架構是內控目標實現的有力保障。某公立醫院資產管理內部控制組織架構如圖1所示。

公立醫院資產管理內部控制最高決策機構是院長辦公會和黨委會，負責履行醫院資產配置、處置等集體決策職能。

內部控制領導小組負責審核制定醫院資產管理等內部控制制度及年度內部控制工作計劃并組織落實。

內控風險評估領導小組負責對醫院資產管理等內部控制情況進行風險評估，對內部控制執行情況進行評價并出具評價報告。

醫學裝備委員會由醫院領導班子成員、臨床醫技和科研專家，以及醫務、護理、資產管理、招標采購、醫學工程等不同專業背景的專家組成。醫學裝備委員會結合醫院整體戰略和學科發展規劃，根據成本效益等原則，初步審議醫院大型醫療設備的配置需求，對重點項目進行重點保障和傾斜。特別重大的醫療設備購置、基本建設等項目實施前，可聘請院外專家或評估機構進行集體民主和科學決策審議。

全面預算管理委員會是醫院全面預算管理工作的統一領導及決策機構，根據醫院戰略發展規劃和年度計劃目標，審議資產購置預算和預算調整方案，并對預算執行情況進行監督、檢查，定期根據預算執行結果組織評價與績效考核。

構建規范有效的公立醫院內部控制組織架構和權力決策機制，尤其要注重建立程控機制、審批機制、公示機制、檢查機制、舉報機制、輪崗機制、懲罰機制[ 10 ]，將風險應對策略和方法嵌入到公立醫院單位層面及業務層面的資產內部控制體系建設中，建立不能腐、不敢腐、不想腐的公立醫院閉環式資產內部控制機制。

3.不相容崗位相互分離

公立醫院在設置職能部門時，應充分考慮決策、執行、監督三權分離原則，將資產使用、醫工、實物資產管理、國有資產管理、招標采購、資金支付、監察、審計等部門單獨設置。具體到科室內部員工崗位設置也應做到不相容崗位相互分離，例如：實物資產管理科室內的采購計劃申報、采購計劃審批、驗收、出入庫、資產盤點等崗位，都應由不同的人員擔任;資金支付審核、出納付款、往來款項賬目登記，也應由不同的人員擔任。涉及人財物的重點崗位應定期輪崗。

（二）目標控制

1.招標采購參數控制

招標采購參數的制定對招標采購結果影響巨大，醫院醫工、招標采購等部門應不斷提升自身業務能力，學習專業知識，積極追蹤先進前沿醫學進展，關注國內外先進醫療技術，多渠道了解不同品牌醫療設備的性能、核心技術、參數和價格，預先建立醫療設備等招標采購參數數據庫，重大項目醫療設備采購技術參數可以外請行業內專家制定、審核、評估。特別要注意防范被企業圍獵，違規設定和實際需求不相適應的資格、技術、商務條件，或者限定、指定特定的專利、品牌、產地或者供應商，故意設置不合理的、排斥其他潛在投標人的采購技術參數。重大項目招標采購參數公示前，醫院可以采取相關部門聯合審查的形式進行集體審核，審核采購參數的科學性、合理性，在滿足臨床需要的前提下，盡量選擇國產或價格低的產品，合理降低運營成本。

醫院大型醫療設備維修維保成本較高，可采取公開招標的方式降低維修維保費用。為防止企業在醫療設備中標后人為抬高醫療設備后續維保費用，在醫療設備采購招標時，可考慮將維保費用合并納入招標采購范圍，也可以在招標采購時要求企業對醫療設備易損件和配套使用的醫用耗材單獨報價，統籌評估醫療設備、配套使用的醫用耗材與維修維保的綜合成本。

2.開展資產使用績效評價，控制運營成本

隨著社會經濟的發展，內部控制經歷了以牽制約束、糾錯防弊為目的，以可靠性和符合性為主要目的，發展到現在以提高經營效率效果、防范風險為主要目的三個階段[ 11 ]。公立醫院應將運營績效評價更加緊密地結合到內部控制體系中，以內部控制量化評價為導向，達到規范醫院內部權力運行、保障國有資產安全完整、提高資源配置和使用效益的控制目標。

