先天性腎上腺皮質增生癥患者IVF-ET治療的臨床病例分析

趙靜，鄧成艷，熊巍，陶陶，王雪，王含必*，郁琦

(1.中國醫學科學院 北京協和醫學院 北京協和醫院婦科內分泌與生殖中心，國家婦產疾病臨床醫學研究中心，北京 100730；2.阜陽市人民醫院生殖醫學科，阜陽 236000)

先天性腎上腺皮質增生癥(congenital adrenal hyperplasia，CAH)是一種常染色體隱性遺傳病，95%的CAH患者是由于21-羥化酶功能異常導致腎上腺類固醇激素生成缺陷引起的皮質醇和醛固酮分泌受損、雄激素(testosterone，T)產生過多、孕酮(progesterone，P)代謝障礙等一系列臨床癥狀及生化改變[1]。編碼21-羥化酶的CYP21A2基因突變的嚴重程度及相關酶類的活性決定了CAH的發病年齡及病情嚴重程度[2]。CAH根據癥狀嚴重程度分為經典型CAH和非經典型CAH(NCCAH)。有數據顯示，經典型CAH的發病率為1∶20 000～1∶10 000，NCCAH的發病率為1∶1 000[3]，而且其發病率呈現出地域及種族差異[4-5]，并且與近親結婚相關[6]。

CAH對生育有負面影響。治療滿意的CAH患者仍可自然受孕，但經典型CAH患者生育率顯著降低[7]，而NCCAH患者因癥狀不典型容易漏診，因此很難準確評估不孕不育發生率。迄今為止，一項來自瑞典關于CAH女性生殖和圍產期結局的最大隊列研究(272名CAH患者與27 200名普通女性的配對研究)證實，經典型CAH患者生育率約為普通人群的一半(25.4% vs. 45.8%)[7]。部分CAH患者最終尋求IVF助孕，但關于CAH患者行IVF-ET的相關報道較少。本研究探討CAH對妊娠的影響以及IVF-ET治療過程中的特點，以增加臨床醫生對CAH不孕患者IVF-ET治療的認知。

資料與方法

一、病例來源

回顧性分析2014年7月至2021年5月在北京協和醫院輔助生殖技術中心接受IVF-ET助孕治療的6例CAH合并不孕患者的臨床資料。6例患者均符合不孕癥診斷(夫婦雙方未采取避孕措施有規律性生活至少12個月未能獲得臨床妊娠[1])，經臨床評估有IVF指征后，開始IVF-ET治療。4例患者在IVF-ET前即診斷CAH，2例系在治療不孕過程中被診斷NCCAH。6例患者均經內分泌科相應治療判斷為可試孕后，在輔助生殖技術中心開始IVF治療。

二、治療方法

6例患者均經糖皮質激素治療至激素水平控制滿意后開始IVF治療。

1.控制性促排卵(COS)方案：月經第2天抽血檢測基礎性激素水平，同時陰道超聲監測基礎竇卵泡數(AFC)。根據基礎性激素水平及AFC選擇促排卵方案。(1)卵泡期長方案：月經第2天肌肉注射醋酸曲普瑞林(達菲林，3.75 mg/支，益普生，法國)0.75～3.75 mg，降調節滿意后使用重組FSH(rFSH，果納芬，75 U/支，默克雪蘭諾，瑞士)促進卵泡發育。根據卵泡生長情況調節藥物使用量。當超聲監測有3枚及以上直徑≥18 mm卵泡時，給予重組HCG(艾澤，250 μg/支，默克雪蘭諾，瑞士)250 μg扳機。(2)短效長方案：月經第2天開始口服炔雌醇環丙孕酮(達英-35，2 mg醋酸環丙孕酮+0.035 mg炔雌醇/片，拜耳，德國)結合短效醋酸曲普瑞林(達必佳，0.1 mg/支，輝凌，德國)0.1 mg降調節。降調滿意后開始促排卵治療，方法同前。(3)拮抗劑方案：月經第2天開始注射rFSH，根據卵泡生長情況及性激素水平決定促性腺激素釋放激素拮抗劑(GnRH-ant，醋酸西曲瑞克，思則凱，0.25 mg/支，Baxter Oncology，德國)的添加時機，直至扳機取卵。

2.人工授精、胚胎培養及移植：IVF/ICSI授精后第3天，滿足移植條件則行胚胎移植；不符合移植條件的繼續進行囊胚培養至第5～6天冷凍保存，擇期行凍融胚胎移植(FET)。

