選擇性單囊胚移植在高齡女性輔助生殖助孕中的應用及效果分析

李菲，師娟子，薛俠，蔡賀*

(1.西安醫學院，西安 710021；2.西北婦女兒童醫院生殖中心，西安 710000)

多胎妊娠作為輔助生殖技術(ART)并發癥之一，嚴重危害母嬰健康，給患者家庭和社會帶來巨大經濟負擔[1]。隨著ART的發展成熟，助孕治療目標已轉變為獲得單胎、足月、健康的活產兒[2]。世界范圍內雙胎率呈逐年下降趨勢，中華醫學會2016年數據調查顯示，我國IVF/ICSI治療周期雙胎率為27.2%～27.9%[3]，仍高于美國及歐洲的眾多國家，且和目前國際普遍認可的ART多胎率控制標準(10%)存在差距[4]。選擇性單胚胎移植(eSET)是降低多胎妊娠最有效的措施[5]。然而女性35歲以后生育力下降，妊娠率降低，為保證高齡患者助孕周期的妊娠率和活產率，目前國內多數生殖中心仍選擇移植2枚胚胎[2]。

高齡患者雖妊娠率低，但多胎妊娠的風險依然存在。而且因多胎妊娠導致高齡產婦發生圍產期合并癥、并發癥的風險顯著高于年輕女性[6]。因此，高齡女性行ART助孕時，在保證妊娠率的同時、降低多胎妊娠風險、獲得單胎足月活產兒顯得更為重要。

隨著胚胎體外培養技術及玻璃化冷凍技術的成熟發展，囊胚培養已成為多數生殖中心的常規技術[7]。相比卵裂期胚胎，囊胚培養通過對體外胚胎的進一步篩選，可顯著降低非整倍體胚胎占比，更有利于挑選具有發育潛能和存活力的胚胎[8]。胚胎非整倍體率增加是高齡女性妊娠率降低、流產率增高的重要原因[9]。臨床工作中，選擇性單囊胚移植(eSBT)一般用于預后較好的年輕患者，對于高齡患者的可行性及有效性有待進一步研究。因此，本研究回顧性分析508例高齡(≥36歲)患者行eSBT和雙囊胚移植(DBT)的臨床助孕結局，探討高齡女性實施eSBT方案的有效性，旨在為高齡患者的最佳胚胎移植策略提供依據。

資料與方法

一、研究對象

回顧性分析2015年1月至2020年11月在西北婦女兒童醫院生殖中心首次行IVF/ICSI助孕的508例患者的臨床資料(共508個周期)，隨訪時間截至2021年11月30日，累積活產率至少隨訪1年。納入標準：(1)首次IVF/ICSI助孕周期；(2)年齡≥36歲；(3)新鮮周期促排取卵后獲得2枚及以上囊胚，并行新鮮周期移植者。排除標準：(1)行胚胎植入前遺傳學檢測(PGT)者；(2)供卵周期；(3)瘢痕子宮或子宮畸形；(4)女性身高≤150 cm；(5)存在不宜雙胎妊娠醫學指征者。

根據新鮮周期移植囊胚數目分為兩組：eSBT組(333個周期)和DBT組(175個周期)。所有患者如新鮮移植周期未獲得活產，在隨后的凍融胚胎移植(FET)周期可選擇移植1枚或2枚囊胚。考慮到年齡及囊胚質量是影響妊娠率及活產率的重要因素[10-11]，因此進一步按照女性年齡(36～<38歲，38～<40歲，≥40歲)和移植囊胚形態學評分(優質和非優質囊胚)分別進行亞組分析，進一步明確不同年齡及囊胚質量對妊娠結局的影響。

二、研究方法

1.控制性卵巢刺激、取卵及授精：根據患者具體情況個體化選擇合適的促排卵方案，動態監測卵泡發育以及血清激素水平，當有3個或3個以上卵泡直徑≥18 mm時，肌內注射絨毛膜促性腺激素(HCG，珠海麗珠)10 000 U或皮下注射重組人絨毛膜促性腺激素(艾澤，默克，意大利)250 μg誘導排卵，注射HCG后32～36 h取卵。采用常規IVF或卵胞漿內單精子注射(ICSI)人工授精。