公立醫院應推進決策、執行、分析一體化信息平臺建設，整合醫院HIS、HRP、PACS、LIS、RIS、OA等信息化系統數據，強化數據共享和運用。對大型醫療設備開展使用中績效評價，一方面可以校驗大型醫療設備購置前績效評價的效果，總結經驗教訓，供后期醫療設備采購決策時參考;另一方面可以根據使用中績效評價結果，合理調配醫療設備，提高工作效率和社會效益。大型醫療設備使用中績效評價對象可以是單機設備，也可以是醫院某一類醫療設備，或是某一病區某一類醫療設備。通過對設備使用效益與維修備件的耗費等進行分析和評估，針對不同設備采取不同的維保策略（有的設備買全保，有的設備單次維修單次結算），進而降低維保費用[ 12 ]。公立醫院開展大型醫療設備使用中績效評價指標通常有：

（1）制度及記錄

醫療設備臨床使用管理制度、醫療設備不良事件管理制度、醫療設備使用人員培訓和考核制度，醫療設備維修維保及報廢處置記錄、不良事件記錄。

（2）工作效率指標

使用率=實際服務病例數/額定服務病例數

機時使用率=實際開機時間/額定開機時間

設備完好率=正常開機時間/額定開機時間

（3）配置效率指標

功能利用率=功能使用數/合同約定配置功能數

功能完好率=功能使用完好數/合同約定配置功能數

工作量預測符合率=實際工作量/購置前預測工作量

（4）社會效益

檢查陽性率=檢查陽性病例數/檢查總人數

科研成果：利用醫療設備發表的論文數、獲得專利數

不良事件發生數：因設備質量不佳產生的不良事件

（5）經濟效益指標

設備投資回收期=設備金額/設備年凈收入

每百元固定資產的業務收入=業務收入/固定資產金額×100%

維保費占設備價格比例=年維保費/設備總額

收入增長率=（當年收入-上年收入）/上年收入

完善設備的績效評價，一方面在提升醫療服務質量的同時，能夠提高患者滿意度，體現醫院公益性，真正實現績效考核的目的;另一方面，能夠提高大型醫療設備的效益，保證公立醫院的可持續發展[ 13 ]。

（三）風險事項識別和風險活動控制

公立醫院資產內部控制體系構建的核心環節是做好風險事項的識別，并對風險活動進行有效控制，以降低舞弊發生的可能性。本文以某公立醫院資產購置為例，具體說明公立醫院風險事項識別和風險活動控制工作。

1.戰略風險控制

戰略風險控制是風險管控的關鍵環節，戰略風險伴隨著醫院發展的全過程，尤其是公立醫院從規模擴張向內涵建設轉型階段，戰略發展定位是否準確關系到醫院未來長期的興衰，投資資本回報與醫療業務可持續增長是考評戰略風險的重要指標。

某公立醫院患者就醫環境擁擠，學科發展處于瓶頸階段，科研創新能力不足，為解決諸多發展問題，醫院搶抓機遇，獲批首批國家區域醫療中心建設單位，既符合國家深入實施健康中國戰略，重點解決患者跨省就醫問題，滿足區域內常見病多發病醫療服務不出省，提高患者就醫感受和滿意度的要求，又是長三角一體化與醫院自身高質量發展的需要。國家及省級財政對國家區域醫療中心新老院區建設均給予財政資金支持，有效解決了醫院戰略發展資金不足的問題。為加強運營管理，有效控制運營成本激增風險，國家區域醫療中心新院區開診計劃分步實施，根據患者需求分期開設病區。醫院聘請第三方權威專業評估機構對所有學科進行評估，分析各學科現狀及發展態勢，合理預估病床使用率，選擇患者較多、目前診療環境亟待改善、學科發展前景較好的病區作為首期開診病區。同時，提前做好設備配置規劃，在工程項目建設的同時，根據施工圖做好每一間房屋的醫療設備和辦公設備配置計劃及可行性分析，科學合理配置資產。

2.預算審核控制

公立醫院應堅持量入為出、厲行節約、保障重點的原則安排資產購置預算。醫療設備購置應由醫學裝備委員會組織開展可行性分析和集體審議，資產購置預算要求細化到具體的品名、數量、單價、金額。很少有醫院的某一學科是在短時間內迅速發展起來的，因此醫院層面的基礎性發展投入對醫院長遠發展十分重要[ 14 ]，預算管理委員會在審核時應根據醫院戰略發展規劃和學科評估意見，對重點學科建設預算予以傾斜支持。