FET周期根據患者的月經情況及意愿選擇自然或人工周期準備內膜。自然周期內膜準備法：經陰道超聲監測卵泡自然發育成熟至排卵，于排卵后第6天移植凍融胚胎。人工周期內膜準備法：月經周期第2天起口服戊酸雌二醇(補佳樂，1 mg/片，拜耳，德國)，根據患者既往子宮內膜厚度決定使用劑量，每日使用劑量8～12 mg不等，使用時間10～20 d；當子宮內膜厚度≥8 mm時，開始注射黃體酮針劑(黃體酮注射液，20 mg/支，浙江仙琚制藥)轉化子宮內膜，黃體酮使用第6天進行胚胎移植。

囊胚移植后7 d抽血檢測HCG。HCG陰性者停藥；陽性者繼續雌孕激素治療，直至胎盤功能建立完善后停藥。HCG陽性者超聲檢查未見宮內孕囊者為生化妊娠；超聲檢查見宮內孕囊者為臨床妊娠。

三、觀察分析指標

記錄6例患者的基礎資料、助孕過程指標及治療結局，并對所有指標進行觀察性描述和分析。

結 果

一、患者基本信息

6例患者均為原發不孕。其中4 例在IVF-ET前診斷CAH，確診年齡從出生后50 d至33歲不等；另2例在治療不孕過程中發現早卵泡期P水平異常升高，經進一步檢查確診NCCAH。患者基本信息詳見表1。

表1 患者基本信息

二、患者IVF治療前基礎資料

所有患者均在內分泌科接受基礎治療，經內分泌科醫生判定控制激素水平至不影響妊娠的程度后(患者基礎P水平仍有很大差異，但內分泌科參考很多其他的激素水平及刺激、抑制實驗等評估屬于“控制滿意”)，轉生殖中心繼續助孕治療。患者AFC及基礎激素水平見表2。

三、COS方案及受精參數

當生殖醫生懷疑基礎P水平可能影響IVF結局時，則請內分泌科醫生重新評估激素水平，經內分泌科醫生再次評估認為“控制滿意”的情況下，即使P水平仍較高，也可以開始IVF周期治療。6例患者共8個有效取卵周期，有效取卵周期資料見表3。

表2 患者IVF治療前基礎資料

四、胚胎移植結局

6例患者8個有效取卵周期進行了4個鮮胚移植周期，4個周期取消鮮胚移植。取消周期的原因分別是：早卵泡期至扳機日P水平一直明顯升高(2例：病例2的P水平波動范圍12.94～40.39 nmol/L；病例6的P水平波動范圍3.82～64.20 nmol/L)、子宮內膜薄(1例：病例4移植日子宮內膜厚度為3.6 mm)、卵巢過度刺激綜合征(OHSS)風險(1例：病例5)。鮮胚移植周期2例次未孕，2例次臨床妊娠，其中1例次早期流產、1例次足月生產。

6例患者嘗試擇期FET治療11個周期，其中5個周期因子宮內膜薄而取消移植，6個周期完成胚胎移植。完成移植的周期中，人工周期準備內膜5例次，自然周期準備內膜1例次；妊娠結局：1例次未孕，1例次生化妊娠，4例次臨床妊娠，其中3例次早期流產、1例次足月生產。

6例患者的胚胎移植周期資料見表4。

表3 患者有效取卵周期資料

表4 患者胚胎移植資料

討 論

CAH的不孕與生殖道發育異常、性欲及性行為改變、社會心理因素[8-13]、卵泡發育不良、P和T分泌異常引起的子宮內膜容受性降低[14]等有關，也有研究認為CAH患者持續高水平的P和T可能對卵母細胞的質量產生不利影響[15-16]。糾正上述影響因素至滿意后，CAH患者可先嘗試自然受孕，當自然受孕失敗或合并其他影響妊娠的因素時才需借助IVF助孕。

一、CAH患者孕前治療

既往觀點認為CAH患者的妊娠率低于正常人群[17]，但隨著對CAH認知的提高，在基礎病變控制滿意的情況下，CAH患者的妊娠率與正常人群似乎無明顯差異[18]。本文中的6例患者均是滿足不孕癥診斷前提下，在CAH基礎病變控制滿意后，同時符合IVF指征時接受助孕治療。經IVF助孕后共獲臨床妊娠6例次。