2.胚胎培養、鮮胚移植及黃體支持：按Peter卵裂期胚胎評分系統評估D3胚胎質量，結合本中心實際工作進行胚胎評級，將胚胎質量分為5級。Ⅰ級：D3胚胎8～10細胞，卵裂球均勻，胞質均勻透亮，透明帶完整，胚胎無碎片或有少量碎片(<10%)；Ⅱ級：D3胚胎6～7細胞或>10細胞，卵裂球稍不均，碎片10%～20%，透明帶完整；Ⅲ級：D3胚胎4～5細胞，卵裂球稍不均，碎片20%～50%，透明帶完整；Ⅳ級：碎片>50%，卵裂球不均；Ⅴ級：無明顯卵裂球存在，觀察到大量無核碎片。D3有2個以上的優質胚胎就繼續培養，將可用D3胚胎轉移至G2培養皿微滴中培養至第5～6天，觀察囊胚形成情況并記錄。按Gardner分級標準對所形成的囊胚進行評級，根據囊胚擴張和孵出程度將囊胚分為6期：1期，早期囊胚，囊胚小于胚胎體積的1/2；2期，囊胚腔超過胚胎體積的一半；3期，完全囊胚，囊腔充滿整個胚胎；4期，擴張期囊胚，囊腔擴張，直徑大于最初的胚胎直徑，透明帶變薄；5期，正孵出囊胚，即胚胎正從透明帶中孵出；6期，已孵出的囊胚，囊胚完全從透明帶中孵出。根據內細胞團(ICM)和滋養外胚層細胞(TE)的發育情況分別進行評分，ICM評分：A級，細胞數目多，結合緊密；B級，細胞數目較少，結合較松散；C級，細胞數目極少。TE評分：A級，細胞數目多，囊胚四周均有細胞分布；B級，細胞數目較少，上皮細胞較松散；C級，細胞數目極少。3期及以上且ICM及TE評分均≥C級定義為可用囊胚，其中ICM及TE評分均≥B級以上定義為優質囊胚。有優質囊胚的行eSBT，其它的行DBT。新鮮周期移植患者于取卵當日開始給予黃體支持，按本中心常規黃體支持方案進行：地屈孕酮(達芙通，雅培，荷蘭)30 mg/d口服+黃體酮凝膠(雪諾同，Fleet Laboratoires Ltd，英國)1.125 g/d陰道置入或黃體酮軟膠囊(安琪坦，博賞，法國)600 mg/d陰道置入。

3.FET及黃體支持：新鮮周期移植后未孕或流產的患者，FET可選擇移植1枚或2枚囊胚。既往月經規律者采用自然周期準備內膜，從月經周期第8～10天開始，通過陰道超聲監測卵泡生長情況并監測血清黃體生成素(LH)水平。當卵泡直徑≥18 mm時，檢測LH、E2及P水平，根據LH峰出現時間或卵泡消失時間確定FET時間，卵泡消失的第6天移植囊胚。既往月經不規律或無排卵患者采用激素替代周期(HRT)方案準備內膜：從月經周期第5天開始口服戊酸雌二醇(補佳樂，拜耳，德國)2 mg，3次/d，連用5 d，然后根據陰道超聲檢查結果調整用量。當雌激素用藥時間≥8 d、子宮內膜厚度≥8 mm時，給予陰道黃體酮軟膠囊600 mg/d轉化內膜，黃體酮用藥的第7天移植囊胚。黃體支持按本中心常規進行。

4.觀察指標：主要觀察指標包括累積活產率、累積雙胎率，新鮮移植周期臨床妊娠率、活產率、囊胚種植率、雙胎率、流產率。新生兒結局指標包括：早產率、低出生體重兒率。累積活產率=一次卵巢刺激獲卵移植(鮮胚移植+FET)后的活產患者數/進入刺激周期的患者數×100%。

三、統計學方法

結 果

一、患者一般資料比較

eSBT組患者平均年齡顯著小于DBT組(P<0.01)；eSBT組可用囊胚數、冷凍囊胚數及優質囊胚率均顯著高于DBT組(P<0.05)；eSBT組和DBT組患者的體質量指數(BMI)、不孕年限、不孕類型、基礎FSH(bFSH)、AFC、獲卵數、2PN數、可用胚胎數比較均無顯著性差異(P>0.05)(表1)。

表1 兩組患者一般資料比較[(-±s)，%]

二、患者妊娠結局比較

1.兩組患者新鮮移植周期妊娠結局：eSBT組和DBT組兩組的臨床妊娠率、活產率、流產率均無顯著性差異(P>0.05)；eSBT組囊胚種植率顯著高于DBT組，雙胎率(單卵雙胎)顯著低于DBT組(P<0.01)(表2)。

表2 兩組患者新鮮移植周期妊娠結局比較(%)

2.兩組患者累積周期妊娠結局：新鮮周期未獲得活產的患者，在隨后的FET周期移植1枚或2枚囊胚。eSBT組138例患者進行后續FET，共157個周期，共74例患者獲得活產(活產單胎62例，活產雙胎12例)；DBT組37例患者進行后續FET，共37個周期，共20例患者獲得活產(活產單胎15例，活產雙胎5例)。新鮮周期及后續FET周期，eSBT組共236例患者獲得活產(活產單胎218例，活產雙胎18例)；DBT組共109例患者獲得活產(活產單胎81例，活產雙胎28例)。eSBT組和DBT組的累積活產率相似(70.9% vs. 62.3%，P>0.05)。