3.招標采購環節內外部風險控制

招標采購環節的內部風險主要有：醫院工作人員與投標企業串通投標，在開標前違規開啟投標文件并將有關信息泄露給其他投標人;向投標人泄露評標委員會成員信息和標底;授意投標人撤換、修改投標文件;明示或暗示投標人壓低或者抬高投標報價。招標采購環節的外部風險主要有：投標人相互串通投標。

風險控制措施是仔細查看標書，如不同投標人的標書由同一單位或個人編制，或者委托同一單位、個人辦理投標，標書載明的項目管理成員為同一人，標書混裝，文件異常一致或者差錯一致，投標保證金從同一單位或個人的賬戶轉出，凡此種種均可判斷為投標人相互串通投標。

公立醫院要建立完善招標采購制度，建立公開規范的招標采購流程，尤其要注意評標辦法制定、招標談判程序、招標方案制定、資質條件審核等風險大的環節[ 15 ]。按照《招標投標法》的規定，合理選擇招標采購的方式，公開招標應作為公立醫院政府采購的主要方式，邀請招標、競爭性談判、單一來源采購、詢價等其他采購方式都有其適應性，不可混淆其運用條件隨意選擇招標采購方式;招標公告內容應詳實，對設備質量要求、技術性能表述要準確，質保期、付款及履約保證金支付方式應在招標公告中明確;不能設置“量身定做”型技術參數排斥潛在投標人。重大招標公告文件及合同可在招標前進行集體預審，報醫院決策機構集體審議后實施。為防范風險，某醫院召開供應商廉潔大會，在醫院顯要位置張貼無“紅包”醫院宣傳資料，加強廉潔宣傳與督導;對圍標、串標，以行賄手段謀取中標或以其他弄虛作假方式投標的，一律按廢標處理，同時將違規企業列入不誠信企業“黑名單”，取消其在一定期間內投標資格。

4.經濟合同審核及簽訂風險控制

中標通知書發出之日起三十日內，醫院應與中標企業簽訂書面合同。醫院應建立經濟合同事前審核制度，經濟合同由招標采購部門根據招標文件和中標人的投標文件擬定后，在醫院信息化系統中提交，分別由招標業務經辦科室、法律顧問、監察、審計、財務、招標采購分管院領導、業務分管院領導、院領導簽批。重大經濟合同簽訂前，須經醫院領導班子集體研究討論、科學決策。經濟合同內容一般應與招投標文件保持一致。

經濟合同編號、用印應由歸口部門統一管理，建立合同用印登記簿，嚴禁不具備法人主體資格的部門或假借法人名義對外簽訂經濟合同，確保對外簽訂的經濟合同真實、規范、合法，年度終了按照檔案管理要求將經濟合同移交檔案室妥善保管。

5.資產驗收出入庫風險控制

醫院購入的各種設備、耗材、藥品等都必須對照經濟合同、發票等，對資產的品名、規格、數量、質量、質保期、技術性能等逐項驗收。醫療設備驗收必須由使用科室、醫療設備管理部門及廠商代表共同參加。進口醫療器械通常必須有商檢人員到場進行現場開箱查驗，驗收結果必須有記錄并由各方共同簽字。設備試運行、驗收合格后才可辦理入庫，不符合要求或質量有問題的要及時退換貨、索賠。驗收合格的資產應及時辦理入庫手續。入庫單一式三聯，一聯為財產會計記賬聯，一聯為財務部門會計記賬聯，一聯為庫房保管員記賬聯。

醫院要嚴格資產出庫管理，各部門要做好成本控制，建立領用物資進銷存臺賬。某醫院借助信息化建設無人值守后勤倉庫，對后勤物資實現零庫存管理?；诙S碼的醫用高值耗材管理系統，可為醫用高值耗材使用的合理性分析提供數據支撐，為醫院降耗控費提供基礎信息，為醫用耗材的安全使用提供技術保障[ 16 ]，在患者使用時同時辦理計費和出入庫，減少流轉環節，大大節約采購物資的備貨成本，使資產精細化管理程度大幅提高。

6.資金支付風險控制

公立醫院應建立資金支付管理制度及財務人員輪崗制度，在內部控制信息化系統管控下，嚴格按照經濟合同約定的支付節點支付貨款，增加款項支付透明度，合同簽訂與款項支付在信息化系統控制下實現互聯互通、實時監控、信息共享。特別要關注藥品耗材價格改革，平衡好藥品耗材價格與藥品耗材采貨量、貨款支付的關系[ 17 ]，講求誠信，做好支付流程風險控制。樹立現金為王理念，在保證現金流良性循環的前提下對醫院的籌資、投資、分配等環節的資金收支進行動態監管與控制。