基礎狀態下的高P水平是CAH患者的特征之一，也是影響妊娠的因素之一。高P使子宮內膜脫氧核糖核酸甲基化增加并且粘附分子表達降低，干擾子宮內膜的發育，繼而降低著床率[19]。既往研究表明正常女性人群早卵泡期血清P水平范圍為(3.85±2.10) nmol/L[20]，當P>4.77 nmol/L時與妊娠率降低有關[21]。基礎狀態下高P水平也是CAH患者取消IVF周期的主要原因。本文中CAH患者的IVF周期早卵泡期及扳機日P水平均高于正常女性人群，因早卵泡期P水平升高導致較高的周期取消率。因此降低P水平是CAH患者孕前管理的一個重要方面，有利于提高妊娠率及活產率[22]。Casteras等[23]引入優化糖皮質激素和鹽皮質激素治療方案以降低腎上腺來源的P后，CAH女性的自然受孕率得以改善。一項包括16個國家31個中心的回顧性研究表明氫化可的松可有效降低血清P水平[24-25]，且因其無法通過胎盤屏障在孕前及妊娠期間均可使用。本文中的6例CAH患者均在內分泌科經氫化可的松/地塞米松等治療，待評估治療效果滿意后才開始IVF周期治療。

二、高P水平的診斷

值得注意的是，除了疾病本身導致的高P水平，檢測方法不同也可能產生影響。目前臨床性激素常規檢測方法為化學發光法，因其檢測靈敏度高，加之智能化的儀器使檢測速度更快、操作更簡便，但特異性差強人意。質譜法只檢測活性P水平，避免了活性P與硫酸化P的交叉反應和基質干擾，因此目前將質譜法作為P量化測定的金標準[26-27]。本文中1例患者(病例4)經大劑量口服地塞米松(0.75 mg，bid)治療后，使用化學發光法測得P水平仍波動在12.82～36.98 nmol/L之間，而同時期測促腎上腺皮質激素(ACTH)<1.10 pmol/L及T<0.35 nmol/L，提示已治療充分，于是進行了子宮內膜取樣，病理提示為增殖期子宮內膜，提示無P作用于子宮內膜，與測得的P水平相矛盾。遂將同批血樣用兩種方法(化學發光法及質譜法)同時檢測，結果分別為12.37～22.42 nmol/L和2.54～5.09 nmol/L，質譜法結果提示P已得到理想控制，與子宮內膜病理結果相符。因此，當臨床上出現難以解釋的P升高時，應考慮到存在檢測方法導致誤差的可能，可選擇更精確的檢測方法以準確判斷。

三、CAH患者移植方式的選擇

CAH患者基礎狀態下P水平相對較高，在經歷了COS后P水平進一步升高，影響子宮內膜發育及容受性，不利于胚胎著床。本文病例中有4個周期放棄新鮮胚胎移植，其中2例因早卵泡期至扳機日P水平一直明顯升高、1例因子宮內膜薄而放棄移植。一項納入超過60 000個周期的系統回顧和薈萃分析研究發現，過早升高的血清P水平影響IVF的活產率，這種效應僅在新鮮胚胎移植周期中觀察到。將來自P升高的IVF周期的胚胎用于捐卵或FET時未發現不良影響[28]。因此有學者提出對CAH患者采用全胚胎冷凍，在激素控制理想和子宮內膜充分準備后進行FET，是提高CAH患者妊娠率的有效方法[29]。

四、CAH與流產

既往研究報道CAH和未經治療的NCCAH患者的自然流產率更高[3，28-29]。本文中2例新鮮胚胎移植周期的臨床妊娠中1例發生流產，4例FET周期的臨床妊娠中3例發生流產。德國的一項研究表明，CAH患者的流產率比普通人群增加36%，NCCAH的流產率介于19%～20.3%之間[30]。推測原因可能是：(1)血清高P水平使子宮內膜失去最佳種植窗，胚胎延遲植入[23]；(2)CAH患者的T過多對卵巢有直接影響，抑制卵泡發育的后期階段，進一步損害排卵；當T和/或P水平升高時干擾子宮內膜的正常發育及功能[14]。本文中1例患者(病例4)因早卵泡期P水平升高(36.98 nmo/L)而行診刮，病理示增殖晚期、分泌早期子宮內膜。提示異常分泌的P影響了子宮內膜與卵泡發育的同步性。

綜上所述，為提高CAH患者臨床妊娠率、降低流產率，備孕前需對基礎病變進行積極治療。高P、T水平是影響妊娠的因素之一，建議在基礎疾病控制滿意后方可嘗試受孕。同時注意鑒別高P水平的原因，排除檢測方法導致的誤差。CAH患者的FET周期未受COS的影響，較IVF周期移植可以更好地控制P水平，可能有利于改善子宮內膜容受性，改善妊娠結局；但CAH患者即使在積極治療后受孕仍有較高的流產風險，有待更大樣本的證據支持。