3.按患者年齡及囊胚質量分層后妊娠結局比較：(1)按移植年齡(36～<38歲，38～<40歲，≥40歲)分層分析。各年齡亞組中，eSBT組的累積活產率有高于DBT組的趨勢，但尚無顯著性差異(P>0.05)；≥40歲亞組的累積活產率略低于36～<38歲、38～<40歲亞組，亦無顯著性差異(P>0.05)。(2)按移植囊胚質量(優質和非優質囊胚)分層分析。在優質囊胚及非優質囊胚移植中，eSBT組和DBT組的累積活產率相似，無顯著性差異(P>0.05)(表3)。

表3 不同年齡及囊胚質量分層分析的累積活產率比較(%)

三、患者分娩方式及新生兒結局比較

eSBT組的累積雙胎率、早產率、新生兒低出生體重率均顯著低于DBT組(P<0.05)，兩組間剖宮產率無顯著性差異(P>0.05)(表4)。

表4 兩組患者分娩方式及累積周期新生兒結局比較(%)

討 論

本研究結果顯示，與DBT相比，eSBT可在不降低活產率的同時，顯著降低多胎妊娠率及新生兒不良結局風險。提示對于年齡≥36歲且至少有2枚囊胚的患者，eSBT方案是可行且有效的移植策略。

本研究中eSBT組新鮮周期活產率為48.6%，與Shapiro等[12]報道的年輕患者行eSBT后妊娠率相似。既往有研究認為當胚胎能夠發育至囊胚期后，母體年齡因素對妊娠率的影響將降低[13-14]，本研究結果印證了該結論。之前有研究對比了單胚胎移植和雙胚胎移植的妊娠結局發現，單胚胎移植組妊娠率為21.4%，顯著低于雙胚胎移植組的40.3%[15]，但是該研究中移植的胚胎為卵裂期胚胎，可能造成研究結論存在一定的局限性。與卵裂期胚胎相比，囊胚培養有助于淘汰D3形態學評分高但發育阻滯的胚胎，同時可以避免D3形態學評分低但有發育潛能的胚胎被丟棄，因此可以選擇出更具發育潛能的胚胎，有助于改善妊娠結局。Davis等[16]回顧分析了45例年齡超過35歲女性單囊胚移植的妊娠結局，持續妊娠率達51.1%。此外Tannus等[17]的研究也表明，單囊胚移植應用于年齡40～43歲的女性亦是可行的。本研究結果與以上研究結果一致。

囊胚質量是影響妊娠結局的重要因素，此前有學者提出胚胎-子宮內膜串擾假說，認為子宮內膜發揮傳感器作用，可以識別胚胎質量，排斥低質量或異常胚胎植入[18]。本研究將囊胚分為優質和非優質亞組進行分析，結果發現當移植至少1枚優質囊胚時，eSBT組與DBT組活產率相似，但是DBT組種植率明顯下降。之前有研究認為，非優質胚胎與優質胚胎同時移植入宮腔時，非優質胚胎會影響優質胚胎的植入過程，因此建議當有兩枚囊胚時，不論囊胚質量如何，均應優先選擇單囊胚移植[19]。

目前，eSET策略在全球范圍的應用差異較大。瑞典、澳大利亞、芬蘭和比利時等國家在實施eSET策略方面處于領先地位，ART助孕中eSET占比分別為69.4%、56.9%、49.7%和48.0%[20]；而我國2017年數據報告eSET策略實施占比不到40%，較發達國家尚有一定差距[21]。本研究發現，和eSBT組相比，高齡患者新鮮周期移植2枚囊胚時(DBT組)，早產率及新生兒低出生體重率均顯著增加(P<0.05)。王致輝等[22]進行的一項Meta分析顯示，IVF助孕中實施eSET方案可顯著降低多胎妊娠率、早產率、低出生體重兒率及新生兒死亡率。隨著我國開放三胎生育政策的調整，高齡患者在IVF-ET助孕中占比明顯增加，因此降低高齡患者多胎率、減少圍產期并發癥顯得更為重要和迫切。

本研究的局限之處在于作為單中心回顧性研究，兩組患者基線情況有一定差異。考慮到選擇偏倚對結果的影響，我們按照年齡及囊胚質量對主要結果進行分層分析，進一步驗證了研究結果的可靠性。此外本研究目標人群為具有兩枚及以上囊胚的高齡患者，非eSBT患者未納入其中，所以本結論暫不適用于所有高齡患者。

綜上所述，對于年齡≥36歲且至少有2枚囊胚的患者，行eSBT可在不降低活產率的同時顯著降低多胎妊娠率及新生兒不良結局風險，使患者獲益更多。本研究結論為單胚胎移植策略在臨床中的推廣提供了一定證據支持，未來尚需要更大樣本量的隨機對照試驗深入探索高齡人群的最佳移植策略。