（四）信息控制

構建具有針對性、高效能和智能化的信息平臺，加強大數據的運用，對優化醫院提供公共服務的能力具有強化支撐作用，同時，也成為影響醫院向智慧化轉型的關鍵因素之一[ 18 ]。信息控制應實現醫院資源全流程管控，建立覆蓋全部資產及運營管理的信息共享平臺和數據庫，構建內部控制信息化系統，在信息數據支撐下，利用財務控制手段對資產等運營系統進行風險控制。

某醫院正升級傳統HRP系統，建立業務流、支付流、資金流、信息流統一的資產管理全流程閉環式內部控制信息化體系，實現采購需求申報、醫療設備購置前分析審核、招標采購信息發布、合同審簽、采購驗收領用、貨款支付、資產盤點、資產處置及賬務處理，涵蓋資產管理全流程的閉環式內部控制信息化管理體系，積極建設防統方系統、能源管理系統、BIM運維及后勤服務系統、電子圍欄系統、智能化報賬系統。實現電腦及手機移動端報賬審批、票據驗真;報賬系統與預算管理、合同審批、資產管理、人事管理、科研管理、財務電子檔案系統及電子簽名認證、銀醫直聯支付等系統間互聯互通，充分發揮信息化在國有資產及內部控制工作中的作用。這些與其他信息平臺的互聯共建，使得不同部門之間或者同部門不同信息系統之間可以進行數據獲取，這種信息系統之間壁壘的打通，提升了獲取數據的及時性、準確性與標準性，提高了財務工作效率[ 19 ]。閉環式資產內部控制信息化管理體系流程如圖2所示。

（五）風險評估和監控

內部審計和紀檢監察是公立醫院廉政風險防控的兩個重要部門，兩者目標一致，都是要加強醫院內部控制制度建設，從而有效防控公立醫院廉政風險[ 20 ]。內部審計既是行政事業單位內部控制的一個部分，也是監督內部控制其他環節的主要力量[ 21 ]。公立醫院內部審計部門或確定的其他部門牽頭負責風險評估和內部控制評價工作。內部審計部門應認真梳理國有資產管理各環節的風險點，保持獨立性，不受其他部門的影響，每年至少進行一次風險評估工作，主要針對內部控制設計和內部控制運行有效性進行內部控制評價。

公立醫院在進行風險評估和監控時，可注重分析和防范舞弊行為的成因。理論界提出了企業舞弊形成的三角理論、GONE理論和企業舞弊風險因子理論等。舞弊三角論由美國注冊舞弊審核師協會（ACFE）的創始人史蒂文·阿伯雷齊特（W.Steve Albrecht）提出，認為舞弊的產生由壓力、機會和自我合理化三要素組成。壓力和自我合理化都是個人主觀感受，醫院要營造清正廉明的工作環境，不斷加強廉政教育，盡最大可能減少員工產生舞弊的不良動機。公立醫院在進行風險評估和監控時，尤其要注重防范舞弊可能產生的機會，加強制度建設與宣傳，避免舞弊者以不了解制度為借口進行舞弊;加強對經濟活動關鍵流程管控的風險評估，對制度建設、集體決策程序、信息化手段監管、復核審核流程、穿行測試、不相容崗位互相制約等重點環節進行風險評估和監控。

公立醫院經濟活動的風險不是一成不變的，內部控制風險會隨著制度、流程、內外部環境甚至關鍵崗位工作人員的變更而發生變化，內部審計、紀檢監察、財務、資產管理等部門要善于發現風險，并積極采取措施防范風險，及時測試風險、調整制度與監管流程，保障國有資產安全完整。

四、結論

基于風險管控的公立醫院資產內部控制體系建設是一項長期的、持續改進的、各部門全方位參與管控的管理能力提升工程，加強資產內部控制體系建設可以預防或減少舞弊行為，并以服務公立醫院戰略和學科發展規劃、支撐醫院業務發展、提升運營活動的效率與效益為導向，規范公立醫院內部經濟和業務活動，實現內部控制基本目標，合理保證國有資產保值增值。